围手术期血压管理策略在高血压合并冠心病患者中

围手术期血压管理策略在高血压合并冠心病患者中演讲人围手术期血压管理策略在高血压合并冠心病患者中作为心血管麻醉科医生，我曾在无数个深夜的急诊室里，面对因血压剧烈波动而陷入危机的高血压合并冠心病患者；也曾在手术台旁，小心翼翼地调控着患者的血压，既要避免冠脉灌注不足诱发心肌梗死，又要防止高血压导致的心脑肾并发症。这些亲身经历让我深刻认识到：围手术期血压管理对高血压合并冠心病患者而言，绝非简单的“降压”，而是一场关乎生命平衡的精细艺术——它需要我们在“缺血”与“出血”、“过度灌注”与“灌注不足”之间找到那个微妙的支点。本文将从患者的特殊性、管理目标、分阶段策略及循证依据等维度，系统阐述这一群体的血压管理之道，希望能为临床实践提供兼具科学性与实用性的参考。一、高血压合并冠心病患者的特殊性：围手术期血压管理的“复杂性密码”高血压与冠心病的“合并”，绝非两种疾病的简单叠加，而是通过多重病理生理机制相互放大风险，使围手术期血压管理面临前所未有的挑战。理解这种特殊性，是制定合理管理策略的前提。011血压波动与冠脉灌注的“恶性循环”1血压波动与冠脉灌注的“恶性循环”高血压患者长期压力负荷过重，导致血管内皮损伤、动脉粥样硬化，冠脉血管壁增厚、弹性下降。此时，血压的任何剧烈波动（无论是升高还是降低）都会打破已脆弱的冠脉灌注平衡：-血压骤升：增加左心室后负荷，心肌耗氧量急剧上升（MVO₂=心率×收缩压×左室壁张力），同时可能撕裂动脉粥样硬化斑块，诱发急性冠脉综合征（ACS）；-血压骤降：冠脉灌注压下降（CPP=平均动脉压-左心室舒张末压），对于严重狭窄的冠脉而言，灌注压的轻微降低即可导致远端心肌缺血，甚至心内膜下梗死。我曾接诊过一位68岁男性，高血压病史15年，冠脉三支病变（狭窄70%-90%），因股骨骨折拟行关节置换术。术前血压控制尚可（140/85mmHg），但术中因麻醉过深血压降至80/50mmHg，术中ST段抬高，术后肌钙蛋白I升至12ng/mL（正常＜0.04ng/mL），证实为急性非ST段抬高型心肌梗死。这一病例警示我们：对这类患者，“血压平稳”比“血压绝对值”更重要。022多重危险因素的“协同效应”2多重危险因素的“协同效应”高血压合并冠心病患者常合并其他危险因素，如糖尿病、高脂血症、慢性肾脏病（CKD）等，形成“代谢综合征”的复杂背景。这些因素不仅加速动脉粥样硬化，还影响药物代谢和血压调节机制：-糖尿病自主神经病变：导致压力反射敏感度下降，血压波动性增大，术中体位变化或容量变化更易引发体位性低血压或高血压；-慢性肾功能不全：肾素-血管紧张素系统（RAS）激活，水钠潴留，增加降压难度，同时增加对比剂肾病风险。033手术应激与药物相互作用的“双重挑战”3手术应激与药物相互作用的“双重挑战”手术创伤、麻醉、疼痛等应激因素通过交感神经兴奋和下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）激活，释放大量儿茶酚胺，导致血压升高、心率增快，进一步增加心肌耗氧。而围手术期使用的多种药物（如麻醉药、非甾体抗炎药、抗生素等）可能通过不同机制影响血压：-麻醉药中的丙泊酚、吸入麻醉药可抑制心肌收缩力、扩张血管，导致术中低血压；-非甾体抗炎药（NSAIDs）通过抑制前列腺素合成，减弱降压药（如ACEI/ARB、利尿剂）的疗效，诱发高血压。围手术期血压管理的核心目标：从“数值达标”到“器官保护”传统血压管理常聚焦于“数值达标”，但对高血压合并冠心病患者而言，目标需升级为“器官保护”——即在维持重要器官灌注的基础上，最大限度减少心血管事件。