噪声聋患者耳鸣掩蔽治疗策略

噪声聋患者耳鸣掩蔽治疗策略演讲人01噪声聋患者耳鸣掩蔽治疗策略02噪声聋与耳鸣的病理生理关联及临床特征03耳鸣掩蔽治疗的理论基础：从“遮蔽”到“重塑”04掩蔽治疗的核心策略：从设备选择到参数调试05联合治疗模式的整合：掩蔽治疗与其他干预手段的协同增效06长期随访与效果优化：从“短期缓解”到“长期适应”07总结与展望：个体化声学干预引领耳鸣康复新范式目录01噪声聋患者耳鸣掩蔽治疗策略02噪声聋与耳鸣的病理生理关联及临床特征噪声聋与耳鸣的病理生理关联及临床特征作为长期从事耳科康复临床实践的工作者，我深刻认识到噪声聋与耳鸣的伴发关系是职业听力健康领域的重要挑战。噪声聋是由于长期暴露于高强度噪声环境导致的感音神经性听力损失，其病理基础主要涉及耳蜗毛细胞（尤其是外毛细胞）的机械性损伤、听神经元退行性变，以及血管纹功能障碍引发的内耳微环境失衡。而耳鸣作为噪声聋最常见的伴随症状，在临床中表现出高度的异质性——约70%-80%的噪声聋患者会报告不同程度的耳鸣，其中30%-40%会因耳鸣导致焦虑、抑郁或睡眠障碍，严重影响生活质量。从病理生理机制看，噪声聋引发的耳鸣并非简单的“耳蜗鸣响”，而是涉及听觉系统多水平的异常重构。耳蜗损伤后，毛细胞与听神经元之间的突触连接发生“突触病”（synaptopathy），导致听神经自发性放电率异常增加；同时，听觉中枢（如下丘脑、听皮层）因缺乏外周传入信号，通过神经可塑性机制形成异常的“中枢敏化”，噪声聋与耳鸣的病理生理关联及临床特征使得大脑将内源性神经活动解读为“耳鸣声”。这种“外周-中枢”协同作用，使得噪声聋患者的耳鸣往往具有“与听力损失频率匹配”的特征（如高频听力下降者多表现为蝉鸣、嘶嘶声等高频耳鸣），且常在安静环境下加剧，形成“耳鸣-焦虑-耳鸣加重”的恶性循环。临床特征上，噪声聋患者的耳鸣呈现三大典型特点：其一，声学特征复杂性，耳鸣音调多在2-000-8000Hz范围内，与听力图上的“高频陡降型”听阈曲线高度相关；其二，情绪反应显著性，患者常因耳鸣对工作、社交的干扰产生负面情绪，这种情绪反馈又会通过边缘系统（如杏仁核）进一步放大耳鸣感知；其三，个体差异极大，即使听力损失程度相似，患者的耳鸣困扰程度也可能因认知、应对方式、社会支持等因素截然不同。这些特征提示，耳鸣掩蔽治疗必须建立在精准评估的基础上，而非简单的“声音覆盖”。03耳鸣掩蔽治疗的理论基础：从“遮蔽”到“重塑”耳鸣掩蔽治疗的理论基础：从“遮蔽”到“重塑”耳鸣掩蔽治疗（TinnitusMaskingTherapy）的历史可追溯至20世纪70年代，但其理论基础随着对听觉系统神经可塑性认识的深入而不断演进。早期理论认为，掩蔽治疗的机制是通过外界声信号“掩盖”耳鸣声，类似于“以声治声”的物理遮蔽——当掩蔽声强度超过耳鸣强度10-15dB时，患者无法感知耳鸣，从而达到暂时缓解。然而，临床实践发现，许多患者在停止掩蔽后耳鸣仍会复发，这促使研究者转向更深层次的神经机制探索。现代神经科学研究揭示，耳鸣的本质是听觉系统“失衡”的结果，而掩蔽治疗的核心目标并非简单的“遮蔽”，而是通过声学干预促进神经重塑。具体而言，其理论基础可概括为以下三个层面：外周听觉系统的“再输入”作用噪声聋导致的耳蜗毛细胞损伤会引发“隐藏性听力损失”（hiddenhearingloss），即听阈值正常但听觉分辨率下降。此时，通过掩蔽声（尤其是宽带噪声或频率定制声）对外耳毛细胞的适度刺激，可激活残余毛细胞的机械-电转换功能，促进内淋巴液循环，改善耳蜗微环境。同时，掩蔽声的传入信号可增强听神经的生理性放电模式，抑制异常的自发性放电，从而“纠正”外周听觉系统的失衡状态。