合并肝肾功能不全患者的营养策略

合并肝肾功能不全患者的营养策略演讲人01合并肝肾功能不全患者的营养策略02引言：肝肾功能不全患者的营养支持挑战与临床意义引言：肝肾功能不全患者的营养支持挑战与临床意义在临床工作中，合并肝肾功能不全患者的营养支持始终是极具挑战性的课题。肝脏作为人体最重要的代谢器官，参与蛋白质合成、糖原储存、生物转化及解毒等核心生理过程；肾脏则负责维持水电解质平衡、酸碱稳定及代谢废物排泄。当两者同时受损时，机体代谢网络呈现“双重紊乱”状态：一方面，肝功能不全导致白蛋白合成减少、支链氨基酸（BCAA）代谢异常、氨清除障碍，易诱发肝性脑病、低蛋白血症；另一方面，肾功能不全引发水钠潴留、高钾血症、代谢性酸中毒，并加速中分子尿毒症毒素蓄积。此时，营养支持不仅要纠正已存在的营养不良，更需避免因不当喂养加重器官负担，形成“营养不良-器官衰竭-代谢恶化”的恶性循环。引言：肝肾功能不全患者的营养支持挑战与临床意义我曾接诊过一位57岁男性患者，乙肝肝硬化病史10年，因“呕血、黑便”急诊入院，合并急性肾损伤（AKI，Scr256μmol/L）。入院时患者极度消瘦（BMI16.8kg/m²），血白蛋白25g/L，血氨98μmol/L。初期我们仅以葡萄糖补充能量，未限制蛋白质，结果患者出现肝性脑病Ⅱ级；后调整方案，采用“支链氨基酸为主、限制非必需氨基酸、联合小剂量α-酮酸”的蛋白质供给策略，同时严格控制液体量（尿量+500ml/d），逐步改善营养状态。这一案例让我深刻体会到：合并肝肾功能不全患者的营养支持，如同在“悬崖边行走”——既要满足代谢需求，又要规避“代谢陷阱”，其核心在于“个体化”与“动态化”的平衡。本文将从代谢特点评估、营养目标设定、具体营养素供给策略、并发症防治、监测与调整、特殊人群考量六个维度，系统阐述合并肝肾功能不全患者的营养支持方案，旨在为临床实践提供兼具科学性与可操作性的指导。03全面评估：明确代谢紊乱的“靶点”与营养风险全面评估：明确代谢紊乱的“靶点”与营养风险营养支持的前提是精准评估。合并肝肾功能不全患者的代谢状态复杂多变，需通过“器官功能-营养状况-代谢特征”三位一体的评估体系，明确干预的优先级与禁忌。肝肾功能评估：量化器官储备与损伤程度肝功能评估肝脏的合成、代谢、解毒功能直接决定营养物质的利用效率。临床常用Child-Pugh分级（表1）和终末期肝病模型（MELD评分）评估肝储备功能：Child-PughC级或MELD＞15分的患者，白蛋白合成能力显著下降（＜30g/L），糖异生障碍，脂肪氧化利用增加，且易并发肝性脑病、腹水，需严格限制蛋白质及钠盐摄入。表1Child-Pugh分级标准|指标|1分|2分|3分||---------------------|-----------|-----------|-----------||肝性脑病（级）|无|Ⅰ-Ⅱ级|Ⅲ-Ⅳ级||腹水|无|轻度|中重度|肝肾功能评估：量化器官储备与损伤程度肝功能评估|总胆红素（μmol/L）|＜34|34-51|＞51||白蛋白（g/L）|＞35|28-35|＜28||凝血酶原时间延长（s）|＜4|4-6|＞6|此外，需关注肝脏的蛋白质合成功能（凝血酶原时间、国际标准化比值INR）、解毒功能（血氨、胆碱酯酶）及胆红素代谢（直接/间接胆红素），以指导蛋白质供给与乳果糖等药物的使用。肝肾功能评估：量化器官储备与损伤程度肾功能评估肾脏是水电解质平衡与废物排泄的核心，需结合估算肾小球滤过率（eGFR）、尿量、电解质水平综合判断。CKD分期（KDIGO指南）是基础：CKD3-4期（eGFR15-59ml/min）需限制蛋白质、磷、钾；CKD5期（eGFR＜15ml/min）或已进入透析阶段，则需调整蛋白质质量（增加必需氨基酸）、控制液体量，并补充水溶性维生素。