医院护理记录标准化操作指南

医院护理记录标准化操作指南护理记录作为医疗文书的核心组成部分，是反映患者病情演变、护理措施实施及效果的重要依据，兼具诊疗支持、法律凭证与科研参考价值。规范、精准的护理记录不仅能保障医疗护理工作的连续性，更能在医疗纠纷处置中提供关键证据。本指南结合临床实践与行业规范，梳理标准化操作要点，助力提升护理记录质量。一、护理记录的基本要求（一）记录原则护理记录需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范六大原则：客观：基于患者实际情况与观察结果，避免主观推断（如“患者诉腹痛”而非“患者可能胃痛”）；真实：数据、事件与操作如实记录，严禁编造或篡改；准确：生命体征、药物剂量、时间节点等关键信息精确无误；及时：抢救、病情突变等事件需即时记录，常规护理记录按班次或时限完成；完整：涵盖患者基本信息、病情观察、护理措施、效果评价、医嘱执行等核心要素；规范：术语、格式、签名等符合行业标准，电子记录需遵循系统操作规范。（二）记录内容范围护理记录应包含但不限于：患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断等（与病历首页一致）；病情观察：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧等）、症状体征（疼痛部位/性质、皮肤黏膜状态、引流液性状等）、心理状态；护理措施：基础护理（口腔、皮肤、管路护理等）、专科护理（如糖尿病患者胰岛素注射、术后体位管理）、应急处置（抢救操作、跌倒/压疮处理）；效果评价：护理措施实施后的病情变化（如“患者经吸氧后SpO₂由88%升至95%”）、患者/家属反馈；医嘱执行：给药时间、剂量、途径，标本采集、检查执行情况；特殊情况：患者外出、拒绝治疗、家属沟通要点、交接班注意事项。（三）记录时限要求即时记录：抢救、病情突变、输血/用药不良反应等紧急事件，需在事件结束后即刻（≤30分钟）记录核心过程；班内记录：晨间护理、午间巡视、晚间护理等常规操作，于操作完成后当班内完成记录；班间交接记录：交接班时需对重点患者（如病危、术后、新入院）的病情、护理要点进行书面交接；抢救记录：抢救结束后6小时内完成详细记录，包含时间节点（如“14:00患者心跳骤停，14:01予胸外按压，14:05肾上腺素1mg静推”）。二、具体操作流程（一）信息采集与核对1.患者身份核对：采用两种身份标识（如姓名+住院号、姓名+床号）确认患者，避免同名或床号混淆；2.采集内容准确性：生命体征测量需双人核对（如危重患者体温复测），症状描述需具体（如“左下腹持续性疼痛，VAS评分6分”而非“肚子痛”），管路引流液需记录量、色、质（如“腹腔引流液20ml，淡血性，无凝块”）。（二）记录书写规范1.字迹与工具：手工记录使用蓝黑或碳素墨水笔，字迹清晰可辨；电子记录需确保系统操作权限合规，避免他人代录；2.术语使用：采用医学术语（如“发热”替代“发烧”，“心动过速”替代“心跳快”），缩写需符合医院规范（如“q8h”需注明“每8小时一次”）；3.格式排版：按护理记录单项目逐项填写，签名需清晰标注姓名与时间（精确到分钟，如“张XX10:25”），时间记录采用24小时制。（三）审核与修正1.自查：班内完成记录后，需检查是否存在遗漏（如“是否记录患者拒绝服药的原因”）、数据矛盾（如“体温39℃但未记录降温措施”）；2.他查：护士长或责任组长每日抽查护理记录，重点审核急危重症、手术患者的记录完整性；3.修正规范：手工记录：错误内容用双横线划改（保留原字迹可辨），在旁签名并注明时间（如“体温37.5℃→38.5℃李XX15:30”）；电子记录：通过系统“修改痕迹”功能调整，修改后需标注“修改人+修改时间”，严禁删除原始记录。三、特殊场景记录要点（一）急危重症患者记录时间节点：精确到分钟（如“09:10患者意识丧失，呼之不应，09:11予心电监护，HR30次/分”）；动态病情变化：连续记录生命体征、症状演变（如“09:15肾上腺素1mg静推，09:18HR升至60次/分，自主呼吸恢复”）；多学科协作：记录会诊意见、转入/转出交接要点（如“10:00ICU医师会诊，建议气管插管，10:10患者转入ICU”）。（二）围手术期患者术前：记录皮肤准备（如“腹部术区备皮完整，无破损”）、心理状态（如“患者诉紧张，予心理疏导后情绪稍平稳”）、术前用药执行情况；术中：巡回护士记录体位安置（如“平卧位，肩下垫软枕，肢体约束带松紧适宜”）、输液量/种类、体温变化（如“术中体温35.8℃，予加温毯保暖”）；术后：重点记录生命体征（如“返回病房时BP120/70mmHg，HR85次/分”）、伤口情况（如“腹部切口敷料干燥，无渗血”）、引流管（如“胃肠减压引流出墨绿色液体100ml”）、并发症观察（如“患者诉切口疼痛，VAS评分7分，予镇痛泵追加剂量”）。（三）特殊治疗患者输血：记录血型（如“B型Rh阳性”）、开始时间（如“14:30开始输红细胞悬液”）、滴速（如“初始滴速20滴/分，15分钟后调至60滴/分”）、患者反应（如“14:45患者诉皮肤瘙痒，立即停止输血，予地塞米松5mg静推”）；化疗：记录药物名称（如“多西他赛120mg”）、剂量、给药途径（如“静脉输注，避光”）、不良反应（如“输注30分钟后患者恶心，予甲氧氯普胺10mg肌注”）。四、质量控制与持续改进（一）建立质控小组由护士长、高年资护士组成质控小组，每周抽查护理记录，重点检查：完整性：是否遗漏关键信息（如术后患者未记录引流液量）；准确性：数据是否矛盾（如“血糖11.2mmol/L但未记录降糖措施”）；及时性：抢救记录是否超6小时完成。（二）常见问题分析针对记录不及时、术语错误、内容重复等问题，召开每月质量分析会，追溯原因（如“记录不及时因护士忙于抢救，后续优化抢救记录模板”），制定改进措施（如“增设抢救记录时间提醒”）。（三）培训与考核定期培训：每季度组织护理记录规范培训，结合案例分析（如“对比‘患者腹痛’与‘患者剑突下持续性疼痛，VAS评分5分’的记录差异”）；考核机制：将护理记录质量纳入绩效考核，通过情景模拟（如“模拟抢救后2小时内完成记录”）检验实操能力。（四）信息化工具应用优化电子护理记录系统：设置必填项提醒（如“未记录生命体征则无法提交”）、时限预警（如“抢救记录超5小时弹出提醒”）；数据统计分析：系统自动抓取记录缺