哮喘急性发作NIPPV失败患者的营养支持策略

哮喘急性发作NIPPV失败患者的营养支持策略演讲人01哮喘急性发作NIPPV失败患者的营养支持策略哮喘急性发作NIPPV失败患者的营养支持策略作为呼吸科临床工作者，我深刻体会到哮喘急性发作的凶险性——当常规无创正压通气（NIPPV）也无法挽救患者的呼吸窘迫时，营养支持往往成为决定预后的“隐形战场”。这类患者处于高代谢、高消耗状态，同时伴有胃肠功能紊乱、药物影响等多重挑战，营养支持绝非简单的“补充营养”，而是基于病理生理机制的精准调控。本文将结合临床实践与最新研究，系统阐述这类患者的营养支持策略，旨在为同行提供可落地的临床思路。1哮喘急性发作NIPPV失败患者的病理生理特点与营养代谢改变021哮喘急性发作的核心病理生理机制1哮喘急性发作的核心病理生理机制哮喘急性发作的本质是气道慢性炎症的急性加重，表现为气道平滑肌痉挛、黏膜充血水肿、黏液分泌亢进，导致严重的动态性气道阻塞和呼气气流受限。当NIPPV失败时，往往意味着患者存在以下高危因素：重度支气管痉挛（FEV1<30%预计值）、呼吸肌疲劳（最大吸气压<-30cmH₂O）、痰液黏稠堵塞气道、合并二氧化碳潴留（pH<7.25，PaCO₂>80mmHg）或意识障碍。此时，机体已进入“代偿耗竭期”，各器官功能面临严峻挑战。032高代谢状态与能量消耗异常2高代谢状态与能量消耗异常哮喘急性发作时，交感神经过度兴奋、炎症因子（如TNF-α、IL-6、IL-8）释放及缺氧应激，共同推动机体进入高代谢状态。研究显示，此类患者的静息能量消耗（REE）较正常人群升高20%-40%，甚至可达1.5倍基础代谢率（BMR）。这种“高代谢低利用”的特点表现为：-蛋白质分解加速：糖皮质激素治疗（甲泼尼龙≥80mg/d）进一步促进肌蛋白分解，2周内可丢失3-5kg瘦组织群（LBM），其中呼吸肌占比高达30%-40%，直接影响呼吸功能恢复；-脂肪动员增加：游离脂肪酸（FFA）氧化供能比例上升，但β-氧化障碍导致酮体生成不足，机体仍需依赖糖异生供能，加重葡萄糖负荷；-糖代谢紊乱：应激性高血糖发生率达60%-80%，胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）较基态升高3-5倍，外周组织对葡萄糖摄取利用下降。043胃肠功能障碍与营养素吸收障碍3胃肠功能障碍与营养素吸收障碍NIPPV失败患者常合并胃肠功能障碍，其机制包括：-缺氧与炎症损伤：肠道黏膜缺氧导致绒毛萎缩、通透性增加，细菌易位风险升高；-药物影响：茶碱类药物抑制胃肠蠕动，糖皮质激素减少胃肠黏膜血流，质子泵抑制剂（PPI）长期使用致胃内pH升高影响蛋白消化；-腹内压增高：呼气末正压（PEEP）>10cmH₂O时，膈肌下移导致腹内压（IAP）升高（>12mmHg），压迫胃肠道，引发腹胀、胃潴留。这些因素共同导致营养素消化吸收率下降，EN耐受性降低，再喂养综合征（RFS）风险显著增加。054氧化应激与抗氧化营养素失衡4氧化应激与抗氧化营养素失衡哮喘发作时，中性粒细胞呼吸爆发产生大量活性氧（ROS），同时抗氧化酶（如超氧化物歧化酶SOD、谷胱甘肽过氧化物酶GSH-Px）活性被抑制。研究发现，急性发作期患者血清维生素C、维生素E、β-胡萝卜素水平较缓解期降低30%-50%，抗氧化能力下降进一步加剧气道炎症和组织损伤，形成“炎症-氧化应激-营养不良”的恶性循环。