急诊科肾上腺危象患者张某的个案护理

急诊科肾上腺危象患者张某的个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，48岁，农民，文化程度小学，因“意识模糊伴恶心呕吐6小时”于202X年X月X日14:30由家属陪同急诊入院。患者既往无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者家属代诉，患者6小时前无明显诱因出现头晕、乏力，初始未重视，随后症状加重并出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴恶心感，先后呕吐3次，呕吐物为胃内容物，每次量约200ml，无咖啡色样物质及鲜血，同时伴有全身大汗，无肢体抽搐、大小便失禁、发热、咳嗽等症状。家属自行给予“口服糖水约200ml”后，患者症状未缓解，且意识模糊程度加重，遂紧急送至我院急诊科就诊。急诊接诊时，患者仍处于意识模糊状态，生命体征不稳定，立即开通绿色通道进行抢救。（三）既往史与个人史患者5年前因“类风湿关节炎”在外院确诊，长期遵医嘱口服“泼尼松片”治疗，初始剂量为10mg/日，症状控制稳定后，近1年自行将剂量减至5mg/日。近1周因“感冒”（表现为鼻塞、流涕），自行停用泼尼松片，未咨询医护人员。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，个人生活规律，无特殊不良嗜好。（四）体格检查入院时体格检查：体温35.8℃（腋温），脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度（SpO2）92%（未吸氧状态）。意识模糊，格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼4分，语言5分，运动3分），急性病容，全身皮肤湿冷，弹性差，提示存在脱水；巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分；四肢肌张力正常，肌力查体不合作，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规（入院后30分钟）：白细胞计数12.5×10⁹/L（正常参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比85.2%（正常参考值50.0-70.0%），红细胞计数4.2×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白125g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），提示存在感染应激反应。生化检查（入院后1小时）：血糖3.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血钾5.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠125mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯90mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血尿素氮11.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐135μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），丙氨酸氨基转移酶35U/L（正常参考值7-40U/L），天门冬氨酸氨基转移酶40U/L（正常参考值13-35U/L），提示存在低血糖、高钾血症、低钠低氯血症及轻度肾功能损伤。血气分析（入院后40分钟，未吸氧）：pH7.28（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO2）85mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）30mmHg（正常参考值35-45mmHg），剩余碱（BE）-8mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），碳酸氢根（HCO3⁻）18mmol/L（正常参考值22-27mmol/L），提示存在代谢性酸中毒。