尿量是AKI患者液体管理的关键指标：尿量＞1000ml/d，可基本维持液体平衡（出入量差≤500ml/d）；尿量＜400ml/d（少尿），需严格限制液体入量（入量=显性失水+不显性失水-内生水，不显性失水约500-700ml/d，内生水约300ml/d）。营养状况评估：识别“隐性营养不良”与“高分解代谢”肝肾功能不全患者常表现为“混合型营养不良”——既有蛋白质-能量消耗（PEW），又有特定营养素缺乏。需结合人体测量、生化指标及主观评估综合判断：营养状况评估：识别“隐性营养不良”与“高分解代谢”人体测量-体重：理想体重（IBW，kg）=[身高（cm）-100]×0.9（男性）或×0.85（女性）；实际体重占IBW80%-90%为轻度营养不良，70%-79%为中度，＜70%为重度。需注意肝硬化患者因腹水、水肿，实际体重可能高估，应“校正体重”（实际体重-腹水量/0.8-水肿量/0.6）或“中臂肌围（MAMC）”评估。-肱三头肌皮褶厚度（TSF）：反映脂肪储备，男性＜10mm、女性＜15mm提示脂肪储备不足。-MAMC：[上臂围（cm）-0.314×TSF（mm）]，男性＜20cm、女性＜18cm提示肌肉消耗。营养状况评估：识别“隐性营养不良”与“高分解代谢”生化指标-蛋白质：白蛋白（ALB）半衰期长（20天），仅反映慢性营养状态；前白蛋白（PA，半衰期2-3天）、转铁蛋白（半衰期8-10天）能更敏感反映近期营养变化。PA＜0.15g/L、转铁蛋白＜1.5g/L提示重度营养不良。-电解质：肝功能不全常伴低钠血症（稀释性或真性低钠）、低钾血症（醛固酮增多、呕吐）；肾功能不全易高钾血症（排钾减少）、高磷血症（磷排泄减少）、低钙血症（高磷导致钙磷沉积）。-肌酐身高指数（CHI）：[实际尿肌酐（mg/d）/理想尿肌酐（mg/d）]×100%，＜60%提示肌肉消耗，尤其适用于肝硬化患者。营养状况评估：识别“隐性营养不良”与“高分解代谢”主观评估工具-主观整体评估（SGA）：通过体重变化、消化道症状、功能状态、皮下脂肪、肌肉消耗等维度，分为A（营养良好）、B（可疑营养不良）、C（重度营养不良），对肝肾功能不全患者有较好的预测价值。-营养不良通用筛查工具（MUST）：适用于快速筛查，结合体重指数、体重下降、进食情况，将患者分为高、中、低营养风险。代谢状态评估：破解“异常代谢模式”的密码肝肾功能不全患者的代谢特征呈现“双重紊乱”，需识别关键异常环节：代谢状态评估：破解“异常代谢模式”的密码蛋白质代谢异常-肝功能不全：鸟氨酸循环障碍，氨合成尿素减少，血氨升高；BCAA（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）氧化增加，AAA（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）清除减少，AAA/BCAA比值升高（正常≥3.5），促进肝性脑病。-肾功能不全：蛋白质分解增加（炎症因子、胰岛素抵抗），合成减少；必需氨基酸（EAA）需求增加，非必需氨基酸（NEAA）合成障碍。代谢状态评估：破解“异常代谢模式”的密码糖代谢异常-肝功能不全：肝糖原储存减少，糖异生障碍，易发生低血糖；同时胰岛素抵抗（高胰岛素血症），导致餐后血糖升高。-肾功能不全：胰岛素灭活减少，易发生低血糖；晚期CKD患者常出现“胰岛素抵抗-高胰岛素血症-糖耐量异常”并存。代谢状态评估：破解“异常代谢模式”的密码脂肪代谢异常-肝功能不全：极低密度脂蛋白（VLDL）合成减少，游离脂肪酸（FFA）β氧化增加，易导致脂肪泻、必需脂肪酸（EFA）缺乏；酮体生成减少（肝酶活性下降），饥饿时易低血糖。