061总体营养状态评估1.1主观评估工具-患者自评-主观整体评估（PG-SGA）：适用于肿瘤患者，但对危重哮喘患者有改良价值，重点评估体重变化（近1个月体重下降>5%提示重度营养不良）、进食情况、症状干扰（如呼吸困难、恶心对进食的影响）、功能状态及疾病程度。-主观整体评估（SGA）：通过体重变化、消化道症状、功能状态、皮下脂肪和肌肉消耗等维度，将患者分为A（营养良好）、B（可疑营养不良）、C（重度营养不良），其中B和C级患者需启动营养支持。1.2客观评估指标-人体测量学：BMI<18.5kg/m²提示营养不良，但需注意患者常合并水肿、胸腔积液导致体重高估，建议结合上臂中部周长（MAC，<22cm提示肌肉消耗）和三头肌皮褶厚度（TSF，<男性10mm、女性15mm提示脂肪储备不足）。-实验室指标：白蛋白（ALB<30g/L）、前白蛋白（PA<150mg/L）、转铁蛋白（TF<1.5g/L）反映蛋白质储备，但需注意其半衰期较长（PA2-3天，TF8天），急性期可能低估营养不良程度；C反应蛋白（CRP>10mg/L）时，需校正前白蛋白：实际PA=测定值×（1+0.02×CRP）。072呼吸肌功能与营养需求关联评估2呼吸肌功能与营养需求关联评估-呼吸肌力量测定：通过最大吸气压（MIP）和最大呼气压（MEP）评估呼吸肌功能，MIP<-30cmH₂O提示呼吸肌疲劳，此时需增加蛋白质摄入（1.5-2.0g/kgd）以支持肌肉合成。-代谢车监测：间接测热法（IC）是测定REE的“金标准”，可避免公式计算（如Harris-Benedict公式）的偏差（偏差可达±15%）。研究显示，NIPPV失败患者REE与二氧化碳生成量（VCO₂）呈正相关，公式：REE（kcal/d）=3.9×VCO₂（L/h）+1.1×VO₂（L/h）-2.17×尿素氮（g/h）。083胃肠功能评估3胃肠功能评估-胃残留量（GRV）监测：EN期间每4小时监测GRV，当GRV>200ml（或体位依赖，如半卧位时>150ml）提示胃潴留，需减慢输注速度或改用促胃肠动力药物（如甲氧氯普胺10mgivq6h）。-腹内压（IAP）测定：通过膀胱内压间接测定，IAP>12mmHg为腹内压增高，>15mmHg为腹腔间隔室综合征（ACS），需暂停EN或改行空肠营养。094特殊人群评估要点4特殊人群评估要点-老年患者：常合并吞咽功能障碍（误吸风险达30%），需洼田饮水试验评估吞咽功能；-肥胖患者（BMI≥30kg/m²）：存在“肥胖悖论”，即BMI过高可能增加机械通气风险，但营养支持时需基于“理想体重”（IBW）计算能量需求：IBW（男）=50+2.3×（身高-152），IBW（女）=45+2.3×（身高-152）；-合并肝肾功能不全者：肝功能不全时支链氨基酸（BCAA）比例需增加（占氨基酸总量35%-45%），肾功能不全时蛋白质摄入限制0.6-0.8g/kgd，补充必需氨基酸。101时机选择：“早期”与“延迟”的平衡1时机选择：“早期”与“延迟”的平衡传统观念认为危重患者应“早期EN”（入ICU24-48小时内），但NIPPV失败患者常存在严重胃肠功能障碍，过早EN可能加重腹胀、误吸风险。