这一目标需结合患者基础疾病、手术类型、个体风险分层制定。041个体化血压目标：不是“越低越好”1个体化血压目标：不是“越低越好”多项指南（如AHA/ACC2017高血压指南、ESC/ESA2018非心脏手术围手术期心血管管理指南）强调，血压目标需“个体化”，而非一刀切：-术前阶段：对于稳定性冠心病患者，术前血压应控制在＜140/90mmHg（老年患者可放宽至＜150/90mmHg）；对于合并ACS或左心室功能不全（LVEF≤40%）的患者，血压目标为＜130/80mmHg，但需避免舒张压＜60mmHg（可能影响冠脉灌注）。-术中阶段：血压波动幅度不超过基础值的20%，对于高危患者（如三支病变、左主干病变），平均动脉压（MAP）维持基础值的±10%以内，MAP不低于60mmHg或基础值的90%（取较高值）。-术后阶段：术后24-48小时是血压波动高峰期，目标同术前，但需警惕“反跳性高血压”（如停用可乐定后）。052心肌氧供-氧耗平衡：血压管理的“生命线”2心肌氧供-氧耗平衡：血压管理的“生命线”010203冠心病患者的核心问题是“供需失衡”，因此血压管理的本质是平衡心肌氧供（DO₂）与氧耗（MVO₂）：-降低MVO₂：通过控制血压（尤其是收缩压）、减慢心率（目标心率＜60次/分，尤其对于前壁心肌梗死患者）、镇静镇痛实现；-增加DO₂：维持足够的冠脉灌注压（避免低血压），优化血红蛋白（目标Hb80-100g/L，避免贫血），改善心肌收缩力（避免心肌抑制）。063多器官协同保护：超越心血管系统3多器官协同保护：超越心血管系统高血压患者常合并心、脑、肾、血管等多靶器官损害，血压管理需兼顾全身：-脑保护：避免血压剧烈波动导致脑灌注不足（颈内动脉狭窄＞70%者，MAP不宜低于70mmHg）或高血压脑病；-肾保护：维持MAP＞65mmHg，避免使用肾毒性药物，对CKD4-5期患者，需根据肾小球滤过率（eGFR）调整降压药物剂量；-血管保护：避免血压骤升导致主动脉夹层或动脉瘤破裂。术前管理：筑牢“第一道防线”，优化手术耐受性术前管理是围手术期血压成功的基石，核心是“评估-调整-决策”三位一体，通过充分的术前准备，将患者调整至最佳生理状态，降低术中风险。071全面评估：识别“高危患者”与“潜在风险”1全面评估：识别“高危患者”与“潜在风险”术前评估需涵盖心血管风险、血压控制状态、合并用药及手术风险四个维度：-心血管风险分层：采用Lee氏cardiacriskindex（Lee'sCRI）或RCRI（RevisedCardiacRiskIndex），结合冠心病类型（稳定性心绞痛、ACS、陈旧性心梗）、心功能（NYHA分级）、左室射血分数（LVEF）等，明确高危患者（RCRI≥4分，术后主要心血管事件风险＞10%）；-血压控制评估：通过动态血压监测（ABPM）了解血压波动模式（如清晨高血压、夜间低血压），评估24小时血压达标率（目标＞50%）；-合并用药评估：重点记录β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物的使用情况，避免术前突然停药（如β受体阻滞剂停用可引起“反跳性高血压”，增加心肌缺血风险）；1全面评估：识别“高危患者”与“潜在风险”-手术风险评估：根据手术类型（急诊手术vs择期手术）、手术时长（＞3小时为高危）、出血风险（如心脏手术、大血管手术）制定个体化方案。