听觉中枢的“去敏化”与“再平衡”耳鸣的中枢机制涉及“丘脑-皮层环路”的异常活动。持续传入的掩蔽声可激活听觉中枢的抑制性中间神经元，增强γ-氨基丁酸（GABA）等抑制性神经递质的释放，降低听皮层的兴奋性；同时，长期掩蔽刺激可促进突触可塑性，使异常的“耳鸣神经网络”逐渐弱化，而正常的“声音处理神经网络”得到强化。这种“去敏化-再平衡”过程，是耳鸣掩蔽治疗实现长期疗效的关键。认知-情绪层面的“脱敏”与“适应”耳鸣的困扰程度不仅与声学特征相关，更与患者的认知评价（如“耳鸣是严重疾病的信号”）和情绪反应（如焦虑、恐惧）密切相关。掩蔽治疗过程中，患者通过“声音引导”逐渐将注意力从耳鸣转移至外界声，形成“耳鸣可被控制”的认知重构；同时，掩蔽声提供的“声学安全感”可降低患者的警觉性，缓解焦虑情绪。这种认知-情绪层面的适应，与神经重塑机制协同作用，最终实现“耳鸣脱敏”。基于上述理论，现代耳鸣掩蔽治疗已从“短期遮蔽”发展为“长期神经重塑”，其疗效不仅取决于掩蔽声的物理参数，更依赖于个体化的治疗方案和长期干预策略。04掩蔽治疗的核心策略：从设备选择到参数调试掩蔽治疗的核心策略：从设备选择到参数调试在临床实践中，耳鸣掩蔽治疗的实施需遵循“精准评估-个体化设计-动态调整”的原则。核心策略围绕“掩蔽声类型”“设备选择”“参数设置”三个关键环节展开，每个环节均需结合患者的听力特征、耳鸣声学属性及主观需求进行精细化匹配。掩蔽声类型的选择：基于“频率匹配”与“舒适度”的平衡掩蔽声是治疗的“工具”，其类型直接影响疗效和患者依从性。根据声学特性，临床常用的掩蔽声可分为以下四类，需根据患者特点个体化选择：掩蔽声类型的选择：基于“频率匹配”与“舒适度”的平衡白噪声（WhiteNoise）白噪声包含200-20000Hz的等强度频率成分，频谱平坦，类似于“瀑布声”或“雨声”。其优势在于掩蔽频带宽，适合全频段听力损失或耳鸣频率不明确的患者；缺点是低频成分较强，可能掩盖言语声，影响日常交流。对于高频听力下降为主、耳鸣音调较高的患者，白噪声的低频“冗余声”可能降低舒适度。2.窄带噪声（Narrow-BandNoise,NBN）窄带噪声的中心频率可调（通常为500、1000、2000、4000、8000Hz），频宽为1/3倍频程，具有“靶向掩蔽”特性。其优势是能精准匹配耳鸣频率，避免无关频率的声学干扰，尤其适合“单频耳鸣”或“与听力损失频率高度匹配的耳鸣”。例如，某患者听力图显示4000Hz听阈下降60dB，耳鸣音调为4000Hz，选择4000Hz窄带噪声可有效掩蔽耳鸣，且对其他频率的干扰最小。掩蔽声类型的选择：基于“频率匹配”与“舒适度”的平衡定制声（CustomizedSound）定制声是基于患者耳鸣的个体化特征（如音调、响度、频谱）通过数字信号处理生成的声信号，包括“耳鸣匹配声”（Tinnitus-MatchedSound）和“环境声模拟”（EnvironmentalSoundSimulation）。前者是直接复制患者感知的耳鸣声，通过调整强度、相位等参数使其具有“掩蔽-抑制”双重作用；后者则是模拟自然声（如溪流声、鸟鸣声），通过“声学舒适度”提升患者接受度。定制声的优势是高度个体化，尤其适合对传统掩蔽声不敏感或存在“声音厌恶”的患者。掩蔽声类型的选择：基于“频率匹配”与“舒适度”的平衡调制声（ModulatedSound）调制声是在基础噪声（如白噪声、窄带噪声）中加入幅度或频率调制（如调制频率40-100Hz），模拟自然声的动态变化。