产科前置胎盘临床处理规范

产科前置胎盘临床处理规范一、临床背景与诊断要点前置胎盘是妊娠晚期严重并发症，指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口（位置低于胎先露部）。其发生率约0.24%~1.5%，合并胎盘植入时可导致严重产后出血、子宫切除甚至孕产妇死亡，需规范诊疗以改善母儿预后。（一）诊断方法1.超声检查：首选诊断手段。经腹超声初步评估胎盘位置，经会阴/经阴道超声（排除胎膜后血肿干扰）可更清晰显示胎盘-宫颈内口关系，准确率＞95%。妊娠中期“胎盘前置状态”需在孕28周后复查，因子宫下段拉伸可能使胎盘“上移”。2.磁共振成像（MRI）：超声无法明确胎盘植入范围（如后壁胎盘、疑似穿透性植入）时，MRI可补充诊断，对胎盘植入的敏感度达85%~95%，能清晰显示胎盘与子宫肌层、毗邻器官的关系。（二）临床分型结合胎盘与宫颈内口的关系及植入程度，临床分为：前置胎盘类型：完全性（中央性）、部分性、边缘性、低置胎盘（胎盘下缘距宫颈内口＜2cm）；胎盘植入程度：粘连性（绒毛黏附子宫肌层）、植入性（绒毛侵入肌层）、穿透性（绒毛穿透肌层达浆膜层/毗邻器官）。二、孕期管理：期待治疗的实施与监测期待治疗核心是延长孕周至胎儿存活期（≥28周），在保障母体安全的前提下改善围产儿预后。（一）适用指征孕周＜34周，胎儿存活、无窘迫；母体一般情况良好，阴道出血量少或无活动性出血；无严重妊娠合并症（如重度子痫前期、严重贫血等）。（二）具体措施1.休息与体位：建议绝对卧床休息（左侧卧位为主），减少活动诱发的出血风险，避免增加腹压的动作（如便秘、咳嗽）。2.止血与宫缩抑制：出血时首选宫缩抑制剂：硫酸镁（负荷量4~6g，维持量1~2g/h，适用于孕周＜32周）、硝苯地平（10mg口服，q8h，需监测血压）或阿托西班（孕周＜34周、宫缩频繁者），减少子宫收缩对胎盘的牵拉。少量出血可予止血药物（如氨甲环酸1g静脉滴注，q8h），但需警惕血栓风险。3.促胎肺成熟：孕周＜34周且有早产风险时，7天内完成糖皮质激素治疗（地塞米松6mg肌注，q12h，共4次），促进胎儿肺表面活性物质合成。4.贫血纠正与感染预防：维持血红蛋白≥110g/L，必要时输血；无感染征象时避免预防性使用抗生素，但若出血时间长或合并胎膜早破，可予广谱抗生素（如头孢菌素类）。5.监测与随访：每周监测血常规、凝血功能，每2~4周复查超声（评估胎盘位置、胎儿生长）；每日数胎动，每周行胎心监护（NST），必要时行生物物理评分；记录阴道出血量，若出血增多、腹痛加剧，立即启动应急处理。三、分娩期管理：时机选择与手术策略分娩时机与方式需平衡母体安全与胎儿预后，多学科团队协作（产科、麻醉、输血、新生儿科、介入科等）是关键。（一）分娩时机1.择期剖宫产：无出血/少量出血的前置胎盘（无植入）：建议孕36~37周终止妊娠；合并胎盘植入：粘连性/植入性可在孕36周后，穿透性需提前至孕34~35周（需评估胎儿肺成熟度）。2.急诊剖宫产：阴道大出血（血红蛋白进行性下降、心率加快、血压波动）；胎儿窘迫（胎心监护提示变异减速、晚期减速等）；宫缩难以抑制，出血风险持续升高。（二）分娩方式选择1.