082降压药物调整：优化方案，避免“药物陷阱”2降压药物调整：优化方案，避免“药物陷阱”术前降压药物调整需遵循“维持有效药物、停用有害药物、避免术前突击降压”的原则：-需继续使用的药物：-β受体阻滞剂：冠心病患者的“基石药物”，除非存在严重心动过缓（＜50次/分）、高度房室传导阻滞、哮喘急性发作，否则术前不应停用。剂量调整：目标静息心率55-60次/分，血压控制稳定后维持原剂量或略减量；-ACEI/ARB：合并心衰、糖尿病、CKD的患者应继续使用，但需注意：术前24小时停用（避免术中低血压时肾灌注不足），术后血流动力学稳定后尽早恢复（通常术后24-48小时）；-他汀类药物：围手术期持续使用可降低30%的心肌梗死风险，术前无需停用，甚至建议强化他汀治疗（如阿托伐他汀20-40mg/d，术前7天启动）。2降压药物调整：优化方案，避免“药物陷阱”-需术前停用的药物：-利尿剂：术前2-3天停用，避免血容量不足导致术中低血压；-NSAIDs：术前1周停用，因其可抑制前列腺素合成，削弱降压药疗效，增加肾损伤风险；-SGLT-2抑制剂：术前24小时停用，降低术中酮症酸中毒风险。-避免“术前突击降压”：术前数天内将血压从180/110mmHg快速降至140/90mmHg，可能导致“降压相关器官灌注不足”，尤其对于老年、颈动脉狭窄患者，建议以“每周降低10-15mmHg”的速度平稳降压。093冠心病状态优化：必要时“延迟手术”3冠心病状态优化：必要时“延迟手术”对于未控制的冠心病（如近3个月内心肌梗死、不稳定型心绞痛、未血运重建的严重冠脉狭窄），需先进行冠心病治疗，待病情稳定后再考虑手术：-稳定性冠心病：若患者无心绞痛症状、LVEF正常、无心肌缺血证据，可按计划手术；若存在中重度心绞痛，建议先行冠脉血运重建（PCI或CABG），尤其对于左主干病变、三支病变合并左室功能不全者；-ACS患者：择期手术应推迟至ACS后4-6周（ST段抬高型心肌梗死）或2-4周（非ST段抬高型心肌梗死），待心肌瘢痕形成、心功能稳定。术中管理：动态调控，守护“生命底线”术中是血压波动最剧烈的阶段，麻醉、手术操作、容量变化等因素均可导致血压剧烈波动，需通过“监测-干预-预防”的闭环管理，维持血流动力学稳定。101精准监测：捕捉血压波动的“早期信号”1精准监测：捕捉血压波动的“早期信号”有效的监测是及时干预的前提，对高危患者需进行“有创+无创”联合监测：-无创血压监测（NIBP）：常规监测，但对于手术时间长、血流动力学不稳定患者，每1-2分钟测量一次，避免间隔过长导致漏诊；-有创动脉压监测（IBP）：绝对指征包括：①高危患者（如左主干病变、严重主动脉瓣狭窄）；②预计术中血压剧烈波动（如嗜铬细胞瘤手术、体外循环手术）；③需反复采血血气分析者。IBP可实时反映血压变化，指导血管活性药物使用；-中心静脉压（CVP）监测：合并心功能不全、容量负荷过重患者需监测CVP，指导液体管理，避免容量不足或过多；-心功能监测：经食道超声心动ography（TEE）可实时评估左室功能、容量状态，尤其对于心脏手术或大血管手术患者；脉搏指示连续心输出量（PiCCO）可用于指导复杂患者的容量管理。112麻醉策略选择：最小化“循环干扰”2麻醉策略选择：最小化“循环干扰”麻醉药物和技术的选择直接影响血压稳定性，需兼顾麻醉效果与心血管保护：-全身麻醉：-诱导期：避免使用心肌抑制强的药物（如硫喷妥钠、高浓度丙泊酚），推荐依托咪酯、小剂量丙泊酚（1-2mg/kg）联合阿片类药物（如芬太尼、瑞芬太尼），减轻应激反应，维持血压稳定；-维持期：吸入麻醉药（如七氟烷、地氟烷）可扩张冠脉，但需避免深度麻醉（MAC＜0.8），联合阿片类药物镇痛，降低交感兴奋；肌松药选择维库溴铵、罗库溴铵（无组胺释放作用），避免琥珀胆碱（可引起心动过速、血压升高）。