内科学总论老年风湿免疫疾病课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论老年风湿免疫疾病课件01前言前言站在病房的走廊里，望着张阿姨扶着助行器缓缓走向治疗室的背影，我总在想：老年风湿免疫疾病，从来不是简单的“关节疼”或“皮疹”。这些被疾病缠绕的老人，他们的身体像一台运转了七十年的老机器——免疫功能紊乱如锈蚀的齿轮，多器官受累似松动的螺丝，药物副作用更像过载的电流。作为临床护理工作者，我们面对的不仅是疾病本身，更是一个个被疼痛、焦虑、孤独包裹的生命。老年风湿免疫疾病，包括类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）、骨关节炎（OA）等，在65岁以上人群中发病率高达15%-20%。与年轻患者不同，老年人因生理功能衰退、共病率高（常合并高血压、糖尿病、冠心病）、药物代谢能力下降，临床表现更隐匿、病情更复杂。我曾见过一位78岁的RA患者，主诉“胃口差、乏力”，辗转消化科、心内科两个月，最终因双手晨僵超过1小时才被转诊至风湿免疫科——这就是老年患者的典型特征：症状不典型，易被其他疾病掩盖。前言护理这类患者，需要“多线作战”：既要控制原发病活动，又要预防药物不良反应；既要关注关节功能，又要监测心、肺、肾等靶器官；更要兼顾心理支持，因为反复的疼痛和功能丧失，常让老人产生“累赘感”。今天，我就以最近主管的一位老年SLE患者为例，和大家分享这类疾病的护理实践。02病例介绍病例介绍患者王奶奶，72岁，退休教师，2023年9月因“反复发热伴双下肢水肿1月，加重3天”入院。家属代诉：老人1月前无诱因出现低热（37.5-38℃），自觉“身上发紧”，双下肢轻度水肿，未重视；3天前水肿蔓延至大腿，伴乏力、食欲下降（每日进食量不足平时1/3），夜间因关节酸痛难以入睡，遂就诊。既往史：高血压病史10年（规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制130/80mmHg左右）；2型糖尿病5年（二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L）；否认肝炎、结核史；无烟酒嗜好。查体：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/85mmHg；慢性病容，面部可见蝶形红斑（双颧部及鼻梁，边界不清），口腔黏膜散在溃疡；双手指间关节肿胀（Ⅱ级），压痛（+），晨僵时间约2小时；双下肢凹陷性水肿（++），足背动脉搏动减弱；心肺听诊无特殊，腹软，肝脾未触及。病例介绍辅助检查：血常规示WBC3.2×10⁹/L（↓），Hb95g/L（↓）；尿常规：蛋白（+++），红细胞25/HP；免疫学检查：抗核抗体（ANA）1:1000（+），抗双链DNA抗体（ds-DNA）（+），补体C30.4g/L（↓）；24小时尿蛋白定量2.8g（↑）；肾穿刺活检提示“Ⅲ型狼疮性肾炎”。入院诊断：系统性红斑狼疮（活动期）、狼疮性肾炎（Ⅲ型）、高血压病2级（中危）、2型糖尿病。03护理评估护理评估面对王奶奶，我首先做的不是急着执行医嘱，而是系统评估——这是制定护理计划的根基。健康史评估通过与患者及家属沟通，我发现几个关键信息：①老人独居，子女在外地工作，日常由钟点工照顾，近1月因身体不适拒绝钟点工上门，“不想麻烦别人”；②近半年自觉“记忆力下降”，常漏服降压药和降糖药；③1年前曾因“皮疹”在社区医院就诊，诊断“过敏性皮炎”，予激素软膏（具体不详）外用，症状反复。身体状况评估皮肤黏膜：蝶形红斑（日晒后加重）、口腔溃疡（进食时疼痛）；关节肌肉：指间关节肿胀压痛、晨僵，影响持筷、梳头；肾脏受累：大量蛋白尿、下肢水肿（评估皮肤有无压疮风险，胫前皮肤菲薄发亮，压之凹陷≥2秒）；全身状态：低热、贫血（乏力）、低蛋白血症（水肿加重因素）；药物相关：长期服用降压、降糖药，即将启动激素（泼尼松0.5mg/kg/d）+免疫抑制剂（吗替麦考酚酯）治疗，需关注药物相互作用及副作用。