急诊科心源性休克急救个案护理

急诊科心源性休克急救个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，男性，48岁，已婚，个体经营者，于2024年X月X日14:30因“突发胸骨后压榨性疼痛伴意识模糊1小时”由家属驾车送至我院急诊科。患者既往有“高血压病史8年”，最高血压165/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-90mmHg；“冠心病史3年”，未规律服用抗血小板药物，否认糖尿病、脑血管疾病史，无药物过敏史，有30年吸烟史（每日20支），少量饮酒史（每周2-3次，每次约50g白酒）。（二）主诉与现病史患者入院前1小时在搬运货物时突发胸骨后压榨性疼痛，疼痛放射至左肩背部，伴大汗淋漓、呼吸困难，自觉“心跳快、头晕”，家属给予“硝酸甘油片0.5mg舌下含服”后症状无缓解，随后出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，遂紧急送医。入院时患者仍有间断胸痛，伴恶心，未呕吐，无发热、咯血，近期饮食、睡眠正常，二便规律，体重无明显变化。（三）体格检查生命体征：体温36.1℃，脉搏128次/分（律齐），呼吸29次/分，血压78/52mmHg，血氧饱和度（SpO₂）89%（未吸氧状态），体重72kg，身高175cm。意识与精神：嗜睡状态，GCS评分13分（睁眼4分，回答问题3分，遵嘱活动6分），烦躁不安，对疼痛刺激反应敏感。皮肤黏膜：面色苍白，口唇发绀，四肢湿冷，甲床发绀，皮肤弹性可，无黄染、皮疹及出血点，毛细血管充盈时间延长至4秒。头部与颈部：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈软，无抵抗，颈静脉轻度充盈，肝颈静脉回流征阳性。胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音粗，双肺中下野可闻及湿性啰音（左肺较明显），未闻及干性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm，心界向左下扩大，心率128次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱（2次/分）。四肢与神经系统：四肢无畸形，肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无水肿。（四）辅助检查心电图（入院14:35）：窦性心动过速，V₁-V₅导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，提示急性广泛前壁心肌梗死。心肌损伤标志物（入院14:40）：肌钙蛋白I（cTnI）9.2ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）135U/L（参考值0-25U/L），肌红蛋白（Mb）280ng/mL（参考值0-70ng/mL）。血常规（入院14:45）：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85.3%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白142g/L（参考值130-175g/L），血小板计数210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。生化检查（入院14:50）：血钾3.7mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠136mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L），血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐142μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮9.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），乳酸4.8mmol/L（参考值0.5-2.2mmol/L），丙氨酸氨基转移酶（ALT）58U/L（参考值7-40U/L），天冬氨酸氨基转移酶（AST）112U/L（参考值13-35U/L）。床旁超声心动图（入院15:20）：左心室舒张末期内径58mm（参考值35-55mm），左心室射血分数（LVEF）28%（参考值50-70%），左室前壁、前间壁运动幅度明显减弱，伴少量心包积液（深度约5mm），二尖瓣轻度反流。动脉血气分析（入院14:55，面罩吸氧8L/min）：pH7.28（参考值7.35-7.45），PaO₂65mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂32mmHg（参考值35-45mmHg），BE-8.5mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），提示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。