急诊科急性心力衰竭个案护理

急诊科急性心力衰竭个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：张某，性别：男，年龄：68岁，婚姻状况：已婚，职业：退休工人，文化程度：初中，入院时间：2025年X月X日14:30，入院科室：急诊科，入院诊断：急性左心衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病型）、高血压3级（很高危）、2型糖尿病。（二）主诉与现病史主诉：突发呼吸困难2小时，加重伴咳粉红色泡沫痰30分钟。现病史：患者2小时前在家中活动后突发呼吸困难，呈端坐呼吸，伴胸闷、大汗，无胸痛、头晕，自行服用“硝酸甘油片0.5mg舌下含服”后症状无缓解。30分钟前症状加重，出现咳嗽，咳出粉红色泡沫样痰，量约50ml，家属急呼120送至我院急诊科。途中患者烦躁不安，间断出现意识模糊，120医护人员予鼻导管吸氧（6L/min）、静脉推注呋塞米20mg后，呼吸困难稍有缓解，SpO2维持在85%-88%。入科时患者仍端坐位，口唇发绀，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰。既往史：高血压病史10年，最高血压190/110mmHg，长期服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，近1个月自行停药，未监测血压；冠状动脉粥样硬化性心脏病病史5年，2年前行冠状动脉支架植入术（前降支），术后规律服用“阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd、阿托伐他汀20mgqn”，近2周因“胃部不适”自行停用抗血小板药物；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，未规律监测餐后血糖。否认慢性支气管炎、慢性肾病等病史，否认药物过敏史，吸烟史40年（每日20支），已戒烟5年，饮酒史30年（每日白酒约100ml），已戒酒3年。（三）身体评估一般情况：体温37.2℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压180/110mmHg，SpO282%（鼻导管吸氧6L/min下），体重72kg，身高170cm，BMI24.8kg/m²。意识清楚，烦躁不安，端坐位，无法平卧，口唇及甲床发绀，全身皮肤湿冷、大汗，无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头部与颈部：头颅无畸形，结膜充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻腔通畅，无异常分泌物；口唇发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中；颈静脉充盈明显，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸动度减弱，双肺满布湿性啰音，以双肺底为主，可闻及散在哮鸣音；心率128次/分，律齐，心音低钝，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导，未闻及心包摩擦音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分），未闻及血管杂音。四肢与脊柱：双下肢中度凹陷性水肿（膝关节以下明显），四肢皮肤温度偏低，双侧足背动脉搏动减弱但对称，脊柱生理曲度正常，活动无受限，无关节畸形。神经系统：生理反射存在（角膜反射、腹壁反射、膝反射均正常），病理反射未引出（巴宾斯基征、奥本海姆征阴性）。