其优势是避免“恒定声”导致的听觉适应，长期掩蔽效果更稳定；同时，调制声的“节奏感”可分散患者注意力，缓解耳鸣焦虑。例如，对于伴有失眠的耳鸣患者，选择“雨声+缓慢幅度调制”的掩蔽声，既能掩蔽耳鸣，又能辅助睡眠。选择原则：以“耳鸣频率匹配”为核心，结合听力损失类型、耳鸣持续时间、患者生活习惯综合判断。例如，急性期（耳鸣<3个月）、高频听力下降为主的患者首选窄带噪声；慢性期（耳鸣>6个月）、伴焦虑或失眠者可选调制声或定制环境声；对声音敏感者则需降低掩蔽声强度，避免“声音厌恶”。治疗设备的选择：从传统掩蔽器到智能声学系统掩蔽设备是治疗的“载体”，其选择需兼顾掩蔽效果、舒适度及便捷性。目前临床常用的设备可分为以下三类，需根据患者的年龄、生活方式、听力损失程度进行匹配：治疗设备的选择：从传统掩蔽器到智能声学系统传统耳鸣掩蔽器（TinnitusMasker）传统掩蔽器是专门设计的便携式设备，外形类似助听器，通过输出预设的掩蔽声（多为白噪声或窄带噪声）实现耳鸣掩蔽。其优势是设备小巧、操作简单，适合轻度至中度听力损失、仅需白天掩蔽的患者；缺点是功能单一，无法根据环境噪声自动调节，且对重度听力损失患者的掩蔽效果有限。2.组合式助听器-掩蔽器（HearingAid-MaskerCombinationDevice）对于噪声聋伴听力损失的患者，助听器是改善听力的核心设备，而掩蔽功能是其重要补充。组合式设备通过“一体机”设计，既可放大言语声改善听力，又可输出掩蔽声缓解耳鸣，实现“听力补偿-耳鸣掩蔽”双重目标。其优势是避免佩戴两台设备的麻烦，尤其适合伴有社交沟通障碍的患者；缺点是设备体积较大，价格较高，需专业验配。治疗设备的选择：从传统掩蔽器到智能声学系统传统耳鸣掩蔽器（TinnitusMasker）3.智能声学治疗设备（SmartSoundTherapyDevice）随着数字技术的发展，智能声学治疗设备（如智能手机APP、可穿戴设备）逐渐成为主流。这类设备的核心优势在于：-个体化参数调节：患者可通过APP根据环境噪声（如办公室、卧室）实时调整掩蔽声强度、类型，甚至通过耳鸣自评量表动态优化方案；-多场景适配：支持“场景预设”（如“工作模式”“睡眠模式”），自动切换掩蔽声参数，满足不同场景需求；-远程监测：听力师可通过后台数据掌握患者使用情况，远程调整方案，提升干预效率。例如，某年轻噪声聋患者使用智能APP，白天选择“办公室模式”（低强度白噪声+言语聚焦算法），夜间选择“睡眠模式”（调制声+定时关闭），3个月后耳鸣困扰评分从8分（满分10分）降至3分。治疗设备的选择：从传统掩蔽器到智能声学系统传统耳鸣掩蔽器（TinnitusMasker）选择原则：以“听力损失程度”为基础，以“生活方式”为导向。例如，轻度听力损失、仅需白天掩蔽者可选传统掩蔽器；中重度听力损失、伴沟通障碍者选组合式设备；年轻患者、追求便捷性者选智能设备。治疗参数的设置：基于“阈上掩蔽”与“舒适度”的精细调节掩蔽参数的设置是治疗成败的关键，需遵循“最小有效强度”“个体化舒适度”原则，核心参数包括强度、频率、输出模式三方面：治疗参数的设置：基于“阈上掩蔽”与“舒适度”的精细调节掩蔽强度（Intensity）掩蔽强度的设置需平衡“掩蔽效果”与“听觉安全”。理论上，掩蔽强度需超过“耳鸣最小掩蔽级（MinimalMaskingLevel,MML）”10-15dB，确保耳鸣被完全覆盖；但过高的强度可能导致“残余抑制（ResidualInhibition,RI）”消失（即停止掩蔽后耳鸣暂时性减轻的效果减弱），甚至引发新的听力损伤。