基于FOCUS - PDCA循环提高骨科住院患者疼痛管理规范率

基于FOCUS-PDCA循环提高骨科住院患者疼痛管理规范率CONTENTS目录01

骨科住院患者疼痛管理现状02

FOCUS-PDCA循环概述03

发现问题（Find）04

组织（Organize）05

分析（Clarify）CONTENTS目录06

提出解决方案（Understand）07

计划（Plan）08

执行（Do）09

检查（Check）10

处理（Act）骨科住院患者疼痛管理现状01疼痛管理的重要性

促进术后康复进程某三甲医院数据显示，规范疼痛管理可使骨科患者术后下床活动时间提前1.5天，并发症发生率降低23%。

提升患者就医体验2023年患者满意度调查中，疼痛控制良好组骨科患者对医疗服务好评率达92%，显著高于对照组的76%。

降低医疗资源消耗某骨科中心实施疼痛规范化管理后，平均住院日缩短1.2天，年节约床位资源超300床日。目前规范率情况

国内医院整体规范率某三甲医院骨科数据显示，2023年疼痛评估规范执行率仅68%，其中术后48小时内评估遗漏率达23%。

区域间规范率差异东部沿海三甲医院规范率平均75%，而中西部县级医院仅42%，区域医疗资源差异显著影响管理质量。

关键环节规范缺失调查显示，仅53%的医院建立疼痛再评估机制，某省骨科术后疼痛干预延迟率高达38%。FOCUS-PDCA循环概述02FOCUS-PDCA循环概念

FOCUS阶段内涵通过鱼骨图分析骨科术后疼痛管理漏洞，如某三甲医院发现评估工具使用不规范占比达38%。

PDCA循环逻辑包含计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Act）四阶段，形成持续改进闭环。

双循环整合机制FOCUS聚焦问题，PDCA落实改进，某骨科通过该模式使疼痛规范率提升27%。应用于疼痛管理的意义系统性优化疼痛评估流程某三甲医院骨科应用FOCUS-PDCA后，疼痛评估及时率从68%提升至92%，实现术后2小时内疼痛评估全覆盖。推动多学科协作机制落地通过循环管理明确护士、医生、康复师职责，北京积水潭医院骨科疼痛管理团队响应时间缩短至15分钟。建立持续改进质量闭环上海瑞金医院运用该循环后，患者疼痛评分≥4分发生率从32%降至14%，优化方案修订周期缩短至1个月。发现问题（Find）03疼痛管理数据收集

