烧伤性休克护理查房

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添加文档标题单击此处添加副标题汇报人：WPS添加章节标题章节副标题01前言章节副标题02前言烧伤性休克是严重烧伤后48小时内最常见的并发症，也是导致患者早期死亡的主要原因之一。记得刚入行时，带教老师曾说过：“烧伤休克期的护理，是打开患者生命通道的第一把钥匙。”这句话至今仍刻在我心里。烧伤后，大量体液从创面渗出，有效循环血容量急剧减少，若未及时干预，会引发多器官功能障碍，甚至危及生命。护理查房作为临床工作中“以患者为中心”的核心环节，通过多学科团队对病例的深度剖析，能系统梳理护理问题、优化干预措施，更能让年轻护士在实践中快速积累经验。今天，我们就围绕一例典型的烧伤性休克病例展开查房，从评估到干预，从治疗到照护，共同探讨如何为患者筑牢生命防线。病例介绍章节副标题03本次查房的患者是32岁男性，因“火焰烧伤全身多处3小时”急诊入院。患者3小时前在工地作业时，因乙炔罐泄漏引发爆燃，现场无防护措施，全身暴露部位被火焰直接灼烧，工友立即用湿毛巾覆盖创面并拨打120。入院时意识模糊，烦躁不安，主诉口渴难忍，创面可见大量渗液，双上肢、胸腹部、背部及双大腿皮肤呈红白相间，部分区域有水疱（直径2-5cm），双小腿及足部皮肤焦黑、皮革样改变，痛觉消失。入院查体：体温36.2℃（低体温），心率135次/分（速脉），呼吸28次/分（浅快），血压85/50mmHg（低血压），血氧饱和度92%（未吸氧状态）；尿量30ml（入院后1小时）；血常规提示血红蛋白165g/L（血液浓缩），红细胞压积52%（升高）；血气分析示pH7.32（轻度酸中毒），BE-5mmol/L（碱剩余减少）；电解质显示血钾3.0mmol/L（低钾），血钠148mmol/L（高钠）。病例介绍初步诊断：特重度烧伤（总面积55%TBSA，其中Ⅲ度烧伤20%，深Ⅱ度35%），烧伤性休克（代偿期向失代偿期过渡）。入院后立即建立2条静脉通路（肘正中静脉和锁骨下静脉），遵医嘱予乳酸林格液快速输注（前8小时输入总量的1/2），同时留置导尿监测每小时尿量，创面予无菌纱布覆盖保护，鼻导管吸氧（3L/min）改善氧合。病例介绍护理评估章节副标题04护理评估是制定个体化护理方案的基础，我们从“人-病-环境”三个维度展开：护理评估通过与患者家属及工友沟通，明确致伤时间为3小时前（黄金补液时间窗内），致伤源为火焰（干热烧伤，创面深度通常较深），无吸入性损伤（无面颈部深度烧伤、无炭末痰、纤维支气管镜检查未见气道黏膜损伤），无合并伤（X线及CT排除骨折、内脏损伤）。患者既往体健，无高血压、糖尿病等基础病，无药物过敏史，这为后续治疗减少了干扰因素。1病史与致伤因素评估烧伤面积与深度：采用中国九分法估算，双上肢（18%）、胸腹部（13%）、背部（13%）、双大腿（21%）共55%，其中双小腿及足部（占7%）为Ⅲ度（焦痂、无痛觉），双大腿部分区域（13%）及胸背部（7%）为深Ⅱ度（红白相间、小水疱、痛觉迟钝），其余为浅Ⅱ度（大水疱、剧痛）。准确判断面积和深度是计算补液量的关键，也是评估休克风险的核心指标。生命体征动态变化：入院时血压85/50mmHg，心率135次/分，符合休克代偿期表现（交感神经兴奋）；1小时后血压降至78/45mmHg，心率142次/分，提示进入失代偿期，需加快补液速度。2身体状况评估组织灌注指标：尿量是反映肾灌注最直接的指标，入院后第1小时尿量30ml（成人正常应≥0.5ml/kg/h，该患者体重70kg，目标尿量≥35ml/h），未达标；皮肤黏膜苍白湿冷，甲床毛细血管再充盈时间4秒（正常≤2秒），提示外周灌注不足；意识从烦躁转为嗜睡（脑灌注减少的表现）。实验室指标：血红蛋白和红细胞压积升高，提示血液浓缩（体液丢失＞细胞丢失）；血气分析提示代谢性酸中毒（组织缺氧导致乳酸堆积）；低钾可能与创面渗出、呕吐（患者入院后呕吐1次）及补液初期未补钾有关；高钠考虑为应激性抗利尿激素分泌减少，或早期输入高渗液（但本例补液以等渗乳酸林格为主，更可能是血液浓缩导致的相对性高钠）。2身体状况评估3心理社会评估患者为家庭主要劳动力，突然的意外让其难以接受，入院时反复说“我不能残废，孩子还小”，焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）；家属因经济压力（后续治疗费用预估20万以上）和对预后的担忧，情绪低落，多次询问“能治好吗？会留疤吗？”。心理状态直接影响患者配合度和恢复，需重点关注。