（2025）肾癌免疫治疗中国专家共识解读

肾癌免疫治疗中国专家共识解读肾癌免疫治疗的专业指南目录第一章第二章第三章肾癌免疫治疗概述局部进展期肾癌免疫治疗管理转移性或不可切除肾癌免疫治疗管理目录第四章第五章第六章非透明细胞肾细胞癌免疫治疗免疫治疗不良反应管理未来展望与总结肾癌免疫治疗概述1.肾癌流行病学与挑战肾细胞癌发病率存在明显地域差异，北美、西欧等发达国家发病率最高，非洲及亚洲发展中国家较低，中国年龄标准化发病率为男性3.43/10万、女性1.89/10万，呈现年轻化趋势。全球发病分布差异约三分之二患者确诊时已处于中晚期，传统放疗化疗效果有限，中国肾癌死亡率/发病比（MI比）高达0.58，显著高于全球平均水平（0.39），与诊断偏晚、治疗规范性不足密切相关。诊断与治疗困境晚期或转移性肾癌患者面临靶向药物耐药性高、免疫治疗响应差异大等问题，且联合治疗可能引发高血压、蛋白尿等叠加不良反应，需平衡疗效与安全性。晚期治疗复杂性肾癌系统治疗经历从细胞因子、靶向治疗到免疫治疗的变革，KEYNOTE-426等III期研究证实帕博利珠单抗联合阿昔替尼在OS、PFS和ORR上显著优于传统靶向药舒尼替尼。治疗模式演变靶免联合通过改善肿瘤免疫微环境产生协同效应，成为中高危透明细胞肾癌一线标准，但存在基层药物可及性低、医生观念不足等实施障碍。联合治疗优势针对个体化抗癌疫苗的研究兴起，基于肿瘤基因突变特征设计疫苗诱导特异性免疫应答，为克服现有治疗局限性提供新方向。精准医疗探索盛锡楠团队完成国内最大泌尿肿瘤III期研究（n=421），首次验证靶免联合在中国人群的优越性，为临床实践提供本土化证据。中国数据空白填补免疫治疗发展背景规范化诊疗框架作为首部围术期至晚期全程管理的中国共识，由张旭院士领衔制定，填补国内指南空白，解决免疫治疗适应证选择、不良反应管理等临床难题。循证与本土化结合整合国际最新证据（如VALIANT研究补体抑制剂数据）及中国临床经验，针对医保覆盖、基层推广等现实问题提出解决方案。多学科协作标准明确泌尿外科、肿瘤内科等多学科协作流程，涵盖患者筛选、疗效评估、耐药处理等关键环节，提升治疗规范性和患者生存质量。专家共识意义与作用局部进展期肾癌免疫治疗管理2.标准方案为12周新辅助治疗（如特瑞普利单抗240mgQ3W联合阿昔替尼5mgBID），需通过影像学动态评估肿瘤退缩情况，为手术创造更有利条件。治疗周期与评估对于合并癌栓或周边侵犯、强烈保肾指征、肿瘤体积较大的ccRCC患者，可考虑术前新辅助免疫联合治疗，需综合评估肿瘤生物学特征和患者耐受性。适应症选择推荐优先选择具有中国人群临床数据的特瑞普利单抗，其联合阿昔替尼方案在局部进展期肾癌中已证实显著抗肿瘤活性，且安全性可控。药物选择优先术前新辅助免疫治疗策略明确推荐pT2分期伴WHO/ISUP核分级4级或肉瘤样分化、pT3及以上分期、区域淋巴结转移患者接受帕博利珠单抗辅助治疗，尤其PD-L1阳性者获益更显著。高危人群界定鉴于帕博利珠单抗国内适应证限制，临床可考虑其他免疫检查点抑制剂（如纳武利尤单抗），但需充分告知患者超说明书用药风险及循证依据差异。替代方案实施重点监测免疫相关性肺炎、甲状腺功能异常等不良反应，建立基线内分泌功能评估及应急预案，治疗期间每6-8周进行影像学复查。不良反应监测标准辅助治疗周期通常为1年，需根据患者耐受性和复发风险个体化调整，术后2年内需加强随访密度。治疗持续时间术后辅助免疫治疗推荐癌栓患者管理对于合并静脉癌栓患者，新辅助免疫联合靶向治疗可能降低癌栓分级，但需警惕血栓栓塞风险，建议多学科团队协作制定手术时机。保肾手术决策强烈保肾指征患者接受新辅助治疗后，需通过三维重建精确评估残余肾体积，确保术后肾功能代偿能力，避免过度治疗导致肾功能损伤。