内分泌指标（入院后2小时）：血皮质醇（8am采血）18nmol/L（正常参考值8am138-690nmol/L，4pm69-345nmol/L），促肾上腺皮质激素（ACTH）25pg/ml（正常参考值10-60pg/ml），提示肾上腺皮质功能减退。心电图（入院后20分钟）：窦性心动过速，心率112次/分，T波高尖（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联明显），提示高钾血症可能，无心肌缺血或心律失常表现。（六）病情评估小结结合患者长期服用糖皮质激素（泼尼松）且近期自行停药史，临床表现为意识模糊、低血压、低体温、恶心呕吐、全身大汗，辅助检查提示低血糖、高钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒及血皮质醇显著降低，符合“肾上腺危象”诊断，同时合并感染应激、轻度肾功能损伤。患者目前病情危重，存在休克前期表现，若不及时干预，可能进展为感染性休克、心律失常、多器官功能衰竭，需立即启动急救护理措施。二、护理问题与诊断（一）生理层面护理问题体液不足与呕吐、出汗导致体液丢失及肾上腺皮质功能减退引起的钠水排泄增加有关，证据为患者皮肤弹性差、血压85/50mmHg、血尿素氮及血肌酐升高。组织灌注不足（外周及脑部）与体液不足、肾上腺皮质功能减退导致血管扩张有关，证据为患者意识模糊、皮肤湿冷、心率112次/分、血压降低。体温过低与肾上腺皮质功能减退导致代谢率降低、外周循环灌注不足有关，证据为体温35.8℃。电解质紊乱（高钾血症、低钠低氯血症）与肾上腺皮质功能减退导致醛固酮分泌减少，钠排泄增加、钾排泄减少有关，证据为血钾5.8mmol/L、血钠125mmol/L、血氯90mmol/L。低血糖与肾上腺皮质功能减退导致糖异生作用减弱、肝糖原分解减少有关，证据为血糖3.2mmol/L。代谢性酸中毒与组织灌注不足、无氧代谢增加及肾脏排酸保碱功能减弱有关，证据为血气分析pH7.28、HCO3⁻18mmol/L、BE-8mmol/L。有感染加重的风险与机体免疫力下降（糖皮质激素长期使用及突然停用）、白细胞及中性粒细胞升高有关。有皮肤完整性受损的风险与意识模糊、皮肤湿冷、长期卧床（后续治疗中可能出现）及营养状况不佳有关。（二）心理层面护理问题焦虑（家属）与患者病情危重、意识模糊、预后未知及对疾病知识缺乏有关，证据为家属表现为紧张、反复询问病情、情绪急躁。知识缺乏（患者及家属）与对肾上腺危象的病因、糖皮质激素用药重要性、自我护理方法及应急处理措施不了解有关，证据为患者自行停用泼尼松、家属对疾病预后及护理要点无认知。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院后24小时内）患者体液不足得到纠正，皮肤弹性恢复正常，收缩压维持在90mmHg以上，舒张压维持在60mmHg以上，尿量≥30ml/h。意识状态改善，由模糊转为清醒，GCS评分≥14分，对答切题，能配合简单护理操作。体温恢复至36.0-37.2℃正常范围，皮肤温暖干燥。电解质紊乱纠正，血钾降至3.5-5.5mmol/L，血钠升至135-145mmol/L，血氯升至96-108mmol/L。血糖维持在3.9-6.1mmol/L正常范围，无低血糖症状（如头晕、心慌）。代谢性酸中毒改善，血气分析pH恢复至7.35-7.45，HCO3⁻恢复至22-27mmol/L。家属焦虑情绪得到缓解，能理解目前治疗方案，主动配合护理工作。（二）中期护理目标（入院后3-7天）患者生命体征持续稳定，体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围，无恶心呕吐、头晕乏力等症状。血常规、生化指标（肝肾功能、电解质、血糖）、血气分析及血皮质醇水平恢复正常，感染得到有效控制（白细胞及中性粒细胞降至正常）。患者能自主进食，每日摄入量满足机体需求，体重无明显下降。患者及家属能初步掌握肾上腺危象的常见诱因（如激素停药、感染）及糖皮质激素用药的基本注意事项。患者皮肤完整，无压疮、感染等并发症发生。