（四）辅助检查实验室检查（入科后1小时内完成）：血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比72.3%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；生化指标：肌酐110μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸450μmol/L（参考值208-428μmol/L），空腹血糖8.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.5%（参考值4.0-6.5%），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.1mmol/L（参考值2.0-2.7mmol/L）；心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.3ng/ml（参考值0-0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（参考值0-25U/L），肌红蛋白65ng/ml（参考值0-70ng/ml）；心衰标志物：B型脑钠肽（BNP）5800pg/ml（参考值0-100pg/ml）；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2）。影像学检查：胸部X线片（入科后30分钟）：双肺门呈“蝴蝶翼”样阴影，双肺野弥漫性渗出性病变，提示急性肺水肿；心影增大，心胸比0.6（参考值＜0.5），左心室增大明显，主动脉结钙化；心脏超声（入科后2小时，床旁）：左心室舒张末期内径65mm（参考值男性＜55mm），左心室收缩末期内径52mm（参考值男性＜40mm），左心室射血分数（LVEF）32%（参考值＞50%），左心室壁增厚，室壁运动弥漫性减弱，二尖瓣中度反流，主动脉瓣轻度反流；心电图（入科后立即完成）：窦性心动过速（心率128次/分），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，V4-V6导联T波倒置，提示心肌缺血，未见病理性Q波。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损：与急性肺水肿、肺淤血导致肺通气/血流比例失调有关依据：患者端坐呼吸，呼吸频率32次/分，SpO282%（吸氧状态下），口唇发绀，双肺满布湿啰音及哮鸣音，咳粉红色泡沫痰，胸部X线片提示急性肺水肿。（二）心输出量减少：与心肌收缩力下降（LVEF32%）、左心室扩大导致心功能不全有关依据：患者心率128次/分，血压180/110mmHg（代偿性升高），心尖部闻及3/6级收缩期杂音，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度水肿，BNP5800pg/ml（显著升高）。（三）体液过多：与水钠潴留、静脉淤血导致外周水肿及肺水肿有关依据：患者双下肢中度凹陷性水肿，胸部X线片示肺水肿，BNP显著升高，既往高血压未控制且近期停用降压药，入科时血钠轻度降低（132mmol/L），提示水钠潴留。（四）焦虑：与呼吸困难、病情危重、担心预后有关依据：患者烦躁不安，频繁询问“会不会死”，家属情绪紧张，患者对治疗措施（如无创呼吸机）存在抗拒心理。（五）知识缺乏：与对急性心力衰竭诱因、用药依从性及自我管理认知不足有关依据：患者近1个月自行停用高血压药物，近2周停用冠心病抗血小板药物，未规律监测血压、血糖，对“劳累、停药”等心衰诱因认知不足，无法描述心衰发作时的急救措施。（六）有皮肤完整性受损的风险：与被迫端坐位、双下肢水肿、皮肤湿冷有关依据：患者持续端坐位，双下肢中度水肿，皮肤湿冷、大汗，受压部位（如骶尾部、足跟）皮肤弹性降低，易出现压疮。（七）有电解质紊乱的风险：与使用利尿剂（呋塞米）、水钠潴留导致电解质失衡有关依据：患者入科后需静脉使用呋塞米利尿，利尿剂可能导致低钾、低钠血症；入科时血钠已轻度降低（132mmol/L），血钾处于正常下限（3.8mmol/L），存在电解质紊乱风险。