急诊科伤口清创缝合个案护理

急诊科伤口清创缝合个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，男性，45岁，汉族，初中文化，建筑工人，已婚，育有1子1女，家庭经济状况中等。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史随当地计划执行。（二）受伤经过与入院情况患者于202X年X月X日14:30在建筑工地作业时，因高处掉落的铁皮（约30cm×20cm）划伤右前臂，当即出现伤口出血，出血量约100ml，伤口处疼痛明显，自行用干净毛巾按压止血后，由工友驾车送至我院急诊科就诊，入院时间为15:10。患者入院时神志清楚，精神略显紧张，主诉“右前臂伤口疼得厉害，不敢动，担心伤口好不了影响干活”。（三）入院评估生命体征评估：入院时测量体温（T）36.8℃，脉搏（P）88次/分，呼吸（R）19次/分，血压（BP）125/80mmHg，血氧饱和度（SPO₂）99%（自然空气下），生命体征平稳，无休克征象。伤口专科评估：右前臂掌侧距腕横纹5cm处可见一纵行伤口，伤口长度约6cm，深度达肌层，可见部分桡侧腕屈肌纤维断裂，伤口内夹杂少量泥沙、铁锈样异物，伤口边缘皮肤不整齐，有活动性渗血，按压伤口近心端可减缓出血；伤口周围5cm范围内皮肤红肿，皮温较对侧升高约0.5℃，触痛明显，NRS疼痛评分7分；右前臂活动受限，手指屈伸功能正常，桡动脉搏动可触及（搏动强度50次/分，与对侧一致），手指末端感觉、血运良好（毛细血管充盈时间＜2秒，无苍白、发绀）。辅助检查评估：入院后急查血常规：白细胞计数（WBC）8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）70%，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）220×10⁹/L，提示无明显感染及贫血；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16秒（正常参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（正常参考值2-4g/L），凝血功能正常；随机血糖（GLU）5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），排除高血糖对伤口愈合的影响；右前臂X线正侧位片：未见骨折线，未发现金属异物残留；破伤风抗体检测：阴性（提示患者无有效破伤风保护抗体）。心理与社会评估：患者因突然受伤且担心伤口愈合后影响体力劳动，出现明显焦虑情绪，焦虑评分（SAS）58分（轻度焦虑）；患者及家属对伤口清创缝合的流程、术后护理要点及破伤风预防知识了解不足，仅知道“伤口要缝针”，对术后感染风险、拆线时间等均不清楚；家属（妻子）已赶到医院，情绪稳定，愿意配合医护人员进行护理。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与右前臂伤口组织损伤、神经刺激及异物刺激有关诊断依据：患者主诉右前臂伤口剧烈疼痛，NRS疼痛评分7分；表现为皱眉、右手握拳、右前臂不敢活动，改变体位时疼痛加剧；伤口存在组织断裂、异物残留，符合疼痛产生的病理生理基础。（二）有感染的风险：与伤口污染（泥沙、铁锈异物）、皮肤完整性受损、机体抵抗力暂时下降及未建立有效破伤风保护有关诊断依据：伤口为开放性损伤，且沾染泥沙、铁锈等污染物；伤口深度达肌层，组织损伤较深，易形成缺氧环境；患者破伤风抗体阴性，缺乏对破伤风杆菌的抵抗力；血常规虽无明显感染指标，但开放性伤口存在细菌定植风险。