临床实践表明，阈上掩蔽（SuprathresholdMasking）——即掩蔽强度在患者“舒适阈（UncomfortableLevel,UCL）”以下10-15dB，是最安全有效的范围。例如，某患者4000Hz听阈为50dB，UCL为100dB，则掩蔽强度宜设置在70-85dBHL之间。治疗参数的设置：基于“阈上掩蔽”与“舒适度”的精细调节掩蔽频率（Frequency）掩蔽频率的设置需与“耳鸣匹配频率（TinnitusMatchedFrequency,TMF）”高度一致。TMF的测定需通过“耳鸣匹配仪”实现：让患者在不同频率的纯音或窄带噪声中，选择与自身耳鸣音调最接近的声音。临床数据显示，当掩蔽频率与TMF误差≤1/3倍频程时，掩蔽有效率可达85%以上；误差>1倍频程时，有效率不足50%。对于“复合耳鸣”（多个频率的耳鸣），可选择2-3个窄带噪声组合，形成“宽频带掩蔽”。治疗参数的设置：基于“阈上掩蔽”与“舒适度”的精细调节输出模式（OutputMode）输出模式包括“连续输出”“间歇输出”“定时输出”三种，需根据患者耳鸣特点选择：-连续输出：适用于白天活动时，提供持续掩蔽，但需注意避免听觉适应；-间歇输出：通过“掩蔽30秒、停止30秒”的循环模式，降低听觉系统对掩蔽声的适应，同时节省电量；-定时输出：适用于夜间睡眠，可设置“入睡后自动关闭”或“低强度维持”，避免影响睡眠深度。调试流程：首次参数设置需在隔音室进行，通过“耳鸣问卷+行为观察”动态调整。例如，先以MML+10dB为初始强度，询问患者“是否能完全掩蔽耳鸣”“是否感到不适”，根据反馈±5dB调整；频率调整则让患者试听不同中心频率的窄带噪声，直至选择“最接近耳鸣音调”的声音；输出模式则根据患者日常活动规律（如工作8小时、睡眠8小时）设置“白天连续+夜间定时”。治疗参数的设置：基于“阈上掩蔽”与“舒适度”的精细调节输出模式（OutputMode）四、个体化治疗方案的制定：基于“生物-心理-社会”医学模式的综合考量耳鸣掩蔽治疗绝非“一刀切”的技术操作，而是需结合患者的生理特征、心理状态及社会环境的“个体化系统工程”。在临床实践中，我始终坚持“生物-心理-社会”医学模式，通过以下维度制定综合治疗方案：生理特征评估：听力图与耳鸣匹配的精准对接生理特征是治疗方案的基础，核心评估指标包括：-听力图（Audiogram）：明确听力损失的类型（传导性、感音神经性、混合性）、程度（轻度、中度、重度、极重度）、频率特征（平坦型、陡降型、岛状型）。例如，高频陡降型噪声聋患者，掩蔽声需重点覆盖4000-8000Hz；-耳鸣匹配（TinnitusMatching）：测定耳鸣的音调（频率）、响度（dBHL）、性质（纯音、噪声、复合声）。例如，耳鸣响度≤10dBHL（“亚临床耳鸣”）者，仅需低强度掩蔽；≥30dBHL者需结合“声治疗”强化干预；-不舒适阈（UCL）：确保掩蔽强度不超过UCL，避免声音损伤。对于UCL较低（如<90dBHL）的患者，需优先选择低强度调制声或定制声。心理状态评估：焦虑、抑郁与耳鸣困扰的关联分析心理状态是影响耳鸣疗效的关键因素。临床数据显示，约40%的噪声聋患者伴有焦虑（HAMA评分≥14分），25%伴有抑郁（HAMD评分≥17分），这些负面情绪会显著降低掩蔽治疗的效果。因此，治疗前需常规进行：-耳鸣残疾量表（TinnitusHandicapInventory,THI）：评估耳鸣对生活、社交、情绪的影响程度（0-100分，轻度0-16分，中度18-36分，重度38-84分，极重度86-100分）；-医院焦虑抑郁量表（HADS）：排除焦虑症、抑郁症等共病，避免“单纯掩蔽治疗”忽略心理干预；-应对方式问卷（CSQ）：了解患者对的认知评价（如“耳鸣无法控制”），针对性进行认知行为疗法（CBT）干预。