三、护理计划与目标（一）气体交换受损护理目标短期目标（入科24小时内）：患者呼吸困难缓解，呼吸频率降至18-24次/分，SpO2维持在95%以上（吸氧或无创通气支持下），粉红色泡沫痰减少至消失，双肺湿啰音范围缩小。长期目标（住院期间）：患者可平卧休息，SpO2在空气环境下维持在95%以上，胸部X线片提示肺水肿吸收。（二）心输出量减少护理目标短期目标（入科48小时内）：患者心率控制在60-100次/分，血压稳定在130-150/80-90mmHg，颈静脉充盈减轻，心尖部杂音强度减弱。长期目标（住院期间）：LVEF较入院时提升5%-10%，BNP降至1000pg/ml以下，无头晕、乏力等低心输出量症状。（三）体液过多护理目标短期目标（入科72小时内）：患者双下肢水肿减轻至轻度或消失，每日尿量维持在1500-2000ml，体重较入院时下降1-2kg，入量小于出量（每日负平衡500-1000ml）。长期目标（住院期间）：患者无肺水肿复发，血钠恢复至137mmol/L以上，水肿完全消退。（四）焦虑护理目标短期目标（入科12小时内）：患者烦躁不安缓解，能配合吸氧、用药等治疗措施，可主动与护士沟通病情。长期目标（住院期间）：患者及家属能正确认识疾病，焦虑情绪评分（SAS）降至50分以下，对治疗和预后有信心。（五）知识缺乏护理目标短期目标（出院前3天）：患者能说出急性心衰的常见诱因（如劳累、停药、感染），掌握3种以上常用药物（如利尿剂、降压药）的用法、作用及不良反应。长期目标（出院时）：患者能描述心衰发作时的急救措施（如端坐位、吸氧、呼叫急救），承诺出院后规律服药、监测血压血糖，定期复查。（六）皮肤完整性受损风险护理目标住院期间患者受压部位皮肤完整，无红肿、破损、压疮发生，皮肤湿度恢复正常，水肿部位皮肤无破溃。（七）电解质紊乱风险护理目标住院期间患者血钾维持在3.5-5.3mmol/L，血钠维持在137-147mmol/L，无低钾（如乏力、心律失常）、低钠（如恶心、意识模糊）相关症状。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损干预措施体位护理：立即协助患者取端坐位，双下肢下垂，减少回心血量（回心血量可减少25%），减轻肺淤血；每2小时协助患者调整体位（如稍向左侧或右侧倾斜），避免长时间单一姿势导致不适，同时保持呼吸道通畅。氧疗护理：入科后立即予高流量鼻导管吸氧（6-8L/min），氧浓度40%-50%，湿化瓶内加入20%-30%乙醇（降低肺泡表面张力，改善通气）；监测SpO2每15分钟1次，若SpO2持续＜90%，遵医嘱改用无创呼吸机辅助通气（模式：BiPAP，吸气压力10-15cmH2O，呼气压力5-8cmH2O），期间观察患者呼吸频率、胸廓起伏情况，避免人机对抗；若出现意识模糊、SpO2＜85%（无创通气下），做好气管插管准备。病情观察：密切观察患者咳嗽、咳痰情况（痰量、颜色、性质），记录粉红色泡沫痰消失时间；听诊双肺啰音变化，每30分钟1次，记录啰音范围缩小情况；监测动脉血气分析（入科后1小时、4小时各1次，稳定后每日1次），重点关注PaO2、PaCO2、pH值，若PaCO2＞50mmHg提示呼吸抑制，及时报告医生调整氧疗方案。药物配合：遵医嘱静脉推注吗啡3mg（稀释后缓慢推注，时间＞5分钟），吗啡可镇静、扩张动静脉，减少回心血量，但需观察呼吸（若呼吸＜12次/分）、血压（若收缩压＜90mmHg）变化，出现异常立即停药并报告医生；遵医嘱静脉泵入氨茶碱0.25g（稀释于50ml生理盐水，泵速10ml/h），缓解支气管痉挛，观察有无恶心、心律失常等不良反应。（二）心输出量减少干预措施生命体征监测：入科后前2小时每15分钟监测心率、心律、血压、呼吸1次，稳定后每30分钟1次，4小时后改为每1小时1次；使用心电监护仪持续监测心律，若出现心律失常（如室性早搏、房颤），立即记录心电图并报告医生；监测意识状态（每小时1次），若出现烦躁转嗜睡、意识模糊，提示脑供血不足，可能为心输出量进一步下降，及时告知医生。