（三）组织完整性受损：与铁皮划伤导致皮肤、肌肉组织断裂有关诊断依据：右前臂存在6cm×（0.5-1）cm的开放性伤口，皮肤连续性中断，肌纤维部分断裂，伤口有活动性渗血，符合组织完整性受损的临床表现。（四）焦虑：与突然受伤、担心伤口愈合效果及影响工作能力有关诊断依据：患者入院时精神紧张，主诉“担心伤口好不了”；SAS评分58分（轻度焦虑）；表现为频繁询问医护人员“会不会留疤”“多久能干活”，注意力不集中。（五）知识缺乏：与患者及家属未接受过伤口清创缝合相关健康教育有关诊断依据：患者及家属不清楚清创缝合的具体流程，对术后伤口护理（如敷料更换、活动限制）、感染识别（红肿、渗液等表现）及破伤风预防措施不了解；家属询问“缝针后要不要天天换药”，体现对术后护理知识的欠缺。（六）潜在并发症：出血加重、伤口裂开、肢体功能障碍诊断依据：伤口有活动性渗血，若止血不彻底或患者活动不当可能导致出血加重；伤口较深且涉及肌层，若术后活动过早或过度，可能导致伤口裂开；若术后长期制动或康复指导不到位，可能引起肌肉粘连，影响右前臂功能。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院24小时内）疼痛管理：患者伤口疼痛得到有效缓解，NRS疼痛评分降至≤3分；患者能主动配合体位改变及伤口检查，无明显痛苦表情。感染预防：完成伤口彻底清创，清除所有可见异物；给予破伤风抗毒素注射及抗生素应用；伤口渗血停止，周围皮肤红肿无加重，体温维持在36.0-37.2℃。组织保护：伤口完成清创缝合，敷料保持干燥、固定良好；无出血加重等异常情况。心理护理：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至＜50分；能平静接受治疗，主动询问护理要点而非仅关注“能否干活”。知识普及：患者及家属能说出清创缝合的目的、术后24小时内伤口护理的核心要点（如避免沾水、不自行揭敷料）及破伤风预防的重要性。并发症预防：无出血加重、伤口裂开等并发症发生；右前臂手指活动正常，末梢血运良好。（二）长期护理目标（出院时及术后2周内）伤口愈合：伤口甲级愈合（无红肿、渗液、化脓，愈合良好），术后14天顺利拆线。感染控制：整个治疗期间无伤口感染（体温正常，血常规无感染指标升高，伤口无异常分泌物），无破伤风发作。功能恢复：右前臂活动功能恢复正常，能完成日常活动（如穿衣、吃饭），术后2周可逐渐恢复轻度体力活动。认知提升：患者及家属能完整说出术后感染的识别要点（如伤口疼痛加剧、红肿范围扩大、有脓性渗液、发热）、复诊时间及活动限制要求。心理状态：患者焦虑情绪完全缓解，SAS评分＜50分；对伤口愈合及工作恢复有信心，无心理负担。（三）护理计划制定原则个体化原则：结合患者建筑工人的职业特点，在活动指导中兼顾伤口愈合与后续工作能力恢复；考虑患者初中文化水平，采用通俗易懂的语言进行健康指导。循证原则：依据《临床伤口护理指南》《急诊科常见创伤护理规范》制定清创护理、感染预防等措施，确保护理操作的科学性。整体化原则：不仅关注伤口局部护理，同时兼顾疼痛管理、心理护理、功能康复，实现生理-心理-社会多维度护理。预见性原则：针对潜在并发症（如出血、感染、功能障碍）制定预防措施，如术后定时观察伤口、指导合理活动等，避免并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预疼痛评估：入院后立即采用NRS评分法评估疼痛（初始7分），之后每30分钟复评1次，直至疼痛评分降至≤3分；记录疼痛评分变化、疼痛性质（如刺痛、胀痛）及诱发因素（如活动、触碰），为疼痛干预提供依据。