高龄/体弱患者需综合评估ECOG评分及合并症，可考虑减量免疫联合方案（如特瑞普利单抗联合低剂量阿昔替尼），并加强支持治疗预防感染等并发症。特殊场景处理原则转移性或不可切除肾癌免疫治疗管理3.一线治疗方案推荐特瑞普利单抗联合阿昔替尼方案：作为目前唯一获批肾癌适应证且具有中国人群数据的方案，优先推荐用于转移性/不可切除ccRCC患者的一线治疗。该组合通过PD-1抑制剂与TKI的协同作用，显著提升抗肿瘤效果。PD-1单抗联合TKI方案：推荐帕博利珠单抗联合阿昔替尼（具有东亚人群数据）或仑伐替尼作为一线选择，但需注意IMDC低危人群的获益不确定性。联合方案通过阻断VEGF通路同时激活免疫应答，实现双重打击。双免疫联合方案：纳武利尤单抗联合伊匹木单抗适用于IMDC中高危人群，通过CTLA-4与PD-1的互补机制增强T细胞活化，但低危人群因疗效有限不推荐使用。治疗期间需密切监测免疫相关不良反应。靶免联合治疗转换对于既往仅接受靶向治疗的患者，推荐转换为含免疫检查点抑制剂的联合方案，优先选择特瑞普利单抗为基础的组合，其中国人群安全性数据更充分。免疫单药维持策略一线靶免联合达到CR/PR的患者，可考虑转换为PD-1单抗单药维持，既能延续免疫记忆效应，又可降低联合治疗带来的毒性负担。个体化方案调整根据前期治疗反应和耐受性，二线可选择不同作用机制的免疫组合（如PD-L1抑制剂联合TKI），需结合患者体能状态和药物可及性综合决策。临床试验优先原则对于多线治疗失败的难治性患者，推荐参与区域协作组匹配的临床试验项目，特别是新型免疫联合疗法或双特异性抗体研究。二线及后线治疗选择减瘤性手术与免疫协同对于寡转移或局部进展患者，在免疫治疗获得疾病控制后，可评估减瘤性肾切除术的可行性，通过手术切除免疫原性低的肿瘤克隆，增强后续免疫疗效。手术时机选择术前新辅助免疫治疗可能缩小肿瘤体积，术后辅助免疫可清除微转移灶，但需警惕手术创伤与免疫毒性的叠加风险，建议多学科团队评估。围手术期免疫应用联合PD-L1表达、肿瘤突变负荷等指标筛选可能获益人群，避免对免疫冷肿瘤患者进行不必要的手术干预，实现精准治疗。生物标志物指导非透明细胞肾细胞癌免疫治疗4.优先选择已验证方案：推荐基于现有临床证据的免疫联合方案（如PD-1/PD-L1抑制剂联合TKI），并强调需参考国际多中心研究数据，避免盲目使用单药免疫治疗。免疫检查点抑制剂联合靶向治疗：意大利研究显示，ICI与靶向治疗联合在转移性nccRCC中显示出显著疗效，支持将其整合至治疗指南，尤其针对特定亚型如乳头状或嫌色细胞癌。强化生物标志物探索：未来研究需聚焦于nccRCC的分子特征（如MET通路异常），以识别潜在获益人群，优化治疗选择。治疗推荐与临床研究优先剂量调整与安全性监控联合治疗需根据患者耐受性动态调整剂量，尤其关注肝肾功能异常患者，避免叠加毒性（如免疫性肝炎与TKI肝损伤）。乳头状肾细胞癌可能对MET抑制剂联合免疫治疗更敏感，而嫌色细胞癌需谨慎评估PD-L1表达水平以预测疗效。建立多学科团队处理免疫相关不良事件（irAE），如肺炎、结肠炎等，制定阶梯式干预策略（从糖皮质激素到免疫抑制剂）。IMDC低危患者可能从靶向治疗中获益更显著，需权衡免疫联合治疗的生存获益与潜在风险。特定亚型差异化响应不良反应分级管理避免低危人群过度治疗免疫联合方案谨慎应用患者个体化筛选标准病理亚型与分子分型：依据组织学亚型（如集合管癌、髓样癌）及分子检测结果（如FH缺陷、TMB水平）制定治疗决策，避免“一刀切”模式。既往治疗史评估：对未接受过ICI的靶向治疗失败患者，优先推荐特瑞普利单抗等具有中国人群数据的联合方案，确保治疗延续性。