-肾功能不全：脂蛋白酶活性下降，甘油三酯（TG）清除障碍，高TG血症常见；胆固醇逆向转运障碍，高密度脂蛋白（HDL）降低。代谢状态评估：破解“异常代谢模式”的密码水电解质与酸碱失衡-肝功能不全：低钠血症（抗利尿激素异常分泌综合征）、低钾血症、代谢性碱中毒（呕吐、利尿剂使用）。-肾功能不全：高钾血症、高磷血症、代谢性酸中毒（酸性物质排泄减少）、低钙血症（活性维生素D合成减少）。04营养目标设定：在“需求”与“耐受”间寻找平衡点营养目标设定：在“需求”与“耐受”间寻找平衡点基于评估结果，需为患者设定个体化的营养目标，核心原则是“既满足代谢需求，又不加重器官负担”。目标需涵盖能量、蛋白质、液体量、电解质及微量营养素，并随病情变化动态调整。能量目标：避免“过度喂养”与“供能不足”能量供给是营养支持的基础，不足会导致肌肉消耗、免疫力下降；过度喂养则会加重肝脏脂肪变性（肝功能不全）、高血糖（胰岛素抵抗）、CO₂生成增加（呼吸功能不全患者）。能量目标：避免“过度喂养”与“供能不足”计算方法-基础公式：对于稳定期患者，可采用Harris-Benedict公式（H-B）计算基础能量消耗（BEE），再根据活动系数与应激系数调整：-男性BEE（kcal/d）=66.473+13.751×体重（kg）+5.003×身高（cm）-6.755×年龄（岁）-女性BEE（kcal/d）=655.0955+9.463×体重（kg）+1.849×身高（cm）-4.675×年龄（岁）12345-简化公式：对于病情复杂或无法精确计算的患者，可按25-30kcal/kg/d（实际体重）供给；肝硬化合并腹水患者需“校正体重”，按25-28kcal/kg/d（校正体重）供给，避免能量过高导致脂肪肝。-总能量（kcal/d）=BEE×活动系数（卧床1.1，下床活动1.2-1.3）×应激系数（无应激1.0，轻度应激1.1-1.3，重度感染1.3-1.5）能量目标：避免“过度喂养”与“供能不足”特殊人群调整-AKI患者：若合并高分解代谢（感染、大手术后），应激系数可至1.3-1.5，但需密切监测血糖与血气分析（避免CO₂生成过多）。在右侧编辑区输入内容-肝性脑病患者：能量需求略低（20-25kcal/kg/d），以葡萄糖为主，减少脂肪供能（防止酮症加重脑水肿）。在右侧编辑区输入内容（二）蛋白质目标：优化“质”与“量”，避免“氨中毒”与“尿毒症”蛋白质供给是争议最大的环节，需兼顾肝脏的氨清除能力与肾脏的排泄负荷。能量目标：避免“过度喂养”与“供能不足”肝功能不全患者的蛋白质供给-无肝性脑病：蛋白质需求1.2-1.5g/kg/d（实际体重），以“高BCAA、低AAA”为原则，如支链氨基酸制剂（如肝安）、大豆蛋白（BCAA含量较高）。-有肝性脑病：需限制蛋白质（0.6-0.8g/kg/d），但需避免长期限制导致负氮平衡；可补充BCAA制剂（如FO-80注射液，含亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸），其不增加血氨，且能促进蛋白质合成；肝性脑病恢复期，每2-3天增加0.1-0.2g/kg/d，目标1.2g/kg/d。能量目标：避免“过度喂养”与“供能不足”肾功能不全患者的蛋白质供给-非透析患者：根据CKD分期调整：CKD3期（eGFR30-59ml/min）0.6-0.8g/kg/d；CKD4期（eGFR15-29ml/min）0.6g/kg/d；需同时补充α-酮酸（0.12g/kg/d），利用氮合成必需氨基酸，减少尿素生成。-透析患者：血液透析（HD）患者需增加蛋白质1.2-1.5g/kg/d（其中50%为高生物价值蛋白，如鸡蛋、瘦肉）；腹膜透析（PD）患者因蛋白质丢失（约10g/d），需1.2-1.3g/kg/d。