药物镇痛：遵医嘱于入院后15分钟给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（饭后服用，避免胃肠道刺激），同时告知患者药物起效时间（30-60分钟）及可能的不良反应（如胃部不适）；30分钟后复评NRS评分5分，疼痛有所缓解；1小时后复评NRS评分3分，达到短期疼痛控制目标；后续每4小时评估1次疼痛，根据评分调整镇痛方案（若评分＞3分，遵医嘱追加对乙酰氨基酚片0.5g口服），24小时内患者疼痛评分维持在2-3分。非药物镇痛：给予伤口局部冷敷，使用无菌纱布包裹冰袋（温度约0-4℃），敷于伤口周围皮肤（避开伤口本身），每次15-20分钟，间隔2小时1次，防止冻伤；指导患者采用深呼吸放松法（缓慢吸气4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒），每次练习5-10分钟，每日3次；为患者播放舒缓音乐（如轻音乐、自然音效），转移注意力，缓解疼痛感受；调整患者卧位，协助患者取舒适的半坐卧位，右前臂抬高至心脏水平（垫软枕支撑），减少伤口局部充血，减轻疼痛。疼痛相关护理：操作前告知患者操作目的及可能的疼痛感受（如换药时可能有轻微刺痛），避免突然刺激；换药、检查伤口时动作轻柔，避免牵拉伤口边缘皮肤；指导患者避免按压、触碰伤口，减少疼痛诱发因素。（二）感染预防护理干预伤口清创护理：入院后30分钟内准备清创缝合用物（包括无菌清创包、生理盐水、3%过氧化氢溶液、0.5%聚维酮碘溶液、无菌纱布、缝针缝线、局麻药等），协助医生进行清创操作：第一步：伤口冲洗：先用生理盐水反复冲洗伤口3次（每次用量约200ml），边冲洗边用无菌棉签轻柔擦拭伤口表面，去除可见的泥沙异物；再用3%过氧化氢溶液冲洗伤口（用量约50ml），杀灭可能存在的厌氧菌，冲洗时观察伤口有无气泡产生（提示有厌氧菌残留），若有则增加冲洗次数；最后用生理盐水再次冲洗伤口2次，彻底清除过氧化氢残留（避免刺激组织）。第二步：伤口消毒：用0.5%聚维酮碘溶液消毒伤口周围皮肤，消毒范围以伤口为中心，向外延伸5cm以上，消毒顺序为“由内向外”，共消毒3遍，每遍消毒范围不重叠；消毒后铺无菌洞巾，暴露伤口区域，保持清创环境无菌。第三步：异物清除与组织修剪：协助医生用无菌镊子探查伤口深层，清除残留的细小异物（如铁锈颗粒），对失活的皮肤边缘（约0.2cm）及断裂的坏死肌纤维进行修剪，确保伤口边缘整齐、组织活性良好，为缝合创造条件；清创过程中密切观察患者生命体征及面色，询问患者感受，若出现头晕、心慌等不适，立即暂停操作。破伤风预防：因患者破伤风抗体阴性，遵医嘱于清创前30分钟进行破伤风抗毒素（TAT）皮试（浓度150IU/ml），皮试结果阴性后，给予破伤风抗毒素1500IU肌肉注射（注射部位为上臂三角肌）；注射后观察30分钟，无过敏反应（如皮疹、呼吸困难）方可离开观察区；告知患者若出现注射部位红肿、瘙痒或全身不适，需及时就医。抗生素应用：遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每12小时1次，共3天；输液前核对药物过敏史（患者无头孢类药物过敏史），严格执行无菌操作，控制输液速度（60滴/分）；输液过程中观察患者有无皮疹、胸闷、恶心等过敏反应，24小时内患者无不良反应发生；告知患者用药期间及停药后1周内避免饮酒及含酒精饮料（如料酒、藿香正气水），防止双硫仑反应。