（三）长期护理目标（出院后1个月内）患者能严格遵医嘱规律服用糖皮质激素，无自行减量、停药或漏服行为。患者及家属能准确识别肾上腺危象的早期症状（如头晕、乏力、意识改变、恶心呕吐），并掌握应急处理措施（立即就医、告知医生激素用药史）。患者能定期复查血皮质醇、电解质、血糖等指标，随访依从性达100%。患者日常生活能力恢复至发病前水平，能正常参与家庭及社会活动，无疾病复发。四、护理过程与干预措施（一）急救期护理干预（入院后0-6小时）体位与呼吸支持护理立即协助患者取中凹卧位（头胸部抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°），以增加回心血量，改善脑部及外周组织灌注；同时将患者头偏向一侧，清除口腔内呕吐物及分泌物，防止误吸导致窒息或吸入性肺炎。给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，每30分钟监测1次SpO2，维持SpO2在95%以上，若SpO2低于92%，及时调整氧流量至5L/min或改为面罩吸氧，确保氧供充足。快速补液护理迅速建立两条外周静脉通路（选择18G静脉留置针，分别位于左前臂及右下肢大隐静脉），一条用于快速补充血容量，另一条用于输注激素及纠正电解质、血糖的药物，避免药物相互作用。首选生理盐水作为补液载体，初始阶段快速输注，先给予500ml生理盐水在30分钟内完成输注（输液速度约167滴/分），随后根据血压、尿量调整速度：若收缩压仍低于90mmHg，维持输液速度80-100滴/分；若收缩压升至90mmHg以上且尿量≥30ml/h，将速度减慢至40-60滴/分。入院后2小时内共输注生理盐水1000ml，第3-6小时输注5%葡萄糖生理盐水500ml（因患者血钠偏低，避免单纯输注葡萄糖液加重低钠），期间每小时记录尿量（使用一次性尿袋计量），观察尿液颜色（若尿液由深黄转为淡黄，提示脱水改善）。激素替代治疗护理遵医嘱立即给予氢化可的松琥珀酸钠100mg加入生理盐水20ml中缓慢静脉推注，推注时间不少于5分钟，防止药物对血管产生刺激；推注后密切观察患者有无心慌、面部潮红、恶心等不良反应，患者推注过程中未出现不适。随后以“每6小时50mg氢化可的松琥珀酸钠”的剂量，加入100ml生理盐水中静脉滴注，每次滴注时间30分钟，严格控制输液速度，确保激素匀速进入体内，维持血药浓度稳定，记录每次用药时间、剂量及患者反应。电解质与血糖纠正护理针对高钾血症：遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10ml加入生理盐水20ml中缓慢静脉推注（推注时间10分钟以上），推注过程中持续监测心率（使用心电监护仪），防止心率过缓或心律失常，推注后30分钟复查血钾降至5.3mmol/L；同时避免输注含钾溶液，限制高钾食物（如香蕉、橙子）摄入。针对低血糖：立即给予50%葡萄糖注射液40ml静脉推注，推注后30分钟复查血糖升至4.1mmol/L；随后在补液中加入5%葡萄糖，维持血糖稳定，每1小时监测1次血糖，防止血糖波动过大。针对低钠低氯血症：通过输注生理盐水及5%葡萄糖生理盐水补充钠、氯，避免快速纠正低钠（每日血钠升高不超过8-10mmol/L），防止渗透性脱髓鞘综合征，入院后6小时复查血钠升至130mmol/L、血氯升至94mmol/L。病情监测护理采用心电监护仪持续监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2，每15-30分钟记录1次；每30分钟评估1次意识状态（GCS评分），记录患者对呼唤的反应、回答问题的准确性；每小时计量尿量，观察皮肤弹性、颜色及温度变化。入院后3小时，患者意识逐渐清醒（GCS评分14分），能准确回答姓名、年龄；入院后6小时，体温升至36.2℃，血压升至95/60mmHg，心率降至98次/分，尿量达40ml/h，皮肤弹性改善，复查血气分析pH7.34、HCO3⁻22mmol/L，代谢性酸中毒基本纠正。家属沟通护理主动与家属进行沟通，每次沟通时间15-20分钟，使用通俗易懂的语言（避免专业术语）告知患者病情危重程度、目前采取的急救措施（如补液、激素治疗）及预期效果，解释“自行停用激素”是导致肾上腺危象的主要原因，缓解家属因“未知”产生的焦虑；告知家属可通过心电监护仪观察患者生命体征（如血压、心率）变化，若有疑问可随时找责任护士或医生，家属情绪逐渐稳定，能配合医护人员工作。