心理状态评估：焦虑、抑郁与耳鸣困扰的关联分析心理干预与掩蔽治疗的整合：对于THI≥36分或HADS≥14分的患者，需在掩蔽治疗基础上联合：01-认知重构：通过“耳鸣教育”纠正错误认知（如“耳鸣是脑肿瘤的前兆”），建立“耳鸣可管理”的信念；02-放松训练：指导患者进行“渐进性肌肉放松”“冥想”，降低交感神经兴奋性，缓解耳鸣焦虑；03-情绪支持：建立“医患同盟”，定期随访倾听患者诉求，增强治疗信心。04社会环境评估：生活习惯与支持系统的适配调整社会环境直接影响患者的治疗依从性。评估内容包括：-职业特点：如纺织工人需在强噪声环境工作，掩蔽设备需具备“抗噪声干扰”功能（如方向性麦克风）；办公室工作者则需“言语聚焦算法”，避免掩蔽声影响沟通；-生活作息：夜班工作者需调整掩蔽声输出时间（如白天睡眠时启用“睡眠模式”）；退休患者可增加“户外活动时间”，利用自然声（如风声、流水声）辅助掩蔽；-家庭支持：与患者家属沟通，指导其避免“过度关注”患者的耳鸣抱怨（如“你又在耳鸣了”），转而鼓励“转移注意力”的行为（如听音乐、散步），构建积极的家庭支持环境。个体化方案示例：社会环境评估：生活习惯与支持系统的适配调整患者男性，52岁，纺织厂工人，噪声聋病史10年，双耳高频听力下降（4000Hz听阈65dB），耳鸣3年（右耳，4000Hz蝉鸣，响度25dBHL），THI评分52分（重度），HADS-A评分16分（焦虑）。职业特点：8小时/天强噪声环境，需与同事沟通。生活作息：夜班（每周2次），睡眠差。-设备选择：智能组合式助听器-掩蔽器，具备“抗噪声算法”“言语聚焦”“远程调节”功能；-掩蔽声类型：4000Hz窄带噪声+白噪声组合（窄带噪声靶向掩蔽耳鸣，白噪声抗环境噪声）；-参数设置：强度70dBHL（低于UCL20dB），频率4000Hz，输出模式“工作模式”（连续输出+言语聚焦）、“睡眠模式”（调制声+定时关闭）；社会环境评估：生活习惯与支持系统的适配调整-心理干预：每周1次CBT，纠正“耳鸣会变聋”的错误认知，指导“睡前冥想”；-家庭支持：与家属沟通，避免反复询问耳鸣，鼓励患者参与社区合唱活动。疗效：3个月后THI降至28分（轻度），HADS-A降至8分，患者反馈“工作时能听清同事说话，耳鸣不再影响睡眠”。05联合治疗模式的整合：掩蔽治疗与其他干预手段的协同增效联合治疗模式的整合：掩蔽治疗与其他干预手段的协同增效临床实践表明，单一掩蔽治疗对部分复杂耳鸣（如慢性、重度耳鸣）的疗效有限，需结合其他干预手段形成“联合治疗模式”，通过多机制协同提升疗效。根据患者的个体需求，常见的联合治疗模式包括：（一）掩蔽治疗+助听器（HearingAid+Masking）对于噪声聋伴听力损失的患者，“听力补偿-耳鸣掩蔽”联合治疗是首选方案。助听器通过放大外界声信号，改善听力同时激活听觉系统，增强掩蔽声的神经重塑作用；掩蔽功能则直接抑制耳鸣，形成“双管齐下”的效果。临床研究显示，联合治疗的有效率（THI降低≥20分）显著高于单纯掩蔽治疗（75%vs45%）。联合治疗模式的整合：掩蔽治疗与其他干预手段的协同增效关键点：助听器的验配需优先考虑“言语分辨率”，避免过度放大导致不适；掩蔽声强度需与助听器输出功率匹配，避免“削峰”（PeakClipping）。例如，某患者双耳中度听力损失，助听器验配后言语分辨率提升至70%，联合掩蔽治疗后耳鸣评分下降40%。掩蔽治疗+认知行为疗法（Masking+CBT）认知行为疗法（CBT）通过改变患者对耳鸣的认知和应对方式，缓解负面情绪，提升生活质量。