感染监测：每4小时测量1次体温，记录体温变化（24小时内体温波动于36.5-37.1℃）；每6小时观察1次伤口情况，记录伤口敷料是否干燥、有无渗血渗液（颜色、量、性质）、伤口周围皮肤红肿范围及皮温变化；术后24小时复查血常规（WBC7.8×10⁹/L，N%68%），无感染指标升高；告知患者若出现伤口疼痛加剧、红肿范围扩大、有脓性渗液或体温＞37.3℃，需立即告知医护人员。（三）组织完整性受损护理干预伤口缝合护理：清创完成后，协助医生进行伤口缝合：医生先用4-0可吸收缝线间断缝合肌层（缝合深度达肌层深层，确保肌肉对合良好），再用3-0尼龙线间断缝合皮肤（针距约0.5cm，边距约0.3cm），缝合后用无菌纱布轻轻按压伤口5分钟，确认无活动性渗血；缝合后再次用0.5%聚维酮碘消毒伤口表面，覆盖无菌纱布（2层，规格10cm×10cm），用医用胶布固定（胶布长度约5cm，避免过紧影响血液循环），告知患者缝合后避免牵拉伤口。伤口敷料护理：术后第1天（入院24小时后）进行第一次换药，换药前洗手、戴无菌手套，轻轻揭开原有敷料（若敷料与伤口粘连，用生理盐水湿润后再揭开，避免撕裂伤口）；观察伤口对合良好，无红肿、渗液，伤口边缘皮肤轻度红润（为正常愈合反应）；用0.5%聚维酮碘消毒伤口及周围皮肤（范围同前），更换无菌纱布并固定；术后第3天进行第二次换药，伤口仍干燥，无异常分泌物，周围皮肤红润减轻；告知患者敷料若被汗液、污水浸湿，需及时来院更换，不可自行更换敷料。出血观察与护理：术后6小时内每小时观察1次伤口渗血情况，记录渗血量（如“敷料边缘可见少量淡红色渗血，范围约1cm×1cm”）；指导患者右前臂保持中立位，避免弯曲、旋转及提重物，减少伤口张力；若发现敷料渗血增多（如渗血范围超过2cm×2cm），立即用无菌纱布按压伤口近心端，同时报告医生，必要时进行止血处理；24小时后伤口渗血完全停止，敷料保持干燥。（四）焦虑护理干预情绪评估与沟通：入院后主动与患者沟通，采用开放式提问（如“您现在最担心的是什么？”），倾听患者的担忧（主要担心伤口留疤、恢复时间长影响工作）；每8小时评估1次焦虑情绪（采用SAS评分），记录情绪变化。信息支持：用通俗易懂的语言向患者解释伤口清创缝合的目的（清除异物、促进愈合、减少感染）及流程，展示清创缝合后的预期效果（如“伤口愈合后只会留下一条细疤，不会影响手臂活动”）；向患者介绍同类型创伤患者的康复案例（如“上周有个和您一样的工人，术后2周就拆线了，1个月后就回去干活了”），增强患者信心；告知患者术后恢复时间（如“14天拆线，拆线后再休息1周就能逐渐恢复轻度体力活”），让患者对恢复过程有明确预期。心理支持：鼓励患者表达内心感受，对患者的焦虑情绪表示理解（如“突然受伤担心工作是很正常的，我们会帮您尽快恢复”）；指导家属多陪伴患者，给予情感支持（如鼓励家属与患者聊家常，转移注意力）；为患者提供安静、舒适的休息环境（如调节病房温度至22-24℃，避免噪音干扰），帮助患者放松心情。焦虑缓解效果：入院12小时后复评SAS评分52分（焦虑减轻）；24小时后复评SAS评分48分（焦虑缓解），患者能主动与医护人员讨论术后护理要点，而非仅关注担忧问题，达到短期心理护理目标。（五）知识缺乏护理干预分阶段健康指导：根据患者治疗阶段（术前、术后、出院前）制定不同的健康指导内容，避免信息过载：术前指导（入院后1小时内）：告知患者清创缝合的必要性、操作时间（约30-40分钟）及术中配合要点（如保持体位稳定，若有不适举手示意）；解释破伤风抗毒素注射的目的（预防破伤风感染）及皮试的必要性，消除患者对注射的顾虑。术后指导（术后2小时内）：告知患者术后24小时内伤口护理要点（避免沾水、不自行揭敷料、避免手臂过度活动）；解释抗生素使用的目的及用药时间（共3天），告知药物不良反应及应对措施（如出现胃部不适，及时告知护士）；指导患者观察伤口异常情况（如疼痛加剧、红肿扩大、渗液等），告知出现异常时的处理方式（立即告知医护人员）。