循环功能评估：每2小时观察颈静脉充盈情况、肝颈静脉回流征，记录双下肢水肿变化；触摸四肢皮肤温度、颜色（每小时1次），若皮肤由湿冷转为温暖，足背动脉搏动增强，提示外周循环改善；监测尿量（每小时记录1次），若尿量＜30ml/h，提示肾灌注不足，可能为心输出量降低，及时报告医生调整治疗。药物护理：血管扩张剂：遵医嘱静脉泵入硝酸甘油（初始剂量5μg/min，根据血压调整，每次增加5μg/min，最大剂量20μg/min），扩张动静脉，减轻心脏负荷；泵注期间每15分钟监测血压1次，维持收缩压在100-120mmHg，避免血压过低导致组织灌注不足，若收缩压＜90mmHg，立即减慢泵速或停药。正性肌力药物：遵医嘱静脉泵入多巴酚丁胺（剂量2.5μg/(kg・min)，稀释于50ml生理盐水），增强心肌收缩力；泵注期间观察心率变化（若心率＞110次/分），避免心律失常，同时监测心电图，观察有无ST-T段进一步改变。β受体阻滞剂：患者病情稳定后（入科48小时，心率＜100次/分，SpO2＞95%），遵医嘱口服美托洛尔缓释片12.5mgqd，减慢心率、改善心室重构；服药后监测心率（维持在60-70次/分）、血压，若心率＜55次/分，及时报告医生调整剂量。（三）体液过多干预措施液体管理：严格控制液体入量，遵医嘱予每日液体入量1500ml（包括静脉输液、口服饮水），记录24小时出入量（每小时记录尿量，每日总结）；若入量＞出量（每日差值＞500ml），及时报告医生调整利尿剂剂量；避免快速静脉输液，输液速度控制在20-30滴/分，防止加重心衰。利尿剂护理：遵医嘱静脉推注呋塞米40mg（入科后1小时），2小时后复查尿量，若尿量＜100ml，遵医嘱追加呋塞米20mg；用药后监测电解质（每4小时1次，稳定后每日1次），若血钾＜3.5mmol/L，遵医嘱口服氯化钾缓释片1gtid，同时指导患者食用含钾丰富食物（如香蕉、橙子）；观察利尿剂不良反应，如乏力、恶心（低钾表现），及时处理。水肿护理：抬高双下肢（高于心脏水平15-20°），促进静脉回流，减轻水肿；每日测量体重（晨起空腹、穿相同衣物、用同一秤），记录体重变化（若体重每日下降0.5-1kg，提示利尿效果良好）；观察水肿部位皮肤情况，避免受压、摩擦，防止皮肤破损。饮食指导：予低盐低脂饮食（每日盐摄入＜2g），避免食用腌制品、咸菜、油炸食品；控制碳水化合物摄入（因患者合并糖尿病），每日主食量200-250g，分3次食用；指导患者少量多次饮水，每次＜100ml，避免一次性大量饮水加重心脏负担。（四）焦虑干预措施心理沟通：护士每2小时与患者沟通1次，用通俗语言解释病情（如“目前的呼吸困难是暂时的，用药后会逐渐缓解”），告知治疗措施的目的（如“无创呼吸机是帮助呼吸，减轻肺部负担”），避免使用专业术语导致患者误解；倾听患者诉求，对患者的恐惧情绪表示理解（如“我知道你现在很难受，我们会一直守在你身边”），给予心理支持。家属参与：向家属详细说明患者病情及预后，缓解家属焦虑情绪，指导家属在床旁陪伴患者（避免过多人员探视），通过握手、轻声安慰等方式给予患者情感支持；告知家属避免在患者面前讨论病情负面信息，防止加重患者心理负担。环境营造：保持抢救室安静，避免噪音（如仪器报警声及时处理），温度控制在22-24℃，湿度50-60%；拉上隔帘，保护患者隐私；夜间开启地灯，避免强光刺激，帮助患者休息，减少因环境不适加重焦虑。放松指导：指导患者进行缓慢深呼吸（吸气4秒，呼气6秒），每日3次，每次5分钟，帮助缓解烦躁情绪；若患者仍焦虑明显，遵医嘱口服地西泮2.5mg，用药后观察患者意识状态，避免过度镇静。（五）知识缺乏干预措施疾病知识教育：患者病情稳定后（入科72小时），采用“一对一”讲解方式，结合患者案例讲解急性心衰的诱因（如“你这次发病和停用降压药、劳累有关，以后不能自行停药”）、症状（如“出现呼吸困难、咳嗽、下肢肿要及时就医”），发放图文版健康手册（内容包括心衰诱因、急救措施），便于患者记忆。