《类风湿关节炎诊疗指南》解读总结2026

《类风湿关节炎诊疗指南》解读总结2026一、指南背景与意义疾病负担RA是中国人群致残主因之一，中国大陆发病率0.42%，患者超500万，女:男=4:1。病理核心为滑膜炎→关节软骨/骨破坏→畸形/功能丧失，并发症包括肺间质病变、心脑血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤。更新必要性国际指南（ACR/EULAR/APLAR）及中国2018版指南需结合中国临床实践（药物可及性、医疗资源差异、患者特征）更新。由国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（北京协和医院）牵头，联合4大学会，采用GRADE分级和RIGHT报告标准。二、指南制定方法学证据流程临床问题筛选：基于2018版扩展，专家组共识确定10个核心临床问题。证据检索（2018-2023年）：PubMed、Cochrane、CNKI等，纳入RCT、队列研究、指南及Meta分析。质量评价：使用AMSTAR（系统评价）、CochraneROB（RCT）、QUADAS-2（诊断研究）、NOS（观察性研究）。推荐强度分级证据质量描述推荐强度描述高（A）结果接近真实值强（1）干预措施明确利大于弊中（B）结果可能接近真实值弱（2）利弊不确定或相当低（C）结果与真实值可能不同极低（D）结果与真实值差异极大三、核心推荐意见详解推荐1：RA诊断标准（IA/2B）内容：结合临床表现、实验室检查（RF/ACPA）、影像学（超声/MRI）综合诊断。优先采用2010ACR/EULAR标准（敏感性72.3%），辅助1987ACR标准（特异性92.4%）。依据：2010标准对早期RA敏感性更高，但血清学阴性者需影像学支持；1987标准对骨侵蚀预测更优。实践要点：老年患者避免过度依赖2010标准（特异性低），血清学阴性者需加用影像学。推荐2：影像学检查选择（2B）关键检查比较：检查方法适用场景优势劣势X线基线评估成本低、普及度高早期敏感度低、辐射超声早期滑膜炎检测、穿刺引导无辐射、实时动态操作者依赖性强MRI早期骨水肿/滑膜炎敏感度最高、深部关节评估成本高、耗时、单部位受限CT骨侵蚀/肺部并发症骨结构显示清晰无法检测活动性炎症PET/CT全身炎症评估多关节半定量分析辐射大、非常规手段推荐3：治疗原则与目标（IA/IB）原则：早期规范治疗、定期监测（达标治疗策略）。目标：临床缓解：DAS28<2.6、CDAI≤2.8、SDAI≤3.3或

Boolean2.0标准（2023更新：患者整体评分≤2）。低疾病活动度：DAS28≤3.2、CDAI≤10、SDAI≤11。注意：即使DAS28达标，残留关节肿胀仍提示进展风险；bDMARDs治疗时避免仅依赖急性期指标。推荐4：疾病活动度监测频率（2B）未达标者：每1-3个月评估（初始治疗需每月评估DMARDs起效及不良反应）。达标者：每3-6个月评估。依据：每3个月评估+达标策略可提高缓解率（RCT证据）。推荐5：治疗方案选择依据（1B）关键因素：疾病活动度（DAS28/SDAI/CDAI）；预后不良因素（RF/ACPA高滴度、早期骨侵蚀）；关节外表现（类风湿结节、肺间质病变）；合并症（心血管病、骨质疏松、感染）。注意：RF/ACPA不直接反映活动度，不作为治疗目标。推荐6：初始药物治疗（1A/1B）首选方案：甲氨蝶呤（MTX）单药（7.5-20mg/周+叶酸5mg/周减毒）。禁忌时：柳氮磺吡啶（2-3g/d）或来氟米特（10-20mg/d）。依据：MTX延缓影像学进展证据最充分；生物制剂/tsDMARDs

不作为一线（成本及安全性考量）。推荐7：糖皮质激素使用（2B/1A）适用场景：csDMARDs初始或调整时短期联合（≤6个月）。剂量：≤泼尼松10mg/日当量，尽早减停。禁用：单用、长期或大剂量（增加感染、骨质疏松风险）。注意：b/tsDMARDs启用后应尽快停用激素。推荐8：治疗调整策略（2B）调整时机：csDMARD单药治疗3个月无改善或6个月未达标。策略选择：方案适用情况注意事项更换/联合csDMARDs经济受限、感染风险高避免MTX+来氟米特（肝毒性叠加）联合b/tsDMARDs预后不良因素突出TNFα抑制剂需筛查肝炎/结核二线药物选项：bDMARDs：TNFα抑制剂（需联用csDMARD）、托珠单抗（可单用）、利妥昔单抗（难治性RA）。tsDMARDs：JAK抑制剂（托法替布/巴瑞替尼/乌帕替尼），警惕心血管/血栓/肿瘤风险。植物药：雷公藤多苷（生殖毒性禁忌）、白芍总苷（证据有限）。国产新药：艾拉莫德（联用MTX证据充分）。推荐9：药物减量策略（2C）条件：持续缓解≥6个月，且维持至少1种DMARD。减量顺序：无优先推荐（csDMARDs或b/tsDMARDs均可），需严密监测复发。争议：低疾病活动度患者减量风险不确定。推荐10：患者管理与教育（1A）健康教育：疾病认知、治疗依从性、自我管理。生活方式干预：戒烟（降低发病及肺间质病变风险）；控制体重（肥胖降低药物反应）；运动：有氧/抗阻训练（改善关节功能及生活质量）；心理支持：焦虑/抑郁发生率增高，影响疗效。四、特殊人群与难治性RA难治性RA（D2T-RA）定义：两种不同机制b/tsDMARDs治疗失败+持续疾病活动（如DAS28>3.2）+医患均认为管理困难。占RA患者5-20%，危险因素：RF高滴度、肺间质病变。管理策略：个体化方案（如利妥昔单抗、JAK抑制剂转换）。五、诊疗流程图核心要点六、指南局限性及未来方向未解决问题：csDMARDs疗效预测标志物、难治性RA早期识别、减量策略优化。个体化治疗：需结合患者意愿、经济因素及合并症共同决策。总结本指南强调