能量目标：避免“过度喂养”与“供能不足”合并肝肾功能不全的“叠加效应”此类患者需“折中处理”：若以肝功能不全为主（如肝硬化合并AKI），优先遵循肝性脑病患者的蛋白质限制（0.6-0.8g/kg/d），以BCAA为主；若以肾功能不全为主（如肝肾综合征），则参考CKD非透析患者的蛋白质限制（0.6g/kg/d），联合α-酮酸。液体量目标：维持“零平衡”或“轻度负平衡”液体管理是肾功能不全患者的核心任务，肝功能不全患者常合并腹水、水肿，需协同控制。液体量目标：维持“零平衡”或“轻度负平衡”计算公式-无水肿、少尿：液体入量=尿量+500ml/d（不显性失水）；-有水肿、腹水：液体入量=尿量+300-500ml/d（需每日体重下降0.3-0.5kg，以排出多余水分）；-透析患者：血液透析患者液体入量=尿量+1000ml/d（或前一日尿量+500ml）；腹膜透析患者液体入量可适当放宽，但仍需控制血压与水肿。液体量目标：维持“零平衡”或“轻度负平衡”注意事项-肝硬化患者伴稀释性低钠血症（血钠＜130mmol/L），需严格限制钠（＜2g/d）与液体（＜1000ml/d）；-AKI患者伴高容量负荷（肺水肿、高血压），需“负平衡”（出量＞入量500-1000ml/d），可联合利尿剂（呋塞米、托拉塞米），但需监测电解质（低钾、低钠）。（四）电解质与微量营养素目标：精准补充，避免“缺乏”与“过量”肝肾功能不全患者电解质与微量营养素代谢紊乱复杂，需“缺什么补什么，多什么限什么”。液体量目标：维持“零平衡”或“轻度负平衡”电解质-钠：肝功能不全伴腹水者限制钠（＜2g/d）；肾功能不全伴高血压、水肿者限制钠（＜2g/d）；低钠血症（血钠＜135mmol/L）以补充高渗盐水（3%氯化钠）为主，同时限水。-钾：肝功能不全患者因呕吐、利尿剂，易低钾（＜3.5mmol/L），需口服或静脉补钾（氯化钾、门冬氨酸钾镁）；肾功能不全患者易高钾（＞5.5mmol/L），需限制含钾食物（香蕉、橙子）、药物（ACEI/ARB），必要时降钾树脂（聚苯乙烯磺酸钙）或血液透析。-磷：肾功能不全（CKD3期以上）需限制磷（＜800mg/d），避免高磷血症（继发甲状旁腺功能亢进、肾性骨病）；可口服磷结合剂（碳酸钙、司维拉姆），餐时嚼服；肝功能不全患者磷需求正常（800-1000mg/d），无需限制。液体量目标：维持“零平衡”或“轻度负平衡”电解质-钙：肾功能不全患者因活性维生素D合成减少，易低钙（＜2.1mmol/L），需补充钙剂（碳酸钙）与骨化三醇；肝功能不全患者钙代谢多正常，除非合并胆汁淤积（维生素D吸收障碍），需补充维生素D₃。液体量目标：维持“零平衡”或“轻度负平衡”微量营养素-脂溶性维生素（A、D、E、K）：肝功能不全患者因胆汁淤积，维生素D、K吸收障碍，需补充维生素D₃（800-1000U/d）、维生素K₁（10mg肌注，每周1次）；但需避免维生素A过量（加重肝损伤），肾功能不全患者维生素E需求正常，无需额外补充。01-水溶性维生素（B族、C）：肝肾功能不全患者需求增加，可补充复合维生素B（维生素B₁、B₂、B₆、B₁₂）、维生素C（100-200mg/d），但需避免大剂量维生素C（＞500mg/d），以防草酸沉积（加重肾损伤）。02-微量元素：锌（肝功能不全患者因食欲下降、吸收障碍易缺乏，补充硫酸锌，220mg/d）、硒（抗氧化，补充硒酸钠，100μg/d）；肾功能不全患者需避免铜、铁过量（铜蓝蛋白合成减少，铁蓄积加重氧化应激）。0305营养支持途径选择：口服、肠内还是肠外？营养支持途径选择：口服、肠内还是肠外？营养支持途径的选择需基于患者胃肠功能、营养需求及预期持续时间，遵循“口服优先、肠内次之、肠外补充”的原则，同时兼顾肝肾功能特点。