出院前指导（术后3天，出院当天）：详细讲解出院后伤口护理方法（如术后第7天来院第三次换药，第14天拆线；若敷料渗湿，及时来院更换）；指导患者活动限制（术后1周内避免右前臂提重物＞5kg，避免剧烈运动；1周后可逐渐增加活动量，如缓慢屈伸手臂，但避免过度牵拉伤口）；告知饮食注意事项（进食高蛋白食物如鸡蛋、牛奶、鱼肉，促进伤口愈合；避免辛辣刺激性食物如辣椒、生姜，防止刺激伤口；戒烟戒酒，避免影响组织修复）；讲解复诊时间及要求（若出现伤口感染迹象或手臂活动异常，随时复诊；无异常则按约定时间换药、拆线）。多样化指导方式：结合患者初中文化水平，采用“口头讲解+实物演示+图文手册”的方式进行指导：口头讲解：用通俗易懂的语言，避免专业术语过多（如将“组织完整性受损”改为“皮肤和肌肉破了”），讲解后采用“提问反馈”的方式确认患者理解（如“您能说说术后哪些情况需要来医院吗？”）。实物演示：指导患者正确的手臂抬高姿势（用软枕支撑右前臂，保持与心脏平齐），演示深呼吸放松法的操作步骤，让患者模仿练习，确保掌握。图文手册：制作图文并茂的《伤口清创缝合术后护理手册》（内容包括伤口护理步骤图、活动范围示意图、感染迹象对照表、复诊时间提醒），手册文字字体放大（四号字），图片清晰，发放给患者及家属，便于出院后查阅。家属同步指导：将家属纳入健康指导对象，告知家属术后护理的配合要点（如提醒患者按时服药、观察伤口情况、协助患者进行日常活动），确保患者出院后能得到持续的护理支持；解答家属的疑问（如家属询问“术后能不能洗澡”，告知“拆线前不能洗澡，可采用擦浴方式清洁身体，避免弄湿伤口”）。知识掌握评估：出院前采用“问答式”评估患者及家属的知识掌握情况，患者能正确说出换药时间（术后3天、7天）、拆线时间（14天）、感染迹象（伤口红肿、渗液、发热）及活动限制（1周内不提重物）；家属能说出饮食注意事项及复诊要求，达到知识普及目标。（六）潜在并发症预防护理干预出血加重预防：术后6小时内密切观察伤口渗血及末梢血运（手指颜色、温度、毛细血管充盈时间），若出现手指苍白、发凉、毛细血管充盈时间＞3秒，提示可能存在血液循环障碍，立即调整手臂位置（抬高至心脏水平），并报告医生；指导患者避免用力咳嗽、打喷嚏（若需咳嗽，用手按压伤口，减少伤口张力），避免便秘（指导患者多吃蔬菜水果，必要时遵医嘱给予乳果糖口服液通便），防止腹压增加导致伤口出血。伤口裂开预防：告知患者术后1周内避免右前臂过度活动（如提重物、剧烈弯曲、旋转），必要时可使用前臂吊带固定（夜间睡觉时可取下），减少伤口张力；换药时动作轻柔，避免牵拉伤口边缘皮肤；观察伤口缝合处有无裂开迹象（如伤口边缘分离、有缝隙），若发现异常立即报告医生，进行相应处理（如重新缝合）。肢体功能障碍预防：术后6小时指导患者进行手指主动活动（如缓慢屈伸手指，每次10-15下，每日3-4次），防止手指肌肉萎缩；术后1周指导患者进行右前臂轻度活动（如缓慢屈伸前臂，活动范围以不引起伤口疼痛为宜，每次5-10分钟，每日2-3次），避免长期制动导致肌肉粘连；告知患者若出现手臂活动时疼痛加剧或活动受限明显，及时来院复诊，排除肌肉粘连等问题。并发症预防效果：整个护理过程中，患者未出现出血加重、伤口裂开、肢体功能障碍等并发症，右前臂活动功能逐渐恢复，术后3天可完成简单的手指屈伸及前臂轻度活动，达到并发症预防目标。（七）出院护理与随访安排出院准备：出院当天为患者办理出院手续，核对出院带药（头孢呋辛钠胶囊0.25g×24粒，用法：每次0.5g，每日2次，服用2天，完成3天抗生素疗程；布洛芬缓释胶囊0.3g×12粒，用法：必要时服用，每次0.3g，每日不超过2次），告知药物用法用量及注意事项；再次核对患者及家属的联系方式（电话、微信），确保随访通畅。