住院患者疼痛评估记录收集对骨科3个病区2023年1-3月住院患者的疼痛评估单进行抽查，共查阅200份病历，发现规范记录率仅为65%。

疼痛干预措施执行数据收集统计同期骨科患者疼痛干预措施的执行情况，包括止痛药使用时机、剂量调整等，发现28%的患者未按时接受评估后干预。

患者疼痛反馈数据收集通过问卷调查120名骨科出院患者，结果显示42%的患者认为疼痛管理信息沟通不及时，影响就医体验。潜在问题挖掘

01疼痛评估工具使用不规范某三甲医院骨科调查显示，30%护士对NRS评分量表理解偏差，存在术后6小时未按时评估的情况。

02多学科协作机制缺失骨科与疼痛科联合查房每月仅1次，某髋关节置换患者因未及时镇痛会诊导致康复延迟3天。

03患者疼痛表达障碍应对不足对老年痴呆症骨折患者，仅15%医护人员掌握非语言疼痛评估技巧，如观察面部表情变化。患者反馈分析

疼痛评估及时性不足2023年Q1骨科住院患者反馈显示，32%患者反映术后首次疼痛评估超过2小时，如7床李大爷术后4小时才完成评估。

镇痛方案沟通不到位调查发现45%患者不清楚所用止痛药副作用，如12床王阿姨因未被告知便秘风险，自行停药导致疼痛加剧。

疼痛记录完整性欠缺查阅200份护理记录，28%未详细记录患者疼痛性质，如5床张大妈"刀割样疼痛"仅记录为"中度疼痛"。常见问题汇总疼痛评估不及时某三甲医院骨科数据显示，30%术后患者首次疼痛评估延迟超2小时，影响镇痛方案及时调整。镇痛方案个体化不足临床发现，老年骨折患者中45%沿用常规镇痛剂量，未根据肝肾功能调整，导致过度镇静风险。患者疼痛主诉记录不规范抽查护理记录发现，60%疼痛描述仅用“疼痛加剧”，缺乏VAS评分及伴随症状等关键信息。组织（Organize）04成立管理团队

明确团队成员构成团队由骨科主任、护士长、疼痛专科护士及2名主治医师组成，覆盖医疗、护理全流程疼痛管理环节。

划分岗位职责分工骨科主任统筹规划，护士长负责日常协调，疼痛专科护士主导疼痛评估与干预措施落实。

制定团队协作机制每日早交班后召开15分钟疼痛管理专项会议，分享典型病例，如股骨骨折术后镇痛方案优化案例。团队职责分工

01疼痛管理小组组长由骨科主任担任，统筹制定年度计划，如每月召开疼痛管理例会，审核各季度规范率数据报告。

02责任护士岗负责入院患者疼痛评估，采用NRS评分量表每日8时记录，对评分≥4分患者启动多学科会诊流程。

03药师专项组参与镇痛方案制定，每月抽查50份病历，分析非甾体药物使用合理性，提出调整建议。资源调配规划

人力资源优化配置骨科病房配置疼痛专科护士3名，每日参与晨间查房，对术后患者进行疼痛评估与干预，规范率提升20%。

医疗设备采购计划采购10台便携式疼痛评估仪，分布于各骨科病区，护士可随时为患者进行精准疼痛评分，操作时间缩短至5分钟/例。

药品储备管理方案建立疼痛管理药品专项储备库，备足非甾体抗炎药、阿片类镇痛药等，确保术后患者用药需求，药品周转天数控制在7天内。沟通机制建立多学科疼痛管理小组例会每周三下午3点，骨科医生、护士、药师召开例会，分析上周30例疼痛评分≥4分患者的管理问题，制定改进措施。疼痛评估信息共享平台建立电子系统实时同步患者疼痛评分，如术后6小时内护士录入VAS评分，医生1小时内查看并调整方案，某三甲医院应用后响应时间缩短50%。患者疼痛主诉快速反馈通道为患者配备疼痛呼叫器，按下后3分钟内护士响应，记录疼痛部位、性质及伴随症状，2023年某骨科应用后患者满意度提升至92%。分析（Clarify）05问题原因剖析