-椎管内麻醉：适用于下肢、下腹部手术，可减少全麻药物用量，降低应激反应，但需注意：2麻醉策略选择：最小化“循环干扰”-避免平面过高（T₆以上），导致交感神经阻滞、血压下降；1-对合并严重冠脉狭窄患者，麻醉前需快速补充容量（500-1000mL胶体），预防椎管内阻滞后低血压；2-合抗凝治疗患者需评估椎管内麻醉禁忌（如停用华法林＜48小时、血小板＜50×10⁹/L）。3123血压异常的干预：精准施策，避免“矫枉过正”3血压异常的干预：精准施策，避免“矫枉过正”术中血压波动时，需明确原因（容量不足、麻醉过深、手术刺激、过敏反应等），再针对性处理：-术中高血压（收缩压＞基础值30%或＞160mmHg）：-原因：麻醉过浅（交感兴奋）、手术刺激（如牵拉内脏、气管插管）、CO₂蓄积、儿茶酚胺释放（如嗜铬细胞瘤）；-处理：加深麻醉（增加吸入麻醉药或丙泊酚）、镇痛（追加阿片类药物）、使用降压药（首选乌拉地尔α₁受体阻滞剂，降低外周阻力，不增加颅内压；次选硝普钠，需避光使用，监测氰化物毒性；避免使用β受体阻滞剂，可能掩盖心动过速）。-术中低血压（收缩压＜基础值20%或＜90mmHg）：-原因：麻醉过深（心肌抑制、血管扩张）、容量不足、出血、心功能不全、过敏反应；3血压异常的干预：精准施策，避免“矫枉过正”-处理：快速容量复苏（晶体液200-300mL或胶体液100-200mL），无效时使用血管活性药物：首选去氧肾上腺素（α₁受体激动剂，增加外周阻力，不增加心率，适用于低心排血量患者）；次选多巴胺（小剂量1-3μg/kgmin兴奋多巴胺受体，改善肾灌注；大剂量＞5μg/kgmin兴奋α受体升压）；避免使用大剂量多巴酚丁胺（增加心肌耗氧）。134容量管理：“量体裁衣”的液体策略4容量管理：“量体裁衣”的液体策略高血压合并冠心病患者常存在“隐性容量不足”（如利尿剂使用）或“容量依赖”（如心功能不全），需根据“前负荷-后负荷-心肌收缩力”关系制定个体化容量方案：-容量评估：通过CVP、TEE（左室舒张末容积LVEDVI）、被动抬腿试验（PLR）评估容量状态，避免仅凭尿量（＞0.5mL/kgh）判断容量充足；-液体选择：晶体液（如乳酸林格液）用于补充功能性细胞外液，胶体液（如羟乙基淀粉）用于扩充容量（注意肾功能不全患者慎用）；-液体负荷：避免过量输液（＞1500mL/24小时），尤其对于心功能不全患者，可使用“限制性输液策略”（目标出入量负平衡500-1000mL），减轻心脏前负荷。术后管理：延续“保护链条”，预防“晚期并发症”术后24-72小时是心血管事件高发期，血压波动、疼痛、感染、容量失衡等因素均可诱发心肌梗死、心衰、脑卒中等严重并发症，需延续术中管理策略，强化监测与干预。141持续监测：警惕“延迟性血压波动”1持续监测：警惕“延迟性血压波动”术后血压监测需持续至少48小时，尤其对于高危患者：01-心电监护：持续监测ST段、心律失常（如房颤、室性早搏），及时发现心肌缺血；03-动脉血气分析：监测pH、PaCO₂、乳酸，避免酸中毒（降低心肌收缩力）或高碳酸血症（扩张脑血管，增加颅内压）。