护理诊断章节副标题05基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下主要问题：护理诊断010203在右侧编辑区输入内容依据：血压下降（＜90/60mmHg）、心率增快（＞120次/分）、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）、血液浓缩（HCT＞50%）。依据：尿量未达标、甲床充盈时间延长、意识改变（嗜睡）、血肌酐110μmol/L（轻度升高，提示肾灌注不足）。4.2组织灌注无效（肾、外周、脑）与有效循环血容量不足、微血栓形成有关依据：入院体温36.2℃（低于正常36.5-37.2℃），创面渗液带走大量热量，末梢皮肤湿冷。4.3体温调节无效与大面积皮肤损伤（散热/保温功能丧失）、休克期低代谢有关1体液不足与烧伤后大量体液渗出、血管通透性增加有关4.5有感染的危险与皮肤完整性破坏、免疫功能下降、侵入性操作（静脉置管、导尿）有关依据：Ⅲ度创面为细菌良好培养基，深Ⅱ度水疱破溃后易感染，导尿管留置超过48小时感染风险增加。依据：患者主诉“创面火辣辣地疼”，疼痛数字评分（NRS）7分（中度疼痛），烦躁不安（疼痛导致）。在右侧编辑区输入内容4急性疼痛与创面神经末梢暴露、炎症介质释放有关6焦虑与病情危重、经济压力、预后不确定有关依据：患者反复询问病情，家属频繁要求医生沟通，睡眠差（入院后未入睡）。护理目标与措施章节副标题06护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、可实现，措施要紧扣目标，兼顾循证与个体化。5.1体液不足——目标：24小时内尿量维持≥0.5ml/kg/h（35-50ml/h），血压≥90/60mmHg，心率≤120次/分措施：-液体复苏管理：按国内常用的“晶胶公式”计算，第1个24小时补液量=体重（70kg）×烧伤面积（55%）×1.5ml（晶胶比2:1）+2000ml基础水分（5%葡萄糖）。计算得：晶体液70×55×1=3850ml，胶体液70×55×0.5=1925ml，基础水分2000ml，总量7775ml。前8小时输入总量的1/2（约3887ml），后16小时输入剩余1/2。需动态调整：入院后第1小时尿量30ml，未达标，遵医嘱将前8小时晶体液速度从480ml/h（3850ml÷8h）调至550ml/h，1小时后尿量升至40ml/h，护理目标与措施血压回升至92/58mmHg，心率128次/分，说明调整有效。-双通路补液监测：锁骨下静脉通路用于快速补液（晶体液），肘正中静脉通路用于输注胶体（血浆）及药物（如碳酸氢钠纠正酸中毒），避免同一通路混合输注影响药效。每小时记录补液量，确保“出量（尿量+渗液量）＜入量”（休克期允许轻度正平衡）。-观察指标动态记录：每15分钟监测血压、心率、呼吸，每小时记录尿量（使用有刻度的集尿袋），每2小时测量CVP（中心静脉压，目标8-12cmH₂O）。本例患者CVP入院时6cmH₂O（偏低），补液后2小时升至9cmH₂O，提示血容量改善。5.2组织灌注无效——目标：24小时内尿量达标，甲床充盈时间≤2秒，意识转清措施：-肾灌注保护：除补液外，监测尿比重（正常1.015-1.025），本例尿比重1.030（浓缩），提示仍需补液；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；若尿量持续＜0.5ml/kg/h超过2小时，遵医嘱予小剂量多巴胺（2-5μg/kg/min）扩张肾血管。-外周循环改善：抬高下肢15-20（促进静脉回流），避免受压（使用气垫床），每2小时按摩骨隆突处（如骶尾部、足跟），观察皮肤颜色（从苍白转为红润提示灌注改善）。-脑灌注维护：保持头偏向一侧（防呕吐误吸），床头抬高10-15（降低颅内压），监测血氧饱和度（维持≥95%），本例患者吸氧后血氧升至96%，意识2小时后转为清醒但嗜睡，4小时后能正确回答问题。护理目标与措施5.3体温调节无效——目标：24小时内体温维持36.5-37.5℃措施：-环境控制：将病房温度调至28-30℃（烧伤患者适宜温度），湿度50-60%（减少创面水分蒸发散热），使用远红外保暖灯（距离创面50cm，避免烫伤）。-覆盖保护：创面用无菌温盐水纱布覆盖（37℃左右），减少暴露面积；暴露疗法的Ⅲ度创面可使用保温膜（但需观察渗液情况）。-液体复温：输入的晶体液提前加温至37℃（使用输液加温器），避免大量低温液体输入导致体温下降。