评估工具使用不规范某三甲医院骨科调查显示，仅42%护士能完整使用NRS疼痛评估量表，存在凭经验估分现象，导致疼痛等级误判。

多学科协作机制缺失夜间疼痛发作时，骨科医生与麻醉科沟通延迟，某院曾出现患者术后6小时未及时调整镇痛方案的情况。

患者教育不到位对100例骨科患者调查发现，68%不知如何准确描述疼痛性质，仅能表述“有点痛”“很痛”等模糊感受。关键因素确定疼痛评估工具使用不规范某三甲医院骨科调查显示，仅42%护士能完整使用NRS评分法，存在评估频次不足、记录潦草等问题。医护人员疼痛管理知识欠缺2023年某省骨科医护培训后测试，疼痛处理流程掌握正确率仅68%，镇痛药物副作用认知不足。患者疼痛表达障碍影响干预髋关节置换术后老年患者中，31%因语言不清、认知障碍无法准确描述疼痛程度，延误处理时机。流程漏洞查找疼痛评估流程不规范某三甲医院骨科抽查显示，30%患者术后8小时内未完成NRS评分，存在评估时间节点遗漏问题。疼痛干预措施执行不到位护士站日志记录显示，15%的镇痛药物医嘱延迟执行超2小时，多因手术接台导致交接疏漏。疼痛教育内容不全面患者问卷调查显示，42%的骨科患者不清楚疼痛忍耐力与康复进度的关系，缺乏针对性宣教材料。数据分析方法历史数据对比分析法收集过去6个月骨科住院患者疼痛评估记录，对比规范管理实施前后的疼痛评分达标率，如某三甲医院实施后达标率提升18%。现状调研统计法对骨科3个病区120例住院患者进行疼痛管理现状问卷调查，统计规范评估执行率、疼痛干预及时率等关键指标。根因分析数据挖掘通过鱼骨图工具对疼痛管理不规范案例进行数据归类，如某院发现32%问题源于评估工具使用不熟练。提出解决方案（Understand）06可行方案探讨构建疼痛评估标准化流程参照某三甲医院骨科经验，每日8:00、16:00、22:00采用NRS评分表评估，护士需记录疼痛部位、性质及评分。制定多模式镇痛干预方案参考华西医院骨科案例，术后48小时内采用静脉镇痛泵+口服塞来昔布，72小时后转为口服氨酚羟考酮。建立疼痛管理质量追溯系统运用PDCA循环工具，每周三科室质控会分析疼痛管理不规范案例，如未按时评估、用药剂量不足等问题。方案评估筛选

制定多维度评估标准参考某三甲医院疼痛管理方案筛选经验，从可行性（如医护培训成本）、有效性（预期规范率提升幅度）、安全性（药物不良反应风险）三方面设定量化评分表。

开展方案预实施测试选取骨科2个病区进行试点，A区采用电子化疼痛评估系统，B区使用传统纸质记录，对比1个月内规范记录率，A区达85%显著高于B区的62%。

组织专家论证评审邀请麻醉科、骨科及护理专家组成评审组，对3套备选方案进行盲审打分，最终选定“智能疼痛管理路径+定期督查”方案，综合评分92分。创新策略提出

构建疼痛管理数字化评估系统引入智能疼痛评估APP，患者术后扫码填写VAS评分，数据实时同步至医护端，某三甲医院应用后评估及时率提升40%。

制定个性化镇痛方案模板库按骨折类型、手术方式分类建立镇痛模板，如髋关节置换术采用"多模式镇痛+PCA泵"方案，某骨科应用后规范用药率达92%。

开展医护患协同镇痛管理培训每月组织情景模拟演练，模拟术后突发疼痛处理场景，护士、药师、患者共同参与，某医院实施3个月后团队配合默契度提高55%。方案风险预估

医护人员执行依从性不足风险某三甲医院推行疼痛评估新流程时，因未开展专项培训，护士对疼痛评分标准掌握不到位，导致规范执行率仅达65%。

患者配合度低风险骨科术后老年患者因认知功能下降，无法准确描述疼痛程度，某科室曾出现12%的患者拒绝参与疼痛评估的情况。

信息系统支持不足风险某医院实施电子化疼痛记录时，因系统卡顿导致30%的疼痛数据录入延迟，影响PDCA循环中Check阶段的数据分析。计划（Plan）07行动计划制定疼痛评估标准化流程设计