（二）稳定期护理干预（入院后6-72小时）病情动态监测护理将生命体征监测频率调整为每1小时1次，意识状态每2小时评估1次，尿量每2小时计量1次；每日复查血常规、生化指标（电解质、血糖、肝肾功能）、血皮质醇及ACTH，根据结果调整治疗方案。入院后12小时，患者血皮质醇升至65nmol/L，遵医嘱将氢化可的松剂量调整为“每8小时50mg”；入院后24小时，血皮质醇升至120nmol/L，改为口服泼尼松片10mg/日（晨起顿服），指导患者用温水送服，不可咀嚼或掰开药片。入院后48小时，患者血常规白细胞降至9.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比降至72%，感染得到控制；入院后72小时，各项生化指标、血皮质醇均恢复正常。用药指导护理针对口服泼尼松：向患者及家属强调“不可自行停药、减量”的重要性，告知患者激素需根据病情逐渐减量（后续由内分泌科医生制定减量方案），若自行停药可能再次诱发肾上腺危象；讲解激素常见不良反应（如向心性肥胖、血糖升高、胃部不适），告知患者出现胃部不适时可在饭后服药，若出现明显浮肿、口渴多尿，及时就医。针对其他药物：患者入院后因白细胞升高，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入生理盐水100ml静脉滴注（每日1次），共使用3天，输液前询问过敏史（患者无头孢类药物过敏史），输液过程中观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应，患者用药期间未出现不适。基础护理体温护理：患者体温恢复至36.0℃以上后，停止保暖措施（如暖水袋），保持病室温度22-24℃、湿度50-60%，每日监测体温4次，避免环境温度过高或过低影响体温稳定。皮肤护理：每日用温水为患者擦拭皮肤2次（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等褶皱部位），保持皮肤清洁干燥；更换宽松、柔软的纯棉病号服，避免摩擦皮肤；每2小时协助患者翻身1次（使用翻身枕保护骨突部位），翻身时观察皮肤有无发红、破损，按摩受压部位（如骶尾部、肩胛部），促进局部血液循环，患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。口腔护理：患者意识清醒后，指导其用温水漱口（每日2次）；进食后及时清洁口腔，避免食物残渣残留；护士每日检查患者口腔黏膜有无红肿、溃疡，患者口腔黏膜无异常。饮食护理：患者意识清醒、恶心呕吐停止后，给予高热量、高蛋白、高钠饮食（如瘦肉粥、鸡蛋羹、面条、咸菜），每日食盐摄入量约6-8g，补充钠的丢失；鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），促进代谢产物排出；避免辛辣、油腻、生冷食物，防止胃肠道不适，患者每日进食量逐渐增加，无恶心、腹胀等症状。心理护理患者清醒后，因担心病情预后及长期服药影响生活，出现轻微焦虑情绪。责任护士每日与患者沟通30分钟，耐心倾听患者的担忧，用“目前病情恢复良好”“激素规范治疗后可正常生活”等话语给予鼓励；向患者介绍肾上腺危象的可治愈性，分享类似患者康复的案例，增强患者信心；鼓励患者表达内心感受，及时解答疑问（如“长期服药是否会影响生育”，告知患者小剂量激素对生育影响较小，可咨询内分泌科医生制定个体化方案），患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗。（三）恢复期护理干预（入院后72小时至出院）康复训练护理根据患者恢复情况制定活动计划：入院后72小时，指导患者在床上进行四肢主动活动（如屈伸手臂、抬腿），每次10分钟，每日2次；入院后第5天，协助患者床边站立（首次站立时有人搀扶，防止体位性低血压），每次5分钟，每日2次；入院后第6天，指导患者缓慢行走（从病房到走廊，距离50米），每次15分钟，每日2次。活动过程中观察患者有无头晕、乏力等不适，患者未出现体位性低血压或其他不适。