口服营养支持（ONS）：最安全、最经济的“第一选择”适用于胃肠功能基本正常、经口摄入不足（＜60%目标需求）的患者。口服营养支持（ONS）：最安全、最经济的“第一选择”适应证-肝功能不全Child-PughA-B级、无消化道出血；-肾功能不全CKD1-3期、无严重恶心呕吐；-经口摄入不足（如食欲下降、早饱感），但短期内（＜2周）可恢复。口服营养支持（ONS）：最安全、最经济的“第一选择”实施策略-食物选择：以“高能量、高BCAA、低AAA、低盐、低渣”为原则：1-蛋白质：优先选择乳清蛋白（BCAA含量高）、鸡蛋、鱼肉（易消化）；2-碳水化合物：以复合碳水为主（米粥、面条、燕麦），避免精制糖（防高血糖）；3-脂肪：中链甘油三酯（MCT，如椰子油），无需胆汁乳化，直接经门静脉吸收，减少肝脏负担；4-少食多餐：每日6-8餐，每餐200-300ml，避免一次过量加重消化道症状。5-口服营养补充（ONS）制剂：选择肝病型或肾病型专用制剂：6-肝病型：如“安素肝康”（含BCAA、MCT、低AAA）、“力太”（支链氨基酸颗粒）；7口服营养支持（ONS）：最安全、最经济的“第一选择”实施策略-肾病型：如“肾安”（含EAA、α-酮酸）、“科罗迪”（低蛋白、高能量）；-通用型：如“全安素”“能全素”，需根据肝肾功能调整（如加MCT、限制磷）。口服营养支持（ONS）：最安全、最经济的“第一选择”注意事项-肝性脑病患者避免产氨食物（肉汤、蛋类），以碳水为主（葡萄糖粉、麦芽糊精）；010203-肾功能不全患者避免高钾食物（土豆、菠菜）、高磷食物（坚果、乳制品）；-若患者因腹胀、恶心无法耐受，可加用促胃肠动力药（莫沙必利）或消化酶（复方消化酶胶囊）。肠内营养（EN）：保护肠黏膜功能的“核心防线”适用于经口摄入严重不足（＜50%目标需求）、胃肠功能存在但无法经口进食的患者（如肝性脑病清醒期、AKI无消化道出血）。肠内营养（EN）：保护肠黏膜功能的“核心防线”适应证213-肝功能不全Child-PughB-C级、无消化道出血、肝性脑病（Ⅰ-Ⅱ级）；-肾功能不全CKD3-5期、无严重腹胀、腹泻；-预计EN＞7天，且无法通过ONS满足需求。肠内营养（EN）：保护肠黏膜功能的“核心防线”输注方式-途径选择：首选鼻胃管（短期＜4周），长期＞4周考虑鼻肠管或胃造瘘（PEG），避免鼻胃管误吸（肝硬化患者胃排空延迟、腹压增高）。-输注速度：起始速度20-30ml/h，若耐受良好，每4-6小时增加10-20ml/h，目标速度80-100ml/h；持续泵注优于间歇推注，减少腹胀、腹泻。肠内营养（EN）：保护肠黏膜功能的“核心防线”配方选择：个体化定制“肝肾友好型”EN制剂肠内营养配方是EN成败的关键，需根据肝肾功能调整宏量营养素比例：表2合并肝肾功能不全患者的EN配方调整原则|营养素|肝功能不全调整|肾功能不全调整||--------------|-----------------------------------------|-----------------------------------------||蛋白质|高BCAA（35%-45%）、低AAA（＜20%）、含精氨酸（促进肝细胞修复）|低蛋白（0.6-0.8g/kg/d）、高EAA（50%-60%）、联合α-酮酸（0.12g/kg/d）|肠内营养（EN）：保护肠黏膜功能的“核心防线”配方选择：个体化定制“肝肾友好型”EN制剂|碳水化合物|MCT供能（30%-40%总脂肪）、限制果糖（防乳酸酸中毒）|供能比50%-55%、避免精制糖（防高血糖）||脂肪|MCT（30%-40%总脂肪）、LCT（长链脂肪酸）＜20%、鱼油（ω-3，抗炎）|供能比30%-35%、限制饱和脂肪酸（防动脉硬化）||电解质|限制钠（＜80mmol/d）、补