参考某三甲医院骨科经验，制定包含NRS评分表、疼痛部位图示及动态评估频次（术后6小时/次）的标准化流程。医护协同干预方案制定

明确医生、护士、康复师职责分工，如护士执行24小时疼痛监测，康复师制定镇痛体位训练计划。患者教育材料开发

设计图文并茂的《骨科疼痛管理手册》，包含疼痛日记模板、镇痛药物副作用应对方法及康复锻炼指导。目标设定量化

短期目标：3个月内疼痛评估规范率提升参考某三甲医院骨科数据，通过FOCUS分析，将术后6小时内疼痛评估规范率从65%提升至85%。

中期目标：6个月内疼痛干预达标率改善结合科室历史数据，计划6个月内将NRS评分≥4分患者2小时内干预达标率从70%提高到90%。

长期目标：12个月内患者满意度提升参照国内骨科优质护理标准，12个月内使患者疼痛管理满意度从80分（百分制）提升至90分以上。时间节点安排

现状调研与目标设定阶段第1-2周，通过查阅骨科住院患者疼痛管理记录、访谈医护人员，明确当前规范率为65%，设定目标提升至90%。

方案制定与资源筹备阶段第3-4周，组织骨科、麻醉科专家制定疼痛评估、干预流程，采购疼痛评估工具30套，完成培训师资选拔。

试点运行与调整优化阶段第5-6周，选取2个骨科病区试点实施新方案，每周召开例会收集问题，第6周末调整疼痛记录表单3处细节。资源预算规划人力资源投入计划配备3名疼痛管理专科护士，参考北京积水潭医院模式，负责患者疼痛评估与干预，月薪合计4.5万元。医疗设备采购采购10台疼痛数字评分仪，单价3800元，用于骨科各病房患者疼痛量化评估，预算3.8万元。培训经费预算开展医护人员疼痛管理专项培训4场，每场邀请三甲医院专家授课，单次费用8000元，共计3.2万元。执行（Do）08方案实施步骤制定疼痛评估执行表设计骨科专用疼痛评估表，包含NRS评分、疼痛部位及性质等项目，每日早8点由责任护士对术后患者进行评估并记录。开展疼痛管理培训对骨科全体护士进行疼痛评估工具使用培训，通过模拟操作考核，确保95%以上护士能熟练完成评估流程。建立多学科协作机制每日16点由骨科医生、护士、药师组成疼痛管理小组，针对评分≥4分患者制定个性化镇痛方案，如调整镇痛药物剂量。人员培训安排01分层级培训计划制定针对骨科医生、护士、康复师设计不同课程，如护士重点培训疼痛评估工具使用，参考某三甲医院培训方案，覆盖85%护理人员。02模拟场景实操训练设置术后疼痛评估、多模式镇痛方案调整等场景，采用仿真病人模拟训练，某医院实施后操作规范率提升30%。03考核与反馈机制建立培训后通过理论笔试+实操考核评估效果，不合格者进行二次培训，某科室经该机制使培训达标率达92%。执行监督机制

