基层医疗机构常见疾病诊疗规范汇编

基层医疗机构常见疾病诊疗规范汇编基层医疗机构作为居民健康的“守门人”，其诊疗规范性直接影响疾病预后与医疗质量。本汇编结合基层实际诊疗条件，针对常见疾病的诊断、鉴别、治疗及健康管理进行梳理，为临床实践提供实用指引。第一章呼吸系统疾病第一节急性上呼吸道感染一、诊断要点1.症状：以鼻咽部症状为主，如鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽，可伴低热、头痛、乏力，病程多5-7天（自限性）。2.体征：咽部充血，扁桃体可肿大（单纯型）或伴滤泡增生（病毒性）；颌下淋巴结可轻度肿大压痛，肺部听诊无啰音。3.辅助检查：血常规（病毒感染多淋巴细胞比例升高，细菌感染中性粒细胞及CRP升高）；病程超7天、高热不退或咳脓痰时，建议胸片（基层有条件时）。二、鉴别诊断流行性感冒：起病急、高热（39-40℃）、全身酸痛明显，鼻咽症状轻，结合流感流行史判断，必要时转诊行核酸检测。急性气管-支气管炎：咳嗽为主、可伴咳痰，肺部听诊可闻及干/湿啰音，胸片可见肺纹理增粗。三、治疗原则1.一般治疗：休息、多饮水，清淡饮食，保持室内空气流通。2.对症治疗：退热：体温≥38.5℃或伴明显不适时，给予对乙酰氨基酚、布洛芬口服；低热可物理降温。缓解鼻塞流涕：伪麻黄碱滴鼻液（成人）或口服复方氨酚烷胺（注意成分，避免重复用药）。止咳：干咳用右美沙芬，有痰用氨溴索、乙酰半胱氨酸。3.抗感染治疗：病毒性感染：无需抗病毒（流感确诊后48小时内可予奥司他韦），可予连花清瘟、板蓝根等清热解毒中成药（辨证使用）。细菌性感染：扁桃体有脓性分泌物、CRP明显升高时，给予阿莫西林、头孢克洛，疗程5-7天。四、转诊指征高热持续超3天，伴剧烈头痛、呕吐、意识障碍（警惕颅内感染或重症流感）。呼吸困难、胸痛、咳大量脓痰（提示肺炎、气胸等，基层胸片若提示异常）。基础疾病（如糖尿病、慢性心肺疾病）患者感染后症状加重，难以控制。五、健康指导预防：注意手卫生，避免接触感冒患者，流行季节少去人群密集处，建议老年人、慢性病患者接种流感疫苗。日常管理：感冒期间避免劳累，戒烟限酒，规律运动、均衡饮食以增强体质。第二节社区获得性肺炎一、诊断要点1.症状：发热、咳嗽、咳痰（可为脓性、血丝痰），伴或不伴胸痛、气短；老年患者可仅表现为精神差、纳差、低热。2.体征：肺部听诊可闻及湿啰音，或呼吸音减弱；重症者有发绀、心动过速。3.辅助检查：血常规：白细胞及中性粒细胞升高（细菌感染），或淋巴细胞升高（病毒、非典型病原体）。胸片：可见斑片状、片状阴影，或实变影；胸部CT（基层有条件或转诊后）更清晰。CRP、PCT：辅助判断感染类型及严重程度。二、鉴别诊断急性上呼吸道感染：无肺部体征，胸片无异常。肺结核：常有低热、盗汗、乏力，咳嗽咳痰久，胸片有结核病灶，结核菌素试验或痰找抗酸杆菌可鉴别。肺癌：慢性咳嗽、痰中带血、消瘦，胸片或CT有占位，需转诊行肿瘤标志物、病理活检。三、治疗原则1.一般治疗：卧床休息，多饮水，营养支持，氧疗（血氧≤93%时）。2.抗感染治疗（经验性）：青壮年、无基础病：肺炎链球菌、支原体感染可能大，给予阿奇霉素或阿莫西林/克拉维酸。老年、有基础病（如慢阻肺、糖尿病）：肺炎链球菌、革兰阴性杆菌、非典型病原体，给予头孢呋辛+阿奇霉素，或莫西沙星（注意适应症）。重症肺炎：立即转诊，给予广谱抗生素（如哌拉西林/他唑巴坦），并支持治疗。3.对症治疗：退热、止咳、祛痰（同急性上感），胸痛明显给予布洛芬止痛。四、转诊指征符合重症肺炎标准：呼吸频率≥30次/分，氧分压≤60mmHg，意识障碍，血压下降等。胸片提示大片实变、胸腔积液，或治疗48-72小时症状无改善（体温不降、咳嗽加重、气短）。合并严重基础疾病（如心衰、呼衰），基层难以处理。五、健康指导预防：接种肺炎疫苗（23价多糖疫苗，适合老年人、慢性病患者）、流感疫苗，戒烟，避免受凉。康复：治疗后仍有咳嗽者，可予布地奈德+异丙托溴铵雾化，适当运动增强肺功能。第二章消化系统疾病第一节急性胃肠炎一、诊断要点1.症状：不洁饮食史后，恶心、呕吐、腹痛、腹泻（稀水便或黏液便，每日数次至十余次），可伴发热、乏力。