与掩蔽治疗的联合机制在于：掩蔽声解决“耳鸣感知”问题，CBT解决“耳鸣情绪”问题，两者协同打破“耳鸣-焦虑”恶性循环。CBT的核心技术：-认知重构：通过“证据检验”纠正自动化负性思维（如“耳鸣=残疾”），建立“耳鸣是可管理的症状”的合理认知；-行为激活：制定“活动计划表”，鼓励患者参与愉悦活动（如园艺、书法），通过“注意力转移”降低对耳鸣的关注；-暴露疗法：在安全环境下逐步暴露于“耳鸣-焦虑”情境（如安静房间），结合放松训练，降低对耳鸣的恐惧。掩蔽治疗+认知行为疗法（Masking+CBT）在右侧编辑区输入内容疗效数据：Meta分析显示，掩蔽+CBT联合治疗对慢性耳鸣的THI改善幅度较单纯掩蔽治疗高25%，且6个月复发率降低30%。01对于伴有严重焦虑、抑郁或睡眠障碍的耳鸣患者，药物可作为辅助手段，缓解症状后提升掩蔽治疗的接受度。常用药物包括：-抗焦虑药：如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI，舍曲林、艾司西酞普兰），降低杏仁核兴奋性，缓解耳鸣焦虑；-改善微循环药：如倍他司汀、银杏叶提取物，改善内耳微循环，减轻耳鸣的“机械性”成分；-助眠药：如唑吡坦，短期改善睡眠，避免失眠加重耳鸣感知。（三）掩蔽治疗+药物治疗（Masking+Pharmacotherapy）02掩蔽治疗+认知行为疗法（Masking+CBT）用药原则：药物需小剂量起始，避免依赖；疗程一般4-8周，待情绪、睡眠稳定后逐渐减量，重点转向掩蔽治疗和CBT。（四）掩蔽治疗+传统医学（Masking+TraditionalMedicine）部分患者对传统医学（如中医针灸、中药）有接受度，可联合掩蔽治疗形成“中西医结合”模式。中医认为耳鸣与“肾虚”“肝火上炎”相关，针灸（如听宫、听会、翳风穴）可调节经络气血，改善内耳微循环；中药（如耳聋左慈丸、龙胆泻肝汤）可辨证施治，辅助缓解耳鸣。注意事项：传统医学需在专业医师指导下进行，避免延误西医治疗；联合治疗时需评估药物相互作用（如中药与SSRI的相互作用）。06长期随访与效果优化：从“短期缓解”到“长期适应”长期随访与效果优化：从“短期缓解”到“长期适应”耳鸣掩蔽治疗的疗效并非一蹴而就，而是需要长期随访和动态优化。临床数据显示，约30%的患者在治疗初期（1-3个月）效果显著，但6个月后可能出现疗效减退；20%的患者需在3-6个月内调整2-3次方案才能达到稳定。因此，建立“规范化随访体系”是维持疗效的关键。随访时间节点与评估内容|随访时间点|核心评估内容|干预调整方向|01|------------|--------------|--------------|02|治疗后1个月|掩蔽声舒适度、耳鸣强度变化、THI评分|调整掩蔽强度/频率；加强认知教育|03|治疗后3个月|听力稳定性、耳鸣复发情况、情绪状态|优化设备参数；联合CBT或药物治疗|04|治疗后6个月|长期疗效、生活质量改善、依从性|制定“维持方案”（如减少设备使用时间）|05|每年1次全面评估|听力进展、耳鸣性质变化、社会功能更新设备参数或治疗方案|06疗效减退的常见原因与应对策略应对：每3个月更换掩蔽声类型（如白噪声→调制声→定制声），或调整参数（如强度±5dB、频率±1/3倍频程）。1.听觉适应：长期使用相同掩蔽声导致听觉系统“习惯化”，疗效下降。01应对：每年复查听力图，重新测定MML和UCL，调整设备输出功率。2.听力进展：噪声聋为进行性听力损失，听力阈值下降导致原有掩蔽强度不足。02应对：加强患者教育（如“即使耳鸣减轻也需坚持使用”