正畸病例诊断与治疗记录模板

正畸病例诊断与治疗记录模板一、正畸病例记录的核心价值正畸病例记录是贯穿诊疗全程的核心医疗文书，既是诊断精准性的基石（整合临床、影像、模型数据），也是治疗可追溯性的保障（清晰呈现牙齿移动轨迹、方案调整逻辑），更在科研总结（病例数据统计分析）与法律维权（诊疗规范的客观凭证）中发挥关键作用。一份规范的病例记录模板，需兼顾“临床实用性”与“学术严谨性”，为正畸诊疗全周期提供清晰的行动指南。二、诊断记录模块（初诊核心内容）（一）基础信息采集患者标识：姓名、性别、年龄（精确到岁/月，如12岁6个月）、初诊日期。主诉：以患者视角提炼核心诉求（如“牙列不齐影响美观”“嘴突想改善侧貌”“咬合不适易塞牙”）。现病史：既往口腔治疗史（如“曾行乳牙根管治疗”“戴过活动矫治器半年”）、正畸相关症状发展（如“牙列拥挤逐年加重”）。既往史：全身疾病史（如“哮喘，长期用糖皮质激素”需评估牙周风险）、过敏史（如“金属过敏需选陶瓷托槽”）。家族史：错颌畸形遗传倾向（如“父亲有反颌，患者下颌发育偏前”）、颌骨发育特征（如“家族性小下颌”）。（二）多维度临床检查1.口腔卫生与牙体牙周卫生状况：菌斑指数（如“软垢覆盖牙面1/3，菌斑指数2级”）、牙结石（“下颌前牙舌侧有少量结石”）。牙体情况：龋齿（“左下第一磨牙邻面龋，探诊（+）”）、牙体缺损（“右上中切牙外伤冠折1/3”）、牙齿变色（“四环素牙，釉质发育不全”）。2.牙列与咬合分析牙列排列：拥挤度（“上颌牙列拥挤度8mm，中度拥挤”）、间隙（“下颌前牙区散在间隙2mm”）、牙弓形态（“上颌牙弓狭窄，对称性欠佳”）。咬合关系：磨牙关系（“安氏Ⅱ类1分类，上颌第一磨牙近中颊尖咬合于下颌第一磨牙近中颊尖前1/2”）；前牙覆合覆盖（“覆合Ⅲ度，覆盖5mm”）；中线（“上颌中线右偏1mm，下颌中线正”）。牙齿数目：“上颌侧切牙先天缺失，多生牙1颗（腭侧埋伏）”。3.颌面部与关节评估面部对称性：“正面观下颌偏左2mm，颏部中线左偏”；侧面轮廓（“直面型，上颌前突，下颌后缩”）。颌骨发育：前后向（“ANB角5°，骨性Ⅱ类”）、垂直向（“前面高比例失调，开唇露齿”）。颞下颌关节：“开口型偏斜，右侧关节弹响（咀嚼时明显），无疼痛”。咀嚼肌：“咬肌紧张，触诊有酸胀感”。4.影像学与模型分析X线检查：曲面断层（“第三磨牙阻生，下颌骨骨量不足”）、头颅侧位片（“SNA82°，SNB77°，下颌后缩”）。CBCT（必要时）：“上颌多生牙位于中切牙腭侧，距切牙牙根2mm”。石膏模型：牙弓长度（“上颌可用间隙38mm，必需间隙46mm，拥挤8mm”）、Bolton指数（“前牙比78%，不调”）。（三）诊断结论与分类1.错颌畸形类型：结合安氏分类（如“安氏Ⅱ类1分类”）、毛氏分类（如“毛氏Ⅰ类1分类，牙量骨量不调”）、骨性/牙性（“骨性Ⅱ类，牙性Ⅰ类”）。2.严重程度：拥挤度（轻度<4mm/中度4-8mm/重度>8mm）、骨性畸形程度（如“骨性Ⅱ类，中度”）。3.伴随问题：“牙周炎（轻度，探诊出血指数3）”“颞下颌关节紊乱（可复性盘前移位）”。4.诊断依据：“牙列拥挤8mm（模型测量）+ANB角5°（头颅侧位片）+关节弹响（临床检查）”。三、治疗记录模块（诊疗全周期跟踪）（一）个性化治疗计划1.总体目标：“排齐牙列，建立中性磨牙关系，改善前牙覆合覆盖，优化侧貌，维护牙周健康”。2.阶段策略：第一阶段（0-6个月）：“上颌扩弓+排齐前牙，解除拥挤”；第二阶段（6-18个月）：“关闭间隙，调整磨牙关系，精细咬合”；第三阶段（18-24个月）：“美学调整，稳定咬合”。3.矫治器选择：“固定矫治（陶瓷托槽，避免金属过敏）+上颌扩弓器（Hyrax型）”（选择依据：“骨性狭窄+患者依从性高，陶瓷托槽兼顾美观与效率”）。4.预计疗程：“24个月（复杂病例，含扩弓+拔牙间隙关闭）”。5.风险与预后：“风险：牙釉质脱矿（需强化卫生指导）、牙根吸收（密切监测）；预后：牙列排齐，咬合稳定，侧貌改善（预计ANB角减小至3°）”。6.知情同意：“已告知患者及家属疗程、费用、风险（如脱矿、复发），签署《正畸治疗知情同意书》”。（二）复诊过程记录（每次复诊核心内容）复诊日期：2023.06.15（第3次复诊）。操作内容：“上颌弓丝更换为0.019×0.025不锈钢丝，下颌粘接第2、3磨牙托槽；调整上颌扩弓器（加力0.5mm）”。牙齿移动：“上颌右侧中切牙近中移动2mm，覆合减小1mm；下颌磨牙近中移动1mm，间隙关闭3mm”。口腔卫生：“软垢较前减少，强调使用正畸牙刷+牙线清洁托槽周围，建议每3个月洗牙”。患者配合：“按时复诊，口腔卫生良好，托槽无脱落；反馈‘咀嚼时右侧关节弹响减轻’”。并发症处理：“左下第一磨牙托槽脱落，当日重新粘接（检查弓丝无变形，未影响牙齿移动）”。（三）治疗结束与随访1.结束评估：牙列：“排齐，无拥挤/间隙，Bolton指数协调”；咬合：“中性磨牙关系，覆合1mm，覆盖2mm，中线对齐”；面部：“侧貌直面型，颏部比例协调，患者满意度高”；牙周：“探诊出血指数1，卫生维护良好”。2.保持器设计：“上下颌透明压膜保持器（夜间+白天佩戴6个月，后改为夜间佩戴）+上颌哈雷保持器（备用，应对复发风险）”。3.随访计划：短期（1个月、3个月）：“检查保持器佩戴、牙齿稳定性、牙龈健康”；长期（6个月、1年、2年）：“评估复发倾向，必要时调整保持器”。四、记录规范与注意事项1.客观性：避免主观描述（如“牙齿很美”改为“牙列排列整齐，颜色正常”），数据优先（如拥挤度、角度、移动距离）。2.时效性：每次复诊后24小时内完成记录，签名+日期（如“张XX2023.06.15”）。3.灵活性：复杂病例（如正颌-正畸联合治疗）可增设“手术记录模块”，记录截骨方式、颌骨移动量等。4.法律属