2.体征：腹部压痛（脐周或上腹部为主，无反跳痛），肠鸣音亢进。3.辅助检查：血常规（白细胞升高提示细菌感染），便常规（可见白细胞、红细胞，细菌感染时可培养出致病菌；病毒感染多无白细胞）。二、鉴别诊断急性阑尾炎：早期腹痛脐周，后转移至右下腹，伴压痛、反跳痛，血常规白细胞及中性粒细胞明显升高，彩超或CT可鉴别（基层可转诊行检查）。细菌性痢疾：高热、脓血便，里急后重，便常规有大量脓细胞、红细胞，培养出痢疾杆菌。食物中毒：多人同时发病，有共同饮食史，症状相似，呕吐腹泻更剧烈，可伴脱水、休克。三、治疗原则1.一般治疗：暂禁食或清淡流食（呕吐停止后），口服补液盐（ORS）预防脱水（每次腹泻后饮____ml）。2.对症治疗：止吐：甲氧氯普胺（胃复安）肌注或口服，严重呕吐予静脉补液。止泻：蒙脱石散（首次2袋，后1袋/次，3次/日），吸附毒素、保护肠黏膜。解痉：腹痛明显给予山莨菪碱（654-2）肌注或口服，青光眼、前列腺肥大者禁用。3.抗感染治疗：细菌感染：有脓血便、血常规白细胞升高，给予诺氟沙星（成人）、黄连素，疗程3-5天。病毒感染：无需抗病毒，给予双歧杆菌等益生菌调节肠道菌群。四、转诊指征严重脱水：皮肤干燥、尿少、精神萎靡，口服补液无效，需静脉补液（基层可处理，无把握时转诊）。腹痛剧烈、拒按，或伴高热、脓血便，怀疑阑尾炎、菌痢等，需进一步检查。孕妇、老年人、婴幼儿，症状重或基础病多，处理困难。五、健康指导预防：注意饮食卫生，生熟分开，不吃变质食物，勤洗手，夏季避免贪凉饮冷。康复：腹泻停止后，逐渐恢复正常饮食，先米汤、粥，再过渡到面食、瘦肉，避免油腻、辛辣1-2周。第二节慢性胃炎一、诊断要点1.症状：多数无明显症状，或有上腹痛、腹胀、嗳气、反酸、食欲不振，症状无特异性，与进食相关（如餐后饱胀、空腹不适）。2.体征：上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。3.辅助检查：幽门螺杆菌（Hp）检测：尿素呼气试验（13C/14C，基层有条件开展），或胃镜（转诊后）。胃镜及病理：确诊金标准，可见胃黏膜充血、水肿、糜烂（浅表性）或萎缩、肠化（萎缩性）。二、鉴别诊断消化性溃疡：周期性、节律性腹痛（胃溃疡餐后痛，十二指肠溃疡空腹痛），胃镜可鉴别。胃癌：中老年，消瘦、黑便，胃镜+病理确诊，需转诊排查。功能性消化不良：症状相似，但胃镜无器质性病变，Hp阴性。三、治疗原则1.一般治疗：规律饮食，避免辛辣、浓茶、咖啡，戒烟限酒，避免长期服用非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬）。2.病因治疗：Hp阳性：铋剂四联疗法（PPI+阿莫西林+克拉霉素+枸橼酸铋钾，疗程14天），基层需注意抗生素耐药（如克拉霉素耐药率高，可换用呋喃唑酮）。3.对症治疗：抑酸：PPI（奥美拉唑、兰索拉唑）或H2受体拮抗剂（雷尼替丁），缓解反酸、胃痛。促动力：多潘立酮、莫沙必利，改善腹胀、嗳气。胃黏膜保护：铝碳酸镁、硫糖铝，缓解胃痛、反酸。四、转诊指征症状反复发作，治疗效果差，需行胃镜检查（基层无胃镜时转诊）。怀疑胃癌（如年龄>45岁，伴消瘦、黑便、贫血），需胃镜+病理。合并严重并发症（如消化道出血、穿孔），基层需识别并转诊。五、健康指导预防：根除Hp（家庭内分餐，避免交叉感染），规律饮食，减少刺激性食物。管理：萎缩性胃炎伴肠化者，定期复查胃镜（1-2年/次，转诊上级医院），监测病变进展。第三章心血管系统疾病第一节原发性高血压（1级、2级）一、诊断要点1.症状：多数无症状，偶有头痛、头晕、心悸，症状与血压水平不一定相关。2.体征：血压测量（非同日3次，安静休息5分钟后，坐位，上臂与心脏同高）：收缩压____mmHg和/或舒张压____mmHg（1级：____/90-99；2级：____/____）。3.辅助检查：血常规、肝肾功能、血脂、血糖（评估靶器官损害及合并症）。心电图：排查心肌缺血、左室肥厚。尿常规：尿蛋白、潜血（肾损害）。心脏彩超（转诊后）：左室舒张功能减退、肥厚。