最新《ESPEN危重患者营养支持指南》建议：01-无胃肠功能障碍者：在血流动力学稳定（MAP≥65mmHg，血管活性剂量≤0.1μg/kgmin）后24小时内启动EN；02-有胃肠功能障碍者（如GRV>200ml、IAP>12mmHg）：先予肠外营养（PN）过渡，待胃肠功能改善后（48-72小时）转为EN。03112能量供给：“允许性低摄入”与“目标喂养”的权衡2能量供给：“允许性低摄入”与“目标喂养”的权衡NIPPV失败患者存在呼吸肌负荷与能量供给的矛盾：过度喂养增加CO₂产生量（每增加100kcalEN，VCO₂增加100ml/min），加重呼吸负荷；喂养不足则导致蛋白质分解加速。推荐策略：-急性期（1-3天）：采用“允许性低摄入”，给予REE的60%-70%或25-30kcal/kgd（实际体重），避免过度喂养；-稳定期（>3天）：逐步增加至REE的80%-100%或30-35kcal/kgd，避免体重快速增加。123蛋白质供给：“足量”与“优化”并重3蛋白质供给：“足量”与“优化”并重1蛋白质不足是呼吸肌萎缩的关键原因，但过量蛋白质增加肾脏负担。推荐：2-剂量：1.2-2.0g/kgd，合并呼吸肌疲劳者（MIP<-30cmH₂O）可增至2.0-2.5g/kgd；3-来源：优先选用整蛋白型EN制剂（如瑞能、百普力），合并肝肾功能不全者选用短肽型（如百普素）；4-添加支链氨基酸（BCAA）：BCAA（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）可激活mTOR通路促进肌肉合成，建议占蛋白质总量的20%-30%。134脂肪与碳水化合物比例：“低碳水、高脂肪”的优化4脂肪与碳水化合物比例：“低碳水、高脂肪”的优化传统高碳水配方（碳水化合物供能比>60%）会增加呼吸商（RQ），加重CO₂潴留风险。推荐：-碳水化合物供能比≤50%，脂肪供能比≥30%，其中中链甘油三酯（MCT）占比20%-30%（MCT无需胆盐乳化，直接经门静脉吸收，减轻胃肠负担）；-添加ω-3多不饱和脂肪酸（PUFA）：EPA（二十碳五烯酸）和DHA（二十二碳六烯酸）可抑制炎症因子释放，改善肺功能，推荐剂量0.1-0.2g/kgd（如鱼油脂肪乳）。145微量营养素补充：“针对性”与“预防性”结合5微量营养素补充：“针对性”与“预防性”结合-维生素D：哮喘患者维生素D缺乏（<20ng/ml）发生率达60%-80%，维生素D受体在气道平滑肌和免疫细胞中广泛表达，补充剂量2000-4000IU/d，可降低急性发作风险；-抗氧化营养素：维生素C（500-1000mg/d）、维生素E（100-200IU/d）、硒（50-100μg/d）联合应用，可降低氧化应激损伤；-锌：作为超氧化物歧化酶（SOD）的辅基，补充剂量15-30mg/d，促进黏膜修复。151肠内营养（EN）的实施策略1.1途径选择-鼻胃管（NGT）：适用于无胃潴留、误吸风险低的患者（GCS≥12、洼田饮水试验≤2级），床头抬高30-45，输注速度初始20-30ml/h，每日递增20ml，目标速度80-120ml/h；-鼻肠管（NEtube）：适用于胃潴留（GRV>200ml）、误吸高风险（GCS<12、吞咽功能障碍）者，可在胃镜引导或电磁导航下置管，位置确认（X线或pH监测）后输注；-经皮内镜下胃造瘘（PEG）/空肠造瘘（PEJ）：预计EN时间>2周者，PEG适用于胃功能正常者，PEJ适用于胃潴留严重者，可长期建立营养通道。