心理社会评估王奶奶拉着我的手说：“小周，我是不是得了绝症？孩子回来一趟不容易，我不想让他们担心。”她眼神里的焦虑和无助，比化验单上的指标更让我揪心。进一步评估发现：①疾病认知不足（认为“红斑是过敏”“关节痛是老寒腿”）；②社会支持薄弱（独居、子女远程照护）；③角色适应不良（从“照顾者”变为“被照顾者”，自我价值感下降）；④经济压力（自费药占比高，担心增加子女负担）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我列出了以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：疼痛（关节痛、口腔溃疡痛）与自身免疫反应引起的关节炎症、黏膜损伤有关：患者主诉“手指像被钳子夹着”“吃饭像吞刀片”，NRS疼痛评分（数字评分法）关节痛6分，口腔痛4分。体液过多（双下肢水肿）与狼疮性肾炎导致的蛋白尿、低蛋白血症有关：24小时尿蛋白2.8g，血清白蛋白28g/L（正常值35-50g/L），下肢水肿（++）。营养失调（低于机体需要量）与口腔疼痛致进食减少、蛋白尿导致蛋白丢失有关：近1月体重下降4kg（从58kg降至54kg），BMI19.6（偏低）。焦虑与疾病反复发作、担心预后及经济负担有关：SAS焦虑自评量表得分52分（轻度焦虑），表现为睡眠浅（每晚睡3-4小时）、反复询问“能治好吗？”。护理诊断潜在并发症（感染、骨质疏松、药物性高血糖）与激素/免疫抑制剂治疗、糖尿病基础病有关：WBC3.2×10⁹/L（免疫功能低下），长期激素可能加重骨质疏松及血糖波动。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要具体、可衡量、有时限。针对王奶奶，我们制定了2周内的短期目标（如疼痛评分≤3分、水肿减轻1级）和3个月的长期目标（如掌握自我监测方法、焦虑缓解）。以下是具体措施：疼痛管理药物干预：遵医嘱予羟氯喹（抗疟药，减轻皮肤及关节炎症）+小剂量非甾体抗炎药（塞来昔布，注意胃肠道保护），观察用药后30分钟疼痛是否缓解；物理疗法：晨僵明显时，指导患者晨起前用40℃温水浸泡双手10分钟（避免烫伤），浸泡后做“手指操”（握拳-展指-对指，5组/次，3次/日）；口腔溃疡处予康复新液含漱（餐后及睡前），涂重组人表皮生长因子凝胶；心理镇痛：疼痛发作时，陪伴患者听轻音乐（她年轻时喜欢《茉莉花》），或回忆过去的“高光时刻”（比如她带的学生考上重点中学），转移注意力。水肿护理体位管理：抬高双下肢（床尾抬高15-30），避免长时间坐位（每30分钟活动下肢）；出入量监测：每日8:00测量体重（晨起空腹、排空膀胱后），记录24小时尿量（目标尿量≥1500ml/d）；饮食指导：低盐（每日≤3g）、优质蛋白（鸡蛋、鱼肉，0.8-1.0g/kg/d），避免腌制食品；皮肤保护：水肿部位用软毛巾轻拍干燥，避免摩擦；使用减压床垫，每2小时翻身1次，观察胫前、内外踝有无皮肤发红（压疮Ⅰ期预警）。3214营养支持调整饮食结构：针对口腔溃疡，将固体食物改为软食（如蛋羹、肉末粥），避免辛辣、过热食物；加餐选择酸奶、藕粉（易消化且含优质蛋白）；补充白蛋白：遵医嘱输注人血白蛋白（20gqod），输注后予呋塞米20mgiv（减轻心脏负荷）；监测指标：每周复查血清白蛋白、前白蛋白（反映近期营养状况），目标2周内白蛋白升至32g/L以上。焦虑干预认知行为疗法（CBT）：用“图文手册”向王奶奶解释SLE的病因（免疫紊乱）、治疗（控制活动期、预防复发）及预后（规范治疗可长期稳定），纠正“绝症”误区；社会支持强化：联系其子女视频通话，子女表示“已调整工作，每周至少2次视频陪伴”，并委托邻居每日上门送餐；放松训练：教王奶奶“4-7-8呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒），睡前练习10分钟，配合耳穴压豆（神门、心、皮质下）改善睡眠。