05-无创血压监测：每15-30分钟测量一次，血压稳定后每1-2小时一次；02-尿量监测：维持尿量＞0.5mL/kgh，提示有效循环血容量；04152疼痛管理：打破“疼痛-高血压-缺血”的恶性循环2疼痛管理：打破“疼痛-高血压-缺血”的恶性循环术后疼痛是导致血压升高、心率增快的常见原因，需通过“多模式镇痛”控制疼痛评分（NRS评分＜3分）：-阿片类药物：吗啡、芬太尼静脉镇痛，但需注意呼吸抑制；-非阿片类药物：对乙酰氨基酚（1gq6h，避免肝损伤）、NSAIDs（如帕瑞昔布，术前停用NSAIDs者术后可恢复使用，但需监测肾功能）；-区域阻滞：硬膜外镇痛（适用于胸部、腹部手术），可减少阿片类药物用量，降低交感兴奋。163降压药物恢复：从“静脉过渡到口服”3降压药物恢复：从“静脉过渡到口服”术后血流动力学稳定（无活动性出血、血压平稳＞12小时）后，尽早恢复口服降压药物：-β受体阻滞剂：优先恢复，术后4-6小时即可给予小剂量（如美托洛尔12.5-25mgq12h），逐步调整至术前剂量；-ACEI/ARB：术后24-48小时恢复，需监测血钾（＜5.5mmol/L）和肾功能（eGFR较基线下降＜30%）；-CCB：如硝苯地平控释片、氨氯地平，术后即可恢复，但需避免短效制剂（引起血压波动）。-静脉降压药过渡：若术后持续高血压，可使用乌拉地尔、硝酸甘油静脉泵注，待血压稳定后改为口服药物。174并发症防治：早期识别，积极处理4并发症防治：早期识别，积极处理-心肌梗死：术后出现胸痛、ST段抬高、肌钙蛋白升高，立即行冠脉造影，必要时PCI或CABG；01-急性心衰：表现为呼吸困难、肺部啰音、氧合下降，给予利尿剂（呋塞米20-40mgiv）、正性肌力药物（多巴酚丁胺）、血管扩张剂（硝酸甘油）；02-脑卒中：突发意识障碍、肢体活动障碍，立即行头颅CT排除出血，缺血性卒中者溶栓（符合适应证时）或抗栓；03-急性肾损伤（AKI）：术后48小时内血肌酐升高＞26.5μmol/L或尿量＜0.5mL/kgh，给予液体复苏、避免肾毒性药物，必要时肾脏替代治疗（RRT）。04特殊情况处理：个体化方案的“攻坚之战”部分高血压合并冠心病患者合并特殊问题（如难治性高血压、冠脉多支病变、合并心衰等），需突破常规策略，制定更精细的管理方案。181难治性高血压的围手术期管理1难治性高血压的围手术期管理难治性高血压（服用≥3种降压药物血压仍达标）患者需寻找继发因素（如肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症），术前需优化降压方案：-药物选择：增加螺内酯（醛固酮拮抗剂，20-40mg/d）或β受体阻滞剂（如卡维地洛），避免使用NSAIDs；-介入治疗：对于肾动脉狭窄＞70%且药物控制不佳者，术前可行肾动脉支架植入术，改善血压控制。192冠脉多支病变合并左心功能不全的管理2冠脉多支病变合并左心功能不全的管理此类患者术中需重点维护心功能，避免心肌抑制：-麻醉选择：以全麻为主，联合硬膜外镇痛，减少全麻药物用量；-正性肌力药物支持：术前即给予小剂量多巴酚丁胺（2-5μg/kgmin），术中根据CI（目标2.5-3.5L/minm²）调整剂量；-避免高负荷补液：通过TEE监测LVEDVI，维持前负荷在正常范围（LVEDVI90-130mL/m²）。203合主动脉瓣狭窄的管理3合主动脉瓣狭窄的管理A主动脉瓣狭窄（AS）患者冠脉灌注依赖舒张压，术中需避免低血压和心动过速：B-麻醉诱导：缓慢、平稳，避免心肌抑制药物（如高浓度丙泊酚），推荐依托咪酯+芬太尼；C-血压管理：维持收缩压＞100mmHg，舒张压＞60mmHg，心率＜70次/分；D-血管活性药物：禁用β受体阻滞剂（可能加重流出道梗阻），首选去氧肾上腺素或多巴胺。循证医学证据与未来展望：从“经验医学”到“精准医疗”围手术期血压管理的每一步策略都需基于循证证据，近年来随着随机对照试验（R