从高血压患者服务规范谈高血压防治

从高血压患者服务规范

谈高血压治疗服务对象35岁及以上常住居民原发性高血压患者原发性：多因素、无明确单一病因、进展缓慢、易于控制、中老年人继发性：某些确定的疾病或者病因引起的，血压升高只是这些疾病的临床表现。发病突然、难以控制；转诊肾实质性肾血管性高血压最常见原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症；主动脉缩窄；睡眠呼吸暂停低通气综合征一、筛查什么是高血压（如何确诊）高血压相关风险因素服务内容什么是高血压高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。诊室血压：在未用抗高血压药的情况下，非同日３次测量，收缩压≥１４０和（或）舒张压≥９０ｍｍＨｇ，可诊断为高血压。家庭血压：≥１３５／８５ｍｍＨｇ。正确测量血压去除可能有影响的因素前30分钟不吸烟、饮酒、喝茶，排空膀胱，至少休息5分钟；测压时患者务必保持安静，不讲话。安静放松，位置规范，读数精准推荐使用经过标准认证的上臂式电子血压计，逐步淘汰汞柱血压计。家庭血压测量血压波动较大：每天测4次，晨起服药前，上午10点，下午4点，晚睡觉前，连续测一周。控制好稳定：每周测1-2次，每天4次，或者每天早晚各一次。难治型适当增加次数重视清晨血压清晨血压：提升血压管理质量的突破口清晨是24h中血压最高的时段清晨是24h中心脑血管事件最高发的时段清晨血压最容易被忽视清晨血压的重要性此时由睡眠转为觉醒，血压迅速升高缺血性卒中风险心血管死亡风险患者就诊测量血压时，通常已错过了清晨时段清晨血压三大要点应该在起床后0.5-1.0小时内进行，通常在6:00-10:00之间。应尽可能在服药前、早饭前测量血压。测量血压前应排空膀胱，并尽可能取坐位。

高血压相关风险因素超重和肥胖体重： BMI＝体重（公斤）

身高2（米2）。 18.5≤BMI<24为体重正常；

24≤BMI<28为超重； BMI≥28为肥胖。 BMI≥24高血压的风险增加3-4倍！

腹型肥胖：高血压的风险增加4倍以上！

成年男性腰围大于90厘米，

成年女性腰围大于85厘米。

我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素高血压家族史长期过度饮酒,吸烟血压高值SBP130-139;DBP85-89年龄因素7060504040302010015~20~30~25~35~45~55~65~40~50~60~70~≥75高血压患病率(%)(岁)男性女性合计有任何一项危险因素，建议每半年测量一次血压二、随访评估对筛查出的高血压进行随访评估并分类高血压主要影响的心血管，以此为依据对患者分类管理高血压的诊断性评估确定血压水平及其它心血管危险因素寻找靶器官损害以及相关临床情况综合评价高血压风险等级血压水平的定义和分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。心血管危险因素·高血压（1-3级）·男性

55岁；女性

65岁·吸烟长期过量饮酒·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）3.9-6.1·血脂异常：TC≥5.7mmol/L或LDL-C>3.3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L·早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄男性<

55岁；女性<

65岁）·腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·血同型半胱氨酸升高≥

10

mol/L1.左心室肥厚：听诊，心电图，胸片，心脏彩超2.颈动脉超声或动脉粥样斑块3.估算的肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)eGFR=1.86*血肌酐-1.164*年龄-0.203女：上结果*0.74血清肌酐轻度升高(男性115-133

mol/L，女性107-124

mol/L）4.微量白蛋白尿：30-300mg/24h

白蛋白/肌酐：30mg/g

靶器官损害伴随临床疾患脑血管病脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死史、心绞痛、冠脉血运重建史、充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（>

300mg/24h）外周血管疾病静脉曲张视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%高血压患者心血管风险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危将合并糖尿病患者划为很高危人群评估中转诊（1）血压显著升高≥180/110mmHg，经短期处理仍无法控制；（2）怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况；（3）妊娠和哺乳期女性；（4）发病年龄＜30岁；（5）伴蛋白尿或血尿；（6）非利尿剂引起的低血钾3.5-5.5mmol/L；（7）阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗；（8）双上肢收缩压差异＞20mmHg；（9）因诊断需要到上级医院进一步检查。严重情况建议急救车转诊（1）意识丧失或模糊；（2）血压≥180/110mmHg伴剧烈头痛、呕吐，或突发言语障碍和/或肢体瘫痪；（3）血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛；（4）血压升高伴下肢水肿、呼吸困难，或不能平卧；（6）其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快，突发全身严重过敏反应等。三、分类干预对分类的患者进行管理高血压的治疗（用药健康指导）高血压的治疗原则定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。注意患者相关的其他危险因素。糖尿病、冠心病、脑卒中、高血脂血压目标针对不同人群，细化降压目标值2010年指南一般高血压患者<140/90mmHg在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病<130/80mmHg高血压伴糖尿病<130/80mmHg高血压伴冠心病<130/80mmHg高血压合并心力衰竭<130/80mmHg高血压伴脑卒中<140/90mmHg老年高血压≥80未合并其他慢性疾病SBP<150mmHg健康的生活方式是高血压防治的基础。合理使用降压药是血压达标的关键。健康生活方式限盐减重多运动戒烟限酒心态平服用降压药物+二者缺一不可健康生活方式的意义干预手段SBP下降的大概范围减重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限盐2–8mmHg增加体力活动4–9mmHg戒烟限酒2–4mmHg保持良好心情避免情绪波动高血压的评估干预初诊高血压评估其他危险因素靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素2-4周随访监测血压及其他危险因素2-4周收缩压≥140舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测开始生活方式改善药物治疗开始后患者的随诊

治疗后达到降压目标治疗1-3月后未达到降压目标有明显副作用

很高危及高危中危及低危1.增加随访次数2.若治疗后无反应，用另一类药物或加用小剂量的另一类药物3.若有部分反应，可增大剂量、或加用另一种类药物或改用小剂量联合用药4.更加积极认真地改善生活方式改用另一类药物或其他类药物的联合治疗减少剂量，加用另一类药物。每1个月随诊一次监测血压及各种危险因素强化改善生活方式的各种措施每2-3个月随诊一次监测血压及危险因素强化改善生活方式的各种措施开始抗高血压药物治疗转诊转诊（1）至少三种降压药物足量使用，血压仍未达标；（2）血压明显波动并难以控制；（3）怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应；（4）随访过程中发现严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理。高血压的治疗目标控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。在非药物治疗的基础上，使用