用药教育：列出患者常用药物清单（如呋塞米、硝酸甘油、美托洛尔、阿司匹林），逐一讲解药物作用（如“呋塞米是利尿药，帮助排出体内多余水分，减轻水肿”）、用法（如“硝酸甘油舌下含服，每次1片，5分钟不缓解可再含1片”）、不良反应（如“吃了美托洛尔可能会感觉心跳变慢，只要不低于60次/分就不用担心”）；指导患者使用药盒分装每日药物，避免漏服、错服。自我监测指导：教会患者监测血压（每日晨起、睡前各1次，记录数值）、心率（每日计数脉搏1分钟，记录在手册上）、体重（每日晨起空腹测量）；指导患者识别心衰加重信号（如体重3天内增加2kg、呼吸困难加重、尿量减少），告知出现这些情况时的处理措施（如“先取端坐位、吸氧，然后呼叫急救”）。随访教育：告知患者出院后1周、1个月需复查（项目包括BNP、心脏超声、电解质），留下科室联系电话，便于患者随时咨询；指导患者加入医院心衰患者微信群，定期推送健康知识，鼓励患者与其他患者交流经验。（六）皮肤完整性受损风险干预措施体位护理：每2小时协助患者翻身1次（端坐位时可交替抬高左、右下肢，或稍向一侧倾斜身体），翻身时动作轻柔，避免拖拽皮肤；在骶尾部、足跟部放置软枕，减轻局部压力；使用气垫床，调节压力至适中（避免过软导致身体下陷，过硬加重压迫）。皮肤护理：每日用温水擦拭皮肤（尤其是出汗多的部位，如颈部、腋窝），避免使用刺激性肥皂；擦拭后涂抹润肤露，保持皮肤湿润；观察水肿部位皮肤情况（每4小时1次），若出现皮肤发红、破损，及时用碘伏消毒，涂抹无菌敷料保护。衣物与床单位护理：为患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免过紧衣物压迫水肿部位；保持床单位平整、干燥，无褶皱、碎屑，若被汗液、痰液污染，及时更换床单被套，防止皮肤受刺激。（七）电解质紊乱风险干预措施监测与评估：每4小时监测血钾、血钠（入科后前2天），稳定后每日1次；观察电解质紊乱症状（如低钾表现：乏力、腹胀、心律失常；低钠表现：恶心、嗜睡、意识模糊），若出现异常，立即报告医生。饮食干预：指导患者食用含钾、含钠丰富的食物（如含钾：菠菜、土豆、猕猴桃；含钠：适量食盐，避免低钠），根据电解质结果调整饮食（如血钾低时增加含钾食物摄入）；避免饮用含糖饮料，防止血糖升高同时加重水钠潴留。药物干预：若血钾＜3.5mmol/L，遵医嘱口服氯化钾缓释片，指导患者饭后服用，减少胃肠道刺激；若血钠＜135mmol/L，遵医嘱适当增加饮食中盐的摄入（如每日盐摄入增至3g），避免使用低渗液体（如5%葡萄糖）静脉输液，防止加重低钠。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者在急诊科治疗护理72小时后，病情明显改善：气体交换：呼吸频率降至20次/分，SpO2在鼻导管吸氧3L/min下维持在96%，粉红色泡沫痰消失，双肺湿啰音减少至双肺底少量，胸部X线片提示肺水肿明显吸收。心输出量：心率降至88次/分，血压稳定在135/85mmHg，心尖部杂音减弱至2/6级，颈静脉充盈消失，肝颈静脉回流征阴性。体液平衡：双下肢水肿消退至轻度，每日尿量维持在1800-2200ml，24小时出入量负平衡800ml，体重较入院时下降1.5kg，血钠恢复至138mmol/L。心理状态：患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗，SAS评分由入院时的70分降至45分，家属对疾病认知提高，能协助患者进行自我监测。皮肤与电解质：住院期间无皮肤破损、压疮发生，血钾维持在3.8-4.2mmol/L，无电解质紊乱症状。知识掌握：患者能说出急性心衰的3个常见诱因（停药、劳累、感染），掌握5种常用药物的用法及不良反应，能正确测量血压、心率并记录。（二）护理亮点急救反应及时：入科后立即实施端坐位、高流量吸氧、利尿等干预措施，1小时内患者呼吸困难初步缓解，为后续治疗争取时间；病情监测精准：通过每15-30分钟监测生命体征、每小时记录尿量、每4小时监测电解质，及时发现患者用药后尿量