充钾（40-60mmol/d）|限制钾（＜40mmol/d）、限制磷（＜800mg/d）||膳食纤维|可溶性纤维（10-15g/d，如燕麦β-葡聚糖）调节肠道菌群、减少氨吸收|不可溶性纤维（＜10g/d）防便秘、减少毒素吸收|常用制剂选择：肠内营养（EN）：保护肠黏膜功能的“核心防线”配方选择：个体化定制“肝肾友好型”EN制剂-肝病型：如“雅培肝安”（含BCAA14.5%、MCT30%）、“诺华文畅”（低AAA、高BCAA）；01-肾病型：如“纽迪希亚肾必安”（低蛋白0.4g/100ml、高EAA）、“华瑞肾全安”；02-自定义配方：若无专用制剂，可用“匀浆膳+MCT+α-酮酸”调配，如：米汤（碳水）、鸡蛋清（EAA）、MCT油、低盐配方粉。03肠内营养（EN）：保护肠黏膜功能的“核心防线”并发症防治-腹胀、腹泻：常见原因包括渗透压过高（起始时用等渗溶液）、输注速度过快、菌群失调（可补充益生菌，如双歧杆菌、乳酸杆菌）；-误吸：肝肾功能不全患者意识障碍、咳嗽反射减弱，输注时床头抬高30-45，输注前检查胃残留量（＞150ml暂停）；-电解素紊乱：定期监测血钾、血钠、血磷，及时调整电解质浓度（如EN液中加氯化钾、碳酸钙）。肠外营养（PN）：最后的选择，但需“精准打击”适用于肠功能障碍（消化道出血、肠梗阻、严重腹胀）、EN不耐受或无法满足目标需求（＜70%）的患者。PN直接进入血液循环，可快速纠正营养不良，但需警惕“再喂养综合征”及肝肾功能损伤。肠外营养（PN）：最后的选择，但需“精准打击”适应证-肝功能不全合并上消化道大出血、肝性脑病Ⅲ-Ⅳ期；-肾功能不全合并无尿、严重高钾血症（需紧急透析）；-短肠综合征、肠瘘等需完全禁食的患者。030102肠外营养（PN）：最后的选择，但需“精准打击”配方调整：肝肾“减负型”PN方案PN配方需严格限制肝肾负担，遵循“低糖、低蛋白、限脂、精准电解质”原则：-碳水化合物：供能比≤50%，葡萄糖输注速度≤4mg/kg/min（防高血糖、脂肪肝），可联合胰岛素（葡萄糖:胰岛素=4-6g:1U）；若患者存在胰岛素抵抗，可用果糖（＜100g/d）或木糖醇（＜50g/d），但需监测乳酸（肝功能不全患者慎用果糖）。-氨基酸：选择“肝病氨基酸”（含BCAA35%-45%，如“15-氨基酸”）或“肾病氨基酸”（含EAA8种，NEAA仅精氨酸、组氨酸、甘氨酸，如“9氨基酸”），剂量0.6-0.8g/kg/d（非透析患者），透析患者可至1.0-1.2g/kg/d。肠外营养（PN）：最后的选择，但需“精准打击”配方调整：肝肾“减负型”PN方案-脂肪乳：首选中/长链脂肪乳（MCT/LCT，如“力文”），供能比20%-30%，输注速度≤0.1g/kg/h（防脂肪超载综合征）；肝功能不全患者避免含ω-6脂肪酸的脂肪乳（如大豆油），可选用鱼油脂肪乳（ω-3，抗炎、改善肝功能）；肾功能不全患者限制磷含量（选择无磷脂肪乳）。-电解质：每日补充钾（40-60mmol）、钠（60-80mmol）、钙（5-10mmol）、镁（5-10mmol），根据血气分析调整酸碱平衡（代谢性酸中毒补充碳酸氢钠）。-微量营养素：水溶性维生素（水乐维他）、脂溶性维生素（维他利匹特）、微量元素（安达美）按常规剂量补充，但需避免维生素A、D过量。肠外营养（PN）：最后的选择，但需“精准打击”输注途径与监测-途径：首选中心静脉导管（CVC），如颈内静脉、锁骨下静脉，避免外周静脉（高渗透压损伤血管）；严格无菌操作，预防导管相关血流感染（CRBSI）。-监测：每日监测血糖（4-6次/日）、电解质（钾、钠、氯、钙、磷）、肝肾功能（ALT、AST、BUN、Cr）；每周监测血脂、转铁蛋白、前白蛋白；警惕PN相关并发症：肝功能损害（“PN肝”，表现为胆汁淤积、转氨酶升高，需减少葡萄糖、补充MCT）、电解素紊乱（低磷血症、低镁血症）、感染（发热、寒战，需拔管并做血培养）。