1.2配方选择1-标准整蛋白配方：适合胃肠功能正常者，蛋白质含量16%-20%（如瑞素，蛋白质18%）；2-高蛋白配方：适合蛋白质需求增加者（如呼吸肌疲劳），蛋白质含量20%-25%（如瑞高，蛋白质23%）；3-短肽型配方：适合胃肠功能障碍（如胰腺功能不全、短肠综合征），蛋白质来源为水解肽（如百普素，蛋白质16%）；4-疾病特异性配方：如糖尿病适用型（碳水化合物供能比<45%，缓释淀粉）、肺病适用型（低碳水、高脂肪，如Pulmocare，碳水化合物供能比28%，脂肪供能比55%）。1.3输注方式-持续输注：避免间歇推注导致的腹胀、胃残留，采用营养泵控制速度，每4小时评估GRV，若GRV>200ml，暂停EN1小时后减慢速度；01-循环输注：适用于清醒、活动患者，12-16小时输注全日量，其余时间停用，改善生活质量；01-加温输注：营养液温度维持在37℃-40℃，避免冷刺激导致胃肠痉挛。01162肠外营养（PN）的应用指征与方案2.1应用指征-EN禁忌：肠梗阻、缺血性肠病、消化道瘘、腹腔间隔室综合征（IAP>20mmHg）；-EN不足：EN<目标量60%连续7天，合并严重营养不良（SGAC级、ALB<25g/L）；-过渡期支持：EN不耐受时，作为PN过渡至EN的桥梁。2.2能量与营养素供给-碳水化合物：初始剂量2-3mg/kgmin，最大剂量4-5mg/kgmin，监测血糖（目标7.10-10.0mmol/L），避免高血糖（>12mmol/L）诱发渗透性利尿；-脂肪乳：中/长链脂肪乳（MCT/LCT）1.0-1.5g/kgd，输注时间>12小时，避免脂肪超载综合征（TG>4.5mmol/L）；-氨基酸：1.2-2.0g/kgd，含支链氨基酸（BCAA）≥20%，肾功能不全者选用肾病型氨基酸（如肾安）；-电解质与微量元素：每日补充钾3-4g、磷0.8-1.2g、镁0.3-0.4g，微量元素（如安达美）10ml/d。2.3输注途径与监测-中心静脉途径：首选锁骨下静脉或颈内静脉，导管尖端置于上腔静脉中下1/3，避免导管相关血流感染（CRBSI），严格无菌操作，每7天更换敷料；-监测指标：每日监测血糖、电解质、肝肾功能，每周监测血脂、转氨酶，定期评估肝功能（ALT>3倍正常值需减量脂肪乳）。173免疫营养与特殊营养素的添加3.1免疫营养素（IMN）的应用免疫营养素可调节免疫功能，减轻炎症反应，但需权衡风险与获益：-谷氨酰胺（Gln）：是快速增殖细胞（如免疫细胞、肠黏膜细胞）的主要能源，补充剂量0.2-0.5g/kgd（力太），合并肾功能不全者慎用；-精氨酸：一氧化氮（NO）的前体，可改善血管内皮功能，但可能增加炎症反应，推荐剂量0.05-0.1g/kgd；-核苷酸：促进免疫细胞增殖，推荐剂量0.1-0.2g/kgd（如英脱利匹特）。3.2益生菌与益生元的应用益生菌可调节肠道菌群，减少细菌易位，但需严格菌株选择：1-菌株选择：含布拉氏酵母菌（如亿活）、乳酸杆菌（如美常安）等需氧菌，避免使用含嗜热链球菌的菌株（可能加重炎症）；2-应用时机：仅推荐用于EN患者，PN时不使用，剂量为5×10⁹CFU/d，避免与抗生素同时服用（间隔2小时以上）。3181再喂养综合征（RFS）的预防1再喂养综合征（RFS）的预防再喂养综合征是指在营养不良患者开始喂养后，因胰岛素分泌增加导致磷、钾、镁等电解质向细胞内转移，引发低磷血症（<0.65mmol/L）、低钾血症（<3.5mmol/L）、低镁血症（<0.5mmol/L）及代谢性酸中毒。