并发症预防感染监测：每日测体温4次，观察有无咳嗽、咳痰（肺部感染）、尿频尿急（尿路感染）；病房紫外线消毒2次/日，限制探视（避免感冒人员接触）；骨质疏松预防：予碳酸钙D3片0.6gqd+骨化三醇0.25μgqd，指导多晒太阳（上午10点前、下午4点后，每次20分钟）；血糖管理：监测空腹及餐后2小时血糖（目标空腹6-7mmol/L，餐后≤10mmol/L），激素可能升高血糖，必要时调整二甲双胍剂量或加用胰岛素。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理老年风湿免疫患者的并发症，就像隐藏的“地雷”——不注意观察，随时可能引爆。在王奶奶的治疗过程中，我们重点关注了以下3类：感染（最常见）激素+免疫抑制剂会抑制免疫力，而老年人本身呼吸道、泌尿道防御功能下降。王奶奶入院第5天，体温升至38.5℃，伴咳嗽、咳少量白痰。我们立即做了：①查血常规（WBC2.8×10⁹/L↓，中性粒细胞比例85%↑）；②痰培养+药敏；③暂停免疫抑制剂（吗替麦考酚酯），加用广谱抗生素（头孢哌酮舒巴坦）；④加强拍背排痰（从下往上，空心掌）。3天后体温降至正常，痰培养提示“肺炎链球菌”，调整抗生素后痊愈。骨质疏松与骨折长期激素（泼尼松≥5mg/d超过3个月）会加速骨流失。王奶奶入院时骨密度（腰椎）T值-2.1（骨量减少），我们除了补充钙剂和维生素D，还指导她：①避免剧烈活动（如提重物、快速转身）；②穿防滑鞋（避免跌倒）；③每周3次“抗阻训练”（坐起时双手撑床、站立时扶椅半蹲），增强肌肉力量。药物性高血糖激素会促进肝糖输出、抑制外周组织对葡萄糖的利用。王奶奶使用泼尼松（30mg/d）后第3天，空腹血糖升至8.2mmol/L，餐后2小时12.5mmol/L。我们调整了：①饮食（减少主食20%，用粗粮替代精制米）；②降糖药（二甲双胍加至0.85gtid）；③监测频率（每日测4次血糖）；④向患者解释“血糖波动是暂时的，激素减量后会改善”，避免她过度焦虑。07健康教育健康教育出院前1天，王奶奶拉着我的手说：“小周，我现在不怕了，就怕回家后又搞错。”健康教育的核心，就是让老人“带着‘安全指南’回家”。我们通过“一对一讲解+图文手册+视频演示”，重点强调了以下内容：疾病知识解释SLE的诱因（日晒、感染、劳累），指导避免紫外线（外出打伞、戴宽檐帽，防晒霜SPF≥30）；说明“激素需缓慢减量”（不能自行停药，否则可能“反跳”加重病情）；强调“定期复查”的重要性（每2周查血常规、肝肾功能，每月查尿常规、补体、ds-DNA）。用药指导制作“用药时间表”（贴在药盒上）：泼尼松（晨起8点顿服，减少对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制）、羟氯喹（餐后服，减少胃肠道反应）、碳酸钙（晚睡前服，吸收更好）；警示药物副作用：激素可能引起“满月脸、水牛背”（是暂时的，减量后会改善），羟氯喹需每6个月查眼底（警惕视网膜病变）。生活方式饮食：低盐（每日≤5g）、优质蛋白（鱼、蛋、奶）、高钙（深绿色蔬菜、豆制品），避免芹菜、香菜（含光敏感物质）；运动：选择低强度活动（散步、太极拳），每周3-5次，每次20-30分钟，以“微微出汗、不感疲劳”为度；心理：鼓励加入“老年病友群”（线上交流），培养兴趣（王奶奶喜欢养花，指导她“每天浇花10分钟，既活动又愉悦”）。紧急情况识别教会王奶奶和家属“自我监测三看”：①看皮肤：有无新发红斑、溃疡；②看尿液：有无泡沫增多（提示蛋白尿加重）、颜色变红（血尿）；③看全身：有无发热（>37.5℃）、关节肿痛加剧、水肿蔓延至腹部。出现任一情况，立即就诊。08总结总结送走王奶奶那天，她戴着宽檐帽，挎着我送的“健康手册”，笑着说：“等我养花的照片，下次带来给你看。”这让我更深刻地理解：老年风湿