06并发症防治：规避营养支持中的“隐形陷阱”并发症防治：规避营养支持中的“隐形陷阱”合并肝肾功能不全患者的营养支持过程中，并发症风险高，需提前预警、及时干预，避免“好心办坏事”。肝性脑病：蛋白质供给的“双刃剑”肝性脑病是肝功能不全患者最严重的并发症之一，不当的蛋白质供给是其诱因。肝性脑病：蛋白质供给的“双刃剑”预防措施04030102-限制蛋白质（0.6-0.8g/kg/d），以BCAA为主，避免AAA（如酪氨酸、苯丙氨酸）；-补充益生菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌，10CFU/d）与益生元（低聚果糖、低聚木糖，10-15g/d），调节肠道菌群，减少氨生成；-乳果糖（15-30ml，3次/日）或拉克替醇（10g，3次/日），酸化肠道（pH＜5.5），减少氨吸收；-避免便秘（使用开塞露、乳果钠），保持大便2-3次/日，减少肠道氨吸收。肝性脑病：蛋白质供给的“双刃剑”处理措施-Ⅰ-Ⅱ级：暂停蛋白质1-2天，以葡萄糖、脂肪乳供能，BCAA制剂（如FO-80250ml静滴，1-2次/日）；-Ⅲ-Ⅳ级：禁食蛋白质，鼻饲乳果糖+生理盐水灌肠清除肠内积血、积粪，监测血氨（目标＜50μmol/L），必要时用门冬氨酸鸟氨酸（5-10g静滴）促进氨合成尿素。电解素紊乱：精准补充是关键1.高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）-原因：肾功能不全（排钾减少）、输入含钾液体（EN/PN制剂、库血）、酸中毒（钾离子从细胞内转移至细胞外）。-处理：立即停止含钾食物、药物；静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml（拮抗钾对心肌的毒性）；静脉推注呋塞米40mg（促进钾排泄）；血钾＞6.5mmol/L或伴心电图改变（T波高尖），紧急血液透析。电解素紊乱：精准补充是关键低钠血症（血钠＜135mmol/L）-原因：肝功能不全（抗利尿激素异常分泌综合征，SIADH）、肾功能不全（水潴留）、过度限盐。-处理：轻度（血钠130-135mmol/L）：口服补钠（食盐片2-3g/d）；中度（血钠120-130mmol/L）：静脉输注3%氯化钠（100-150ml，缓慢）；重度（血钠＜120mmol/L）：限制液体（＜1000ml/d），纠正SIADH（使用托伐普坦，7.5-15mg/d）。3.低磷血症（血磷＜0.8mmol/L）-原因：PN未补充磷、过度呼吸（消耗磷酸盐）、葡萄糖胰岛素输注（磷进入细胞内）。电解素紊乱：精准补充是关键低钠血症（血钠＜135mmol/L）-处理：口服磷酸钠盐（1-2g/d）；严重低磷（＜0.5mmol/L）或伴呼吸困难、溶血，静脉输注磷酸钾（10mmol磷酸盐+500ml葡萄糖，静滴＞4小时）。（三）再喂养综合征（RFS）：从“饥饿”到“喂养”的“致命一跃”长期营养不良患者（如肝硬化晚期、CKD5期）突然恢复营养，易出现RFS，表现为低磷、低钾、低镁、血糖紊乱，甚至多器官衰竭。电解素紊乱：精准补充是关键高危人群-肝功能不全Child-PughC级、白蛋白＜25g/L；-7天未进食或体重下降＞10%。-肾功能不全CKD5期、长期透析；电解素紊乱：精准补充是关键预防措施04030102-营养支持前评估电解质（磷、钾、镁），低者先补充（磷0.32mmol/kg、钾1-2mmol/kg、镁0.2mmol/kg）；-能量“阶梯式增加”：起始50%目标需求，3天内逐渐增至100%；-监测电解质：前3天每6小时测1次磷、钾、镁，稳定后每日1次；-补充维生素B₁（100mg肌注，3次/周），预防Wernicke脑病。