预防措施：-筛查高危人群：近1个月体重下降>10%、长期禁食（>7天）、酗酒、肿瘤患者；-电解质补充：EN/PN前补充磷10-20mmol、钾20-40mmol、镁5-10mmol，起始3天内每日监测电解质；-循序渐进：初始能量为目标的50%，逐步增加，避免24小时内能量摄入增加>50%。192胃肠并发症的预防与管理2胃肠并发症的预防与管理-腹胀/腹泻：发生率为20%-30%，常见原因包括渗透性腹泻（高浓度营养液）、菌群失调（抗生素使用）、脂肪吸收不良（MCT比例过高）。处理措施：减慢输注速度（<60ml/h）、调整配方（低脂、可溶性纤维）、补充益生菌（布拉氏酵母菌）；-误吸：是EN最严重的并发症，发生率1%-5%，可导致吸入性肺炎（死亡率达20%-40%）。预防措施：床头抬高30-45、持续输注（避免间歇推注）、胃残留量监测（GRV>200ml时暂停EN）、吞咽功能训练（洼田饮水试验≥3级者避免经口进食）。203代谢并发症的预防与管理3代谢并发症的预防与管理-高血糖：应激性高血糖发生率达60%-80%，持续高血糖（>12mmol/L）增加感染风险。处理措施：胰岛素强化治疗（起始剂量0.1U/kgh），每1-2小时监测血糖，目标血糖7.10-10.0mmol/L；-肝功能损害：PN相关肝损害发生率15%-30%，表现为转氨酶升高、胆汁淤积。预防措施：避免PN长期使用（>2周）、减少葡萄糖供能（≤50%）、添加ω-6脂肪酸（如大豆油脂肪乳）；-电解质紊乱：除RFS外，还可能发生低钠血症（<135mmol/L）、低钙血症（<2.0mmol/L），需每日监测电解质，及时补充。214导管相关并发症的预防与管理4导管相关并发症的预防与管理-导管相关血流感染（CRBSI）：发生率为1-5次/1000导管日。预防措施：严格无菌操作（洗手、戴手套、铺无菌巾）、使用抗菌导管（如氯己定涂层导管）、定期评估导管必要性（无需时尽早拔除）；-导管堵塞：发生率10%-30%，常见原因包括导管扭曲、药物沉淀、血液回流。预防措施：输注前后用生理盐水冲管、避免经导管输注血液制品、使用肝素盐水（10U/ml）封管。221病情稳定期的营养支持策略1病情稳定期的营养支持策略当患者哮喘急性发作控制（呼吸困难缓解、PEEP≤5cmH₂O、PaCO₂≤60mmHg）、NIPPV撤离后，营养支持需从“应激支持”转向“功能恢复”：01-能量调整：逐步增加至35-40kcal/kgd，避免体重快速增加加重呼吸负荷；02-蛋白质优化：维持1.5-2.0g/kgd，增加乳清蛋白（含支链氨基酸40%）比例，促进肌肉合成；03-口服营养补充（ONS）：对于经口摄入不足（<目标量70%）者，使用ONS（如安素、全安素），200-400ml/d，分2-3次服用。04232营养教育与家庭营养支持2营养教育与家庭营养支持-饮食指导：建议高蛋白、高纤维、低碳水饮食，如鸡蛋、鱼类、瘦肉、全谷物，避免高糖、高脂食物（加重炎症）；-家庭EN支持：对于长期需要营养支持者（如合并慢性呼吸衰竭），指导家庭护理：导管维护（无菌操作）、营养液配置（现配现用、4℃保存）、并发症识别（发热、腹胀、导管脱落）；-随访计划：出院后每周随访1次，持续4周，监测体重、BMI、ALB、肺功能（FEV1）