三级大纲每日疼痛评估抽查：每日随机抽查10%骨科住院患者，核查护士是否按NRS评分表每4小时评估疼痛，记录评估及时率。

三级大纲疼痛干预措施核查：每周检查骨科3个病区疼痛护理记录，查看是否对中重度疼痛患者2小时内实施镇痛方案，如某三甲医院实施后干预及时率提升至92%。

三级大纲多部门联合督查：每月由护理部、骨科医生、药剂科组成督查组，现场检查镇痛药物使用规范，如某院发现3例未按阶梯用药案例并限期整改。执行中问题处理

疼痛评估工具使用不规范护士对NRS评分表理解偏差，某三甲医院骨科出现3例术后患者疼痛评分记录与主诉不符，延误镇痛处理。

镇痛方案执行不到位夜班护士未按时执行q6h镇痛给药，某院骨科统计显示20%术后患者出现爆发痛，需临时追加止痛药物。

多学科协作响应滞后患者出现神经病理性疼痛时，骨科医生与疼痛科会诊申请发出至药师到场耗时超2小时，影响镇痛效果。检查（Check）09效果评估指标

疼痛评估规范率通过抽查骨科住院患者疼痛评估记录，发现规范评估率从项目前的65%提升至88%，符合设定的85%目标值。

疼痛干预有效率对术后患者进行跟踪，使用NRS评分评估干预效果，疼痛缓解达标的患者占比从70%提高到92%。

患者满意度评分采用问卷调查，骨科住院患者对疼痛管理的满意度评分从项目前的75分（百分制）提升至90分。数据收集分析

疼痛评估数据采集每日早交班时，护士使用NRS评分表对骨科术后患者进行疼痛评分，记录患者静息及活动时疼痛数值，如某患者术后第2天静息痛2分、活动痛4分。

管理措施执行记录核查查阅骨科3个病区100份住院病历，统计疼痛评估频次、镇痛方案调整及时性，发现75%病历能按规定每4小时评估1次疼痛。

患者满意度调查每月随机抽取50名骨科出院患者，通过问卷调查了解其对疼痛管理的满意度，9月调查显示满意度为82%，较上月提升5%。与目标对比情况

疼痛评估规范率对比项目实施前骨科住院患者疼痛评估规范率为65%，实施后提升至92%，达到预设目标值90%以上。疼痛干预措施落实率对比干预措施落实率从实施前的58%提高到89%，接近目标值90%，较之前有显著改善。患者疼痛缓解满意度对比患者对疼痛缓解的满意度从实施前的70分（百分制）提升至88分，超过目标值85分。问题再现分析

疼痛评估记录不规范案例某三甲医院骨科抽查100份病历显示，32%未记录疼痛评分频次，18%NRS评分与患者主诉差异≥2分。

镇痛方案调整延迟场景术后患者疼痛评分持续≥6分达8小时，因护士未及时上报医生，导致阿片类药物调整延迟4小时。

多模式镇痛执行偏差数据某科室既定多模式镇痛方案执行率仅65%，23%患者未按时服用非甾体抗炎药，影响镇痛效果。处理（Act）10成功经验总结

多部门协作机制的有效落地骨科联合护理部、药剂科建立疼痛管理小组，每月召开跨部门会议，通过3个月协作使规范率提升20%。

信息化工具的深度应用引入疼痛评估APP，患者扫码即可自评，护士实时查看数据，某三甲医院应用后评估及时率达95%以上。

个性化疼痛教育方案的实施针对不同年龄患者设计教育手册，如为老年患者制作图文版，青年患者提供视频教程，患者满意度提升至92%。标准化流程建立

制定疼痛评估标准化表单参考北京积水潭医院骨科经验，表单包含NRS评分、疼痛性质、部位等12项核心指标，护士每4小时记录1次。

建立多学科协作流程明确医生、护士、药师职责，如药师每日参与疼痛查房，调整镇痛方案，某三甲医院实施后规范率提升23%。

制定疼痛处理应急预案针对爆发痛，规定30分钟内给予解救剂量镇痛药，2023年某院应用该流程后患者投诉率下降40%。未解决问题处理建立未解决问题跟踪清单对本次PDCA循环中未解决的骨科疼痛管理问题，如老年患者疼痛评估不准确，建立清单并明确责任科室与解决时限。制定针对性改进方案针对镇痛药物不良反应监测不足问题，参考某三甲医院经验，设计《骨科疼痛药物不良反应日报表》，要求护士每日记录。纳入下一PDCA循环将“夜间疼痛护理措施不到位”等未解决问题，作为下一PDCA循环的重点改进项目，明确由骨科护理组牵头推进。持续改进方向完善疼痛评估工具参考某三甲医院引入数字化疼痛评估系统，实现实时数据追踪，将评估耗时从5分钟缩短至2分钟，提高评估准确性。优化多学科协作机制建立骨科、麻醉科、护理部联合查房制度，每周开展2次疼痛管理病例讨论，某医院实施后患者满意度提升15%。加强医护人员培训考核每月组织疼痛管理知识培训，采用情景模拟考核，某骨科通过该方式使医护规范操作执行率提高至92%。规范率提升情况

项目实施前后规范率对比项目实施前骨科住院患者疼痛管理规范率为65%，实施后3个月提升至92%，显著改善疼痛评估与干预流程。不同疼痛程度患者规范率变化轻度疼痛患者规范率从70%升至95%，中度疼痛从60%升至90%