随访计划：制定术后随访计划，采用电话随访与门诊随访结合的方式：术后第5天进行第一次电话随访，了解患者伤口情况（如敷料是否干燥、有无红肿渗液）、用药情况（是否按医嘱服药）及活动情况（有无过度活动）；术后第7天门诊随访（第三次换药），评估伤口愈合情况，调整护理指导；术后第14天门诊随访（拆线），评估伤口愈合质量（是否甲级愈合）及右前臂功能恢复情况，告知患者拆线后护理要点（如拆线后3天内仍避免伤口沾水，1个月内避免剧烈体力活动）；术后1个月进行第二次电话随访，了解患者工作恢复情况，评估整体护理效果。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者在急诊科治疗3天后出院，出院时伤口敷料干燥，无红肿、渗液，NRS疼痛评分1分，SAS评分45分，右前臂可完成轻度活动；术后7天门诊换药时，伤口愈合良好，无感染迹象；术后14天拆线，伤口甲级愈合（伤口边缘整齐，无瘢痕增生，愈合良好）；术后1个月随访，患者已恢复轻度体力劳动，右前臂功能完全正常，无并发症发生，达到所有护理目标。（二）护理过程中的优点疼痛管理及时有效：采用“药物+非药物”联合镇痛方案，通过定时疼痛评估调整镇痛措施，确保患者疼痛在24小时内降至轻度水平，提高了患者的舒适度及治疗依从性；冷敷、放松训练等非药物措施的应用，减少了镇痛药物的用量，降低了药物不良反应风险。感染预防措施到位：严格遵循清创缝合的无菌操作规范，彻底清除伤口异物，合理使用抗生素及破伤风抗毒素，同时加强体温、伤口情况的监测，有效预防了感染发生；术后换药时的细致观察，为及时发现伤口异常提供了保障。心理护理针对性强：通过倾听患者担忧、提供康复案例、家属参与支持等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，且根据患者职业特点（建筑工人）制定心理疏导内容，让患者对工作恢复有明确预期，增强了护理效果。健康指导实用易懂：结合患者文化水平，采用分阶段、多样化的健康指导方式，避免了信息过载，同时将家属纳入指导对象，确保患者出院后能得到持续的护理支持；图文手册的使用，解决了患者对口头指导记忆不牢固的问题。（三）护理过程中的不足术前评估不够全面：入院评估时未充分了解患者的日常体力活动强度（如患者日常需搬运20-30kg的建筑材料），导致术后活动指导初期未针对患者职业特点制定详细的体力恢复计划（如术后多久可恢复搬运轻度材料），直至出院前才补充相关指导，影响了患者对后续工作恢复的预期判断。疼痛评估维度单一：仅采用NRS评分法评估疼痛强度，未同时评估疼痛对患者睡眠、情绪的影响（如患者术后第一晚因伤口轻微疼痛导致入睡时间延迟30分钟），直至术后12小时才发现睡眠问题，未能及时调整镇痛方案以改善睡眠，可能对伤口愈合产生轻微影响。出院指导的个性化不足：出院指导手册为通用版本，未结合患者的具体情况（如患者家住5楼无电梯，需上下楼梯）调整活动指导内容（如未告知患者上下楼梯时如何保护右前臂），导致患者出院后出现上下楼梯时手臂用力不当的情况（虽未造成伤口异常，但增加了护理风险）。随访方式较单一：仅采用电话随访与门诊随访，未利用线上工具（如微信图片传输）让患者发送伤口照片进行远程评估，对于距离医院较远的患者（如患者家距医院约20公里），若出现轻微伤口异常，可能因不便就医而延误处理。（四）护理改进措施完善术前评估内容：修订《创伤患者入院评估表》，增加“职业日常活动强度”“居住环境特点”（如