体能状态与合并症管理：ECOG评分≥2或合并自身免疫性疾病患者需个体化评估，必要时采用减量方案或单药靶向治疗替代。免疫治疗不良反应管理5.皮肤反应：免疫检查点抑制剂可能引发皮疹、瘙痒或白癜风等皮肤反应。皮疹多出现在躯干或四肢，表现为红斑或丘疹；瘙痒可能伴随干燥脱屑；白癜风常见于黑色素瘤患者，但肾癌治疗中也可能出现。轻度症状可使用保湿剂缓解，中重度需局部应用糖皮质激素软膏如丁酸氢化可的松乳膏，严重时需暂停免疫治疗并口服泼尼松片。胃肠毒性：免疫治疗可能导致结肠炎，表现为腹泻、腹痛或便血。腹泻发生概率较高，轻者为水样便每日数次，重者可出现血便伴电解质紊乱。轻度腹泻可口服蒙脱石散止泻，中重度需使用布地奈德胶囊控制炎症，严重结肠炎需静脉注射甲泼尼龙注射液并暂停免疫治疗。患者出现持续腹痛或血便应及时就医。内分泌异常：免疫治疗可能影响垂体、甲状腺或胰腺功能。甲状腺功能减退表现为乏力、畏寒和体重增加，可通过左甲状腺素钠片替代治疗；甲状腺功能亢进则需使用甲巯咪唑片。垂体炎可能导致肾上腺功能不全，需补充氢化可的松片。1型糖尿病偶发，需终身胰岛素治疗如门冬胰岛素注射液。常见不良反应类型分级管理原则：根据不良反应严重程度（CTCAE分级）采取差异化干预。1级（轻度）通常无需停药，对症处理如抗组胺药缓解皮疹；2级（中度）需暂停免疫治疗并口服糖皮质激素；3-4级（重度）需住院静脉注射大剂量激素（如甲基强的松龙），必要时联合免疫抑制剂如英夫利昔单抗。多学科协作：组建包括肿瘤科、内分泌科、皮肤科等专家的团队，对复杂病例进行联合诊疗。例如免疫性肺炎需呼吸科参与评估肺功能，内分泌异常需内分泌科调整激素替代方案。患者教育与监测：治疗前需充分告知患者潜在不良反应症状，如持续咳嗽（提示肺炎）、心悸（提示甲状腺毒症）等。建立定期随访机制，监测血常规、肝肾功能、甲状腺功能等指标，早期发现异常。药物调整策略：对于反复发生3级以上不良反应的患者，需评估是否永久停药。部分病例可尝试降低剂量或更换免疫检查点抑制剂（如PD-1抑制剂切换为CTLA-4抑制剂），但需权衡疗效与安全性。管理策略与干预措施治疗耐受性优化根据患者基线特征（如自身免疫疾病史、器官功能状态）选择免疫单药或联合方案。老年或合并症较多者优先考虑PD-1单抗单药治疗，其毒性谱较CTLA-4抑制剂更温和。个体化用药方案对高风险患者（如既往有自身免疫疾病）可预防性使用低剂量泼尼松。针对常见不良反应如腹泻，提前配备止泻药物；针对甲状腺功能异常，基线筛查甲状腺抗体并定期监测TSH。预防性干预措施联合营养支持改善治疗相关疲劳，使用止吐药控制恶心呕吐。对于免疫相关皮肤毒性，推荐使用无刺激性护肤品，避免阳光暴晒。心理干预帮助患者应对焦虑情绪，提高治疗依从性。支持性治疗整合未来展望与总结6.生物标志物精准筛选推动PD-L1表达、肿瘤突变负荷（TMB）等标志物的标准化检测，实现个体化治疗分层。耐药机制研究突破聚焦肿瘤微环境调控及免疫逃逸机制，开发逆转耐药的新型干预手段。联合治疗策略优化探索免疫检查点抑制剂与靶向药物、放疗或新型免疫疗法的联合应用，以提高疗效并降低耐药性。研究进展与趋势区域协作强化长三角泌尿肿瘤协作组通过多中心数据整合，解决小瘤种病例分散问题，提升临床研究效率和数据质量癌栓管理革新NEOTAX研究证实特瑞普利单抗联合方案可使44%的IVC-TT患者实现癌栓降级，为合并静脉癌栓的高危患者提供手术机会辅助治疗标准化KEYNOTE-564研究确立帕博利珠单抗在pT2以上分期ccRCC术后辅助治疗地位，降低38%死亡风险，尤其适用于高核分级患者耐药机制破解针对VEGFR-TKI耐药后序贯免疫治疗的