本例患者入院后3小时体温升至36.8℃，6小时后稳定在37.1℃。护理目标与措施5.4急性疼痛——目标：2小时内疼痛NRS评分≤4分，24小时内≤3分措施：-药物镇痛：首选静脉镇痛（起效快），遵医嘱予芬太尼1μg/kg缓慢静推（本例70μg），15分钟后NRS评分降至5分；后续予地佐辛5mg每6小时肌注（避免长期使用阿片类药物抑制呼吸）。-非药物干预：播放轻音乐（患者喜欢的流行歌曲），指导家属握住患者未烧伤的手（触觉安抚），用无菌棉签蘸温水湿润口唇（缓解口渴引发的烦躁）；创面换药时动作轻柔（减少机械刺激），提前30分钟予镇痛药物。本例患者4小时后NRS评分3分，能安静入睡。5.5有感染的危险——目标：72小时内无感染迹象（体温＜38.5℃，白细胞＜1护理目标与措施护理目标与措施5×10⁹/L，创面无脓性分泌物）措施：-创面护理：浅Ⅱ度水疱低位剪破引流（保留疱皮保护创面），深Ⅱ度及Ⅲ度创面用0.5%聚维酮碘消毒，无菌纱布覆盖（每日换药1次，渗液多时增加至2次）；接触创面的所有物品严格无菌（包括换药碗、镊子）。-导管护理：静脉置管处每日用碘伏消毒，透明敷贴固定（潮湿或污染时及时更换），观察局部有无红肿渗液；导尿管每日用生理盐水200ml膀胱冲洗（预防尿路感染），集尿袋低于膀胱水平（防逆流）。-感染监测：每4小时测体温，每日查血常规（白细胞计数、中性粒细胞比例），创面分泌物细菌培养（入院时及换药时各1次）。本例患者入院后72小时体温37.8℃（吸收热可能），白细胞12×10⁹/L（轻度升高），创面无脓性分泌物，暂未感染。5.6焦虑——目标：24小时内焦虑评分≤7分（轻度），家属能配合护理措施：-信息透明化：责任护士每2小时向患者及家属反馈病情（如“现在尿量达标了，血压也稳定了，说明治疗有效”），用通俗语言解释补液、换药的必要性（避免说“这是常规操作”）。-心理支持：请康复科医生会诊，提前告知“深Ⅱ度创面愈合后可能留疤，但后期可以通过激光改善”；联系医院社工部，协助申请医疗救助（减轻经济压力）；鼓励家属轮流陪伴（患者更信任妻子，允许其24小时陪护）。本例患者入院12小时后焦虑评分降至8分，24小时后7分，能主动询问康复锻炼方法。护理目标与措施并发症的观察及护理章节副标题07烧伤休克期是并发症的“高危窗口”，需重点关注以下问题：并发症的观察及护理1急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量突然减少（＜0.3ml/kg/h）、尿色加深（酱油色提示肌红蛋白尿）、血肌酐＞176.8μmol/L。护理：除加强补液外，碱化尿液（遵医嘱予5%碳酸氢钠125ml静滴），促进肌红蛋白排出；避免使用造影剂等肾毒性物质；记录24小时出入量（入量=补液量+饮水，出量=尿量+渗液量+呕吐量）。观察要点：呕血（咖啡样液体）、黑便、胃管引流液呈血性（胃液pH＜3）。护理：留置胃管监测胃液性状（每4小时抽吸1次），遵医嘱予奥美拉唑40mg静推（抑制胃酸分泌）；早期肠内营养（休克期血流稳定后，从50ml/h鼻饲瑞代开始），保护胃黏膜。2应激性溃疡3急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：呼吸频率＞30次/分、血氧饱和度＜90%（吸氧状态）、PaO₂/FiO₂＜300mmHg（氧合指数下降）。护理：保持呼吸道通畅（定期拍背排痰），遵医嘱予无创通气（面罩吸氧8-10L/min）；监测血气分析（每4小时1次），若氧合持续下降，及时联系医生气管插管。观察要点：皮肤瘀斑、注射部位渗血不止、血小板＜100×10⁹/L、凝血酶原时间（PT）延长＞3秒。护理：避免反复穿刺（选择静脉留置针），压迫止血时间延长至5-10分钟；遵医嘱输注血小板、冷沉淀；监测凝血功能（每6小时1次）。本例患者在休克期未出现上述并发症，但我们仍需保持警惕，尤其是在补液后期（24小时后），当毛细血管通透性恢复，可能出现“回吸收期”，此时需调整补液速度，避免肺水肿。4弥散性血管内凝血（DIC）健康教育章节副标题08健康教育健康教育是护理的延伸，需贯穿休克期全程，重点包括患者和家属两方面：补液配合：告知“口渴是休克的正常表现，不能大量饮水（会导致脑水肿），我们会通过静脉补充足够水分”，若口渴难忍，可用棉签蘸水湿润口唇。体位指导：休克期取平卧位（头偏向一侧），双下肢抬高15-20（促进回心血量）；意识清醒后可半卧位（减轻呼吸困难），避免压迫创面（如背部烧伤者侧卧位）。疼痛管理：教会患者“疼痛评分法”（0-10分），鼓励“疼了就说，我们会及时处理”，避免因“怕麻烦护