二、鉴别诊断继发性高血压：如原发性醛固酮增多症（低血钾、高血压，醛固酮/肾素比值升高）、嗜铬细胞瘤（阵发性高血压、头痛、心悸、多汗，尿儿茶酚胺升高）、肾动脉狭窄（年轻起病，腹部血管杂音，肾动脉彩超/CTA），基层疑诊时转诊。白大衣高血压：诊室血压高，家庭自测正常，动态血压监测（转诊后）确诊。三、治疗原则1.生活方式干预：低盐饮食（<5g/日），低脂，多吃蔬果，限酒（男性<25g酒精/日，女性<15g）。减重（BMI<24），规律运动（每周150分钟中等强度，如快走、慢跑），戒烟。2.药物治疗：1级低危可先生活方式干预，3个月无效或2级及以上启动：单药：ACEI（依那普利）、ARB（缬沙坦）、CCB（氨氯地平）、利尿剂（氢氯噻嗪，小剂量）、β受体阻滞剂（美托洛尔，心率快者）。联合：两种单药（如ACEI+CCB，或ARB+利尿剂），小剂量起始，逐渐加量，优先长效制剂，平稳降压。四、转诊指征高血压急症：血压≥180/120mmHg，伴头痛、呕吐、胸痛、气短、视力模糊，需紧急处理（静脉降压，转诊上级）。继发性高血压疑诊：年轻（<30岁）起病，难治性高血压（3种药物足量仍不达标），伴低血钾、阵发性高血压等。靶器官损害明显：如心衰、肾衰、脑卒中（急性期转诊），或心电图提示心肌梗死（ST段抬高）。五、健康指导自我管理：家庭自测血压（早晚各1次，记录），规律服药，不可随意停药。预防进展：控制体重，限盐，定期复查（每3个月查肝肾功能、血脂、血糖、尿常规）。第二节稳定型心绞痛一、诊断要点1.症状：发作性胸痛，位于胸骨后或心前区，压榨性、闷痛，可向左肩、左臂放射，持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油1-2分钟缓解，多于劳累、情绪激动时诱发。2.体征：发作时心率增快、血压升高，可闻及第四心音，缓解后正常。3.辅助检查：心电图：发作时ST段压低（≥0.1mV），T波倒置；缓解后可正常（静息心电图阴性者，可行运动平板试验，基层有条件开展）。心肌损伤标志物（肌钙蛋白）：正常（与急性心梗鉴别）。心脏彩超：排除心肌病、瓣膜病。二、鉴别诊断急性心肌梗死：胸痛持续>30分钟，硝酸甘油不缓解，心电图ST段抬高或动态演变，肌钙蛋白升高，需紧急转诊。肋间神经痛：刺痛或灼痛，沿肋间分布，与体位、呼吸有关，心电图正常。胃食管反流病：烧心、反酸，胸骨后痛，与进食、体位有关，胃镜或食管pH监测（转诊后）鉴别。三、治疗原则1.发作时治疗：立即休息，含服硝酸甘油（0.5mg，舌下含服，每5分钟可重复1次，最多3次），或硝酸异山梨酯喷雾剂。2.缓解期治疗：改善缺血：β受体阻滞剂（美托洛尔，心率控制在55-60次/分）、CCB（氨氯地平）、硝酸酯类（单硝酸异山梨酯）。预防血栓：阿司匹林（____mg/日，无禁忌证），氯吡格雷（用于阿司匹林不耐受）。调脂稳定斑块：他汀类（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，LDL-C<1.8mmol/L）。生活方式：低盐低脂，戒烟限酒，适当运动（心功能允许，如慢走），控制体重。四、转诊指征胸痛持续不缓解（>15分钟），含服硝酸甘油无效，疑诊急性心梗，立即转诊（嚼服阿司匹林300mg，呼叫急救）。心绞痛症状加重（发作频繁、持续时间长、诱因变轻），为不稳定型心绞痛，需转诊行冠脉造影。合并严重心律失常、心衰，基层难以处理。五、健康指导急救知识：随身携带硝酸甘油，发作时立即含服，若不缓解及时呼救。长期管理：规律服药，定期复查（每3个月查血脂、心电图、心脏彩超），避免诱因（劳累、情绪激动、饱餐、寒冷）。第四章内分泌与代谢性疾病第一节2型糖尿病一、诊断要点1.症状：多饮、多食、多尿、体重减轻（“三多一少”，但部分患者无明显症状），或伴乏力、视物模糊、手足麻木。2.体征：体重指数（BMI）多≥24，可有皮肤感染（疖、痈）、足部溃疡（糖尿病足早期）。3.辅助检查：血糖：空腹≥7.0mmol/L，或餐后2小时≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mm