健康指导强化护理用药指导：制作“激素用药时间表”，标注服药时间（晨起7-8点）、剂量（10mg/日），告知患者漏服后需及时补服（若接近下次服药时间，无需双倍剂量）；强调复查的重要性，告知患者出院后1周、2周、1个月需到内分泌科门诊复查血皮质醇、ACTH，根据结果调整激素剂量，不可自行调整。饮食指导：根据患者电解质恢复情况，调整食盐摄入量至每日3-5g，保持饮食均衡，增加蛋白质（如牛奶、鱼肉）、维生素（如新鲜蔬菜、水果）摄入，避免高钾食物（如土豆、菠菜），防止高钾血症复发。应急处理指导：教会患者及家属识别肾上腺危象的早期症状（如头晕、乏力、恶心、意识模糊），告知出现症状后需立即前往医院急诊科，同时携带“疾病诊断卡”（注明患者姓名、诊断、长期服用激素种类及剂量），便于医生快速诊断治疗。出院准备护理协助患者及家属办理出院手续，整理出院带药（泼尼松片、钙片，钙片用于预防激素导致的骨质疏松），详细告知每种药物的用法、用量、注意事项；为患者发放“肾上腺危象护理健康手册”，手册包含疾病病因、用药指导、饮食要点、复查时间、应急处理措施及科室联系方式；出院前再次评估患者及家属对健康知识的掌握程度，通过提问（如“激素漏服后怎么办”“出现哪些症状需要立即就医”）确认其掌握，患者及家属能准确回答。（四）出院指导用药指导：严格遵医嘱服用泼尼松片，每日晨起7-8点服用（模拟生理激素分泌节律），用温水送服；不可漏服、减量或停药，若出现药物不良反应（如面部浮肿、胃部疼痛、血糖升高），及时到内分泌科就诊，不可自行停药。饮食指导：保持均衡饮食，每日摄入足量蛋白质（如鸡蛋1个、牛奶250ml）、维生素（新鲜蔬菜500g、水果200g），根据复查血钠情况调整食盐摄入，避免高钾食物，戒烟戒酒，避免辛辣刺激性食物。活动指导：出院后1个月内避免剧烈运动（如跑步、爬山），可进行散步、太极拳等轻度活动，每次活动时间15-20分钟，每日2次，逐渐增加活动量，避免过度劳累。病情监测：学会自我监测体温、血压（每周测量2-3次），注意观察有无头晕、乏力、恶心、呕吐、意识改变等症状，若出现上述症状，立即前往医院急诊科就诊，并告知医生“长期服用激素及肾上腺危象病史”。复查指导：出院后1周、2周、1个月到内分泌科门诊复查血皮质醇、ACTH、电解质、血糖；复查结果稳定后，每3个月复查1次，1年后可每6个月复查1次，严格遵守复查时间，不可遗漏。心理指导：保持心情舒畅，避免情绪紧张、焦虑，家人给予支持和关心，鼓励患者积极面对疾病，参与社交活动，保持良好的心理状态。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点急救响应迅速：患者入院后，护士立即启动肾上腺危象急救流程，快速建立静脉通路、实施补液、激素治疗，在30分钟内完成低血糖、高钾血症的初步纠正，为患者抢救争取了时间，患者在6小时内生命体征趋于稳定，意识清醒，体现了急诊科护士的应急处理能力。病情监测全面：急救期采用“15-30分钟高频监测”，稳定期根据病情调整监测频率，不仅关注生命体征，还重视意识、尿量、皮肤状况及实验室指标的变化，及时发现病情波动（如入院后3小时患者血钾仍偏高，及时调整用药），避免了并发症的发生。多维度护理到位：护理过程中不仅关注患者生理指标的改善，还重视心理护理（缓解患者及家属焦虑）、健康指导（从用药、饮食、活动到应急处理），形成“急救-稳定-康复”的全程护理体系，患者出院时生理功能恢复良好，对疾病知识掌握全面，提高了出院后的自我管理能力。（二）护理过程不足病史采集不够细致：患者入院时，家属初始未提及“自行停用泼尼松”的关键信息，护士首次病史采集时仅询问“是否长期服药”，未进一步追问“近期用药剂量是否调整、有无停药”，导致初始诊断时对病因的判断延迟约30分钟，直至复查病史时才明确停药史，影响了对病情诱因的快速评估。健康指导效果评估不足：稳定期对患者及家属的健康指导以“口头讲解+发放手册”为主，未及时评估其理解程度，出院前评估发现家属对“激素应激剂量调整”（如感冒、手术时需增加剂量）的知识仍不了解，说明健康指导的深度和针对性不足，未结合家属的文化程度（小学）调整指导方式。并发症预防预见性不足：患者在口服泼尼松后出现轻微胃部不适（入院后第4天），护士虽告知“饭后服药”，但未提前告知患者激素可能引起胃肠道不适，也未评估患者既往胃肠道情况（患者无胃病病史），导致患者出现不适时产生焦虑，增加了护理工作量