剖宫产：前置胎盘的主要分娩方式，指征包括：完全性前置胎盘；部分性/边缘性前置胎盘合并出血、胎盘植入或胎儿窘迫；既往子宫手术史（如剖宫产、肌瘤剔除术）伴前置胎盘（“凶险性前置胎盘”）。2.阴道试产：仅适用于边缘性前置胎盘、无胎盘植入、胎儿头位、宫颈条件成熟、无活动性出血、胎儿体重适中（2500~3500g）且产妇及家属充分知情同意的情况。试产过程需全程监护，一旦出血增多立即中转剖宫产。（三）剖宫产术的实施要点1.术前准备：备血（至少4~6单位红细胞、2~4单位血浆，合并植入时需备血小板、冷沉淀，必要时联系血库行自体血回输或介入栓塞准备）；多学科会诊：明确胎盘植入范围、毗邻器官（如膀胱、直肠）受累情况，制定止血、子宫修复或切除方案；麻醉选择：优先腰硬联合麻醉，若预计出血多或需子宫切除，备全身麻醉。2.术中操作：子宫切口选择：避开胎盘主体，优先选择子宫体部纵切口（前壁胎盘），或子宫下段横切口（后壁/侧方胎盘），必要时行“J”形或“U”形切口以减少胎盘剥离面积。胎盘处理：快速娩出胎儿后，立即子宫肌层注射宫缩剂（缩宫素20U、卡前列素氨丁三醇250μg或卡前列甲酯栓1mg）。尝试剥离胎盘时若发现植入，根据范围决定处理方式：粘连/浅植入：可尝试钝性剥离，残留部分予电凝或缝合；深植入/穿透性：建议行子宫切除术（全子宫或次全子宫切除）；若患者强烈要求保留子宫，可尝试“胎盘原位保留”（结扎子宫动脉、宫腔球囊压迫、子宫修补+盆腔引流），但需充分告知感染、再次出血风险。止血策略：宫缩剂：联合使用缩宫素、前列腺素类药物；子宫压迫：子宫下段压迫、宫腔纱条填塞（24~48小时取出）或球囊压迫（Foley球囊或专用子宫球囊）；血管阻断：子宫动脉结扎、髂内动脉结扎或介入栓塞（术前/术中实施）；缝合止血：“8”字缝合、B-Lynch缝合或子宫下段螺旋缝合。四、围手术期与产后管理（一）围手术期监测术中监测出血量（称重法+容积法）、生命体征、凝血功能（每小时监测血常规、凝血四项，必要时监测血栓弹力图）；术后转入ICU或高危病房，监测24~48小时，观察阴道出血、腹腔引流情况，复查超声/CT排除血肿。（二）产后并发症防治1.出血：产后2小时为“高危时段”，需持续监测生命体征、宫底高度及阴道出血。若出血＞500ml，启动“产后出血抢救流程”（宫缩剂、宫腔填塞、介入栓塞或手术）。2.感染：予抗生素治疗至体温正常、血常规恢复，合并胎盘植入或子宫切除者延长疗程至7~10天。3.血栓形成：产后卧床时间长、出血多致血液浓缩，需评估血栓风险（Caprini评分），中高危者予低分子肝素抗凝（出血停止后12~24小时启动）。4.哺乳指导：无出血及感染时鼓励早哺乳，宫缩抑制剂（如硫酸镁）不影响哺乳，前列腺素类药物可能减少乳汁分泌，需告知产妇。（三）远期管理避孕指导：前置胎盘（尤其是合并植入）后再次妊娠风险高，建议避孕2年以上，首选避孕套或宫内节育器（无植入者可考虑），避免口服避孕药（含雌激素可能增加血栓风险）。再次妊娠咨询：孕前需评估子宫瘢痕（若有）、胎盘位置，孕期加强监测，建议在有救治能力的医疗机构分娩。五、质量控制与随访体系（一）多学科团队建设成立前置胎盘诊疗小组，包含产科、麻醉、输血、新生儿科、介入科、影像科等，定期开展病例讨论、模拟演练，优化诊疗流程。（二）病例登记与随访建立前置胎盘病例数据库，记录诊疗过程、并发症及远期结局；产后42天