电解素紊乱：精准补充是关键处理措施-停止营养支持，纠正电解素紊乱（静脉补磷、钾、镁）；-对症处理：心律失常（补镁）、呼吸衰竭（机械通气）、抽搐（补钙、镁）。感染：营养支持中的“沉默杀手”营养不良与免疫功能低下互为因果，感染是肝肾功能不全患者的主要死亡原因之一。感染：营养支持中的“沉默杀手”预防措施-严格无菌操作：EN液现配现用，24小时内用完；PN导管每日消毒，避免导管留置＞7天；-控制血糖：维持血糖8-10mmol/L（高血糖抑制免疫功能），避免低血糖（＜3.9mmol/L）。-免疫营养素：添加精氨酸（20-30g/d）、ω-3脂肪酸（鱼油，5-10g/d），增强免疫功能（但肝性脑病患者慎用精氨酸）；感染：营养支持中的“沉默杀手”处理措施-疑似感染：留取血、痰、尿培养，经验性使用抗生素（避免肾毒性药物，如氨基糖苷类；避免肝毒性药物，如大环内酯类）；-营养调整：增加蛋白质至1.2-1.5g/kg/d，补充精氨酸、谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d），促进免疫细胞合成。07特殊人群考量：从“疾病类型”到“个体差异”的精细化调整特殊人群考量：从“疾病类型”到“个体差异”的精细化调整不同病因、年龄、合并症的肝肾功能不全患者，营养支持策略需“因人而异”，避免“一刀切”。老年患者：多重疾病下的“营养脆弱人群”老年患者常合并多种慢性病（糖尿病、高血压），肝肾功能储备下降，营养支持需更谨慎：01-蛋白质供给：避免过度限制（0.8g/kg/d），防止肌肉减少症（sarcopenia）；02-液体管理：老年人口渴感下降，易脱水或水钠潴留，需严格记录出入量；03-微量营养素：补充维生素D（800-1000U/d）与钙（500-600mg/d），预防骨质疏松；04-ONS/EN：选择口感好、易消化的制剂（如“全安素”粉剂），少食多餐，避免呛咳。05肝硬化合并CKD：从“肝肾互损”到“肝肾协同”肝硬化合并CKD（肝肾综合征，HRS）是预后最差的组合，营养支持需“双向调节”：-蛋白质：0.6-0.8g/kg/d，以BCAA+EAA为主（如“肝安+肾安”联合使用）；-液体量：尿量＜500ml/d，入量=尿量+300ml/d；腹水明显时，联合利尿剂（呋塞米+螺内酯，100mg:40mg）；-钠盐：严格限制（＜2g/d），避免加重腹水与高血压；-透析时机：当Scr＞442μmol/L、血钾＞6.5mmol/L、或严重代谢性酸中毒（HCO₃⁻＜10mmol/L），及时启动血液透析。急性肝肾功能衰竭：多器官支持下的“营养冲击”急性肝肾功能衰竭（如急性肝衰竭合并AKI、脓毒症诱导）需多器官支持（CRRT、人工肝），营养支持需“快速、精准”：-能量：25-30kcal/kg/d，以葡萄糖为主（避免脂肪乳加重肝损伤）；-蛋白质：0.8g/kg/d，BCAA制剂（如“15-氨基酸”），避免AAA；-CRRT患者：营养物质丢失：蛋白质10-15g/d、水溶性维生素1-2倍、电解质（钾、磷）增加，需额外补充（蛋白质增加至1.0-1.2g/kg/d，磷补充800-1000mg/d）；-人工肝治疗：血浆置换后，补充凝血因子、白蛋白（20-40g），同时监测血容量（避免液体超负荷）。08监测与动态调整：营养支持的“导航仪”与“校准器”监测与动态调整：营养支持的“导航仪”与“校准器”营养支持不是“一成不变”的方案，需通过持续监测评估疗效与不良反应，及时调整策略。监测指标：从“短期反应”到“长期结局”短期监测（每日/隔日）-生命体征：体温（警惕感染）、心率（警惕电解素紊乱）、血压（警惕液体