（五）诊断与急救原则初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死、心源性休克、急性左心衰竭、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒、高血压3级（很高危）、冠心病。急救原则：立即恢复心肌再灌注（急诊PCI）、纠正休克（改善组织灌注）、纠正心力衰竭与酸碱失衡、保护重要器官功能。二、护理问题与诊断依据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题：（一）组织灌注不足（全身性）与急性心肌梗死导致心输出量显著减少（LVEF28%）、外周血管阻力异常有关；依据：血压78/52mmHg，脉搏128次/分，四肢湿冷，毛细血管充盈时间4秒，乳酸4.8mmol/L，血肌酐、尿素氮升高。（二）气体交换受损与急性左心衰竭导致肺淤血、肺水肿有关；依据：呼吸29次/分，SpO₂89%（未吸氧），双肺中下野湿性啰音，动脉血气分析提示低氧血症（PaO₂65mmHg）。（三）急性疼痛（胸痛）与心肌缺血、坏死导致心肌无氧代谢产物蓄积有关；依据：患者主诉胸骨后压榨性疼痛，VAS评分8分，疼痛放射至左肩背部，伴大汗淋漓。（四）焦虑与恐惧与病情危急（意识模糊、休克状态）、对疾病预后不确定有关；依据：患者嗜睡状态下仍烦躁不安，家属表现为紧张、反复询问病情，情绪焦虑。（五）有皮肤完整性受损的风险与休克导致外周循环差（四肢湿冷）、长期卧床（急救期间制动）、皮肤受压有关；依据：患者四肢湿冷，需持续卧床，局部皮肤受压时间长，毛细血管充盈障碍。（六）知识缺乏（患者及家属）与对急性心肌梗死、心源性休克的病因、治疗及预防认知不足有关；依据：患者既往冠心病未规律服药，家属对急救措施（如硝酸甘油使用时机）不了解，询问“为何吃药不管用”。（七）有电解质紊乱的风险与休克导致组织灌注不足、利尿治疗（后续可能使用）有关；依据：患者目前血钾正常（3.7mmol/L），但休克状态下细胞代谢紊乱，后续使用利尿剂可能导致血钾异常，需动态监测。三、护理计划与目标针对上述护理问题，制定短期（急救期24小时内）与长期（住院至PCI术后72小时）护理目标，确保护理措施可量化、可评估：（一）短期护理目标（入院24小时内）组织灌注：24小时内血压维持在90/60mmHg以上，脉搏降至100次/分以下，四肢转暖，毛细血管充盈时间≤2秒，乳酸降至2.2mmol/L以下，尿量维持在每小时≥30mL。气体交换：24小时内呼吸频率降至20-24次/分，SpO₂维持在95%以上（吸氧状态下），双肺湿性啰音减少≥50%，动脉血气分析pH恢复至7.35-7.45。疼痛控制：入院1小时内胸痛VAS评分降至4分以下，24小时内无再发剧烈胸痛。心理状态：家属焦虑情绪缓解，能配合医护人员完成急救，患者烦躁不安症状减轻。皮肤保护：24小时内皮肤无发红、破损，四肢湿冷症状改善。知识普及：向家属简要讲解疾病急救流程，告知PCI手术的必要性与风险，家属能签署手术同意书。电解质：24小时内血钾维持在3.5-5.0mmol/L，无电解质紊乱相关症状（如心律失常）。（二）长期护理目标（PCI术后72小时内）组织灌注：血压稳定在110-130/70-80mmHg，LVEF提升至35%以上，血肌酐、尿素氮恢复正常，无肝肾功能进一步损害。气体交换：无需吸氧状态下SpO₂≥95%，呼吸频率16-20次/分，双肺无湿性啰音，心功能恢复至NYHAⅡ级。疼痛管理：无再发胸痛，VAS评分维持在0分。心理与认知：患者意识清晰，情绪稳定，能配合康复训练；家属掌握疾病日常护理要点（如饮食、用药）。皮肤与安全：无皮肤破损，能在床上自主翻身，无跌倒、坠床风险。出院准备：患者及家属掌握出院后用药方案、复查时间，能识别病情加重征兆（如胸痛、呼吸困难）。四、护理过程与干预措施（一）组织灌注不足的护理干预体位管理：入院后立即协助患者取去枕平卧位，下肢抬高15-30°，避免头高位（防止回心血量减少），每30分钟观察体位是否合适，确保肢体无受压；告知家属“此体位可帮助血液回流心脏，改善血压”，避免家属自行调整体位。血管活性药物护理：14:40遵医嘱建立双静脉通路（右颈内静脉置管+左前臂外周静脉），其中颈内静脉通路用于泵入血管活性药物，外周静脉用于补液与给药。14:45启动多巴胺泵入，初始剂量5μg/（kg・min），使用注射泵精确控制速度（设定泵速6mL/h），每15分钟监测血压、心率1次：14:45血压78/52mmHg，15:00升至83/55mmHg，调整剂量至7μg/（kg・min）（泵速8.4mL/h）；15:15血压88/58mmHg，维持剂量；15:30血压92/62mmHg，改为每30分钟监测1次，记录药物使用时间、剂量、血压变化，确保无药物外渗（每小时观察颈内静脉穿刺点，无红肿、渗液）。容量管理：14:50遵医嘱给予生理盐水500mL快速静脉输注（30分钟内输完），同时监测中心静脉压（CVP）：14:50CVP3cmH₂O（参考值5-12cmH₂O），15:20输注完毕后CVP升至7cmH₂O；15:30遵医嘱再输注生理盐水250mL（60分钟内输完），16:30CVP升至9cmH₂O，停止快速补液，改为缓慢补液（100mL/h），避免容量负荷过重（每小时记录出入量，14:30-15:30入量500mL，出量30mL；15:30-16:30入量250mL，出量50mL）。器官功能监测：①肾功能：每小时监测尿量（留置导尿），14:30-15:30尿量30mL（每小时30mL），15:30-16:30尿量50mL（每小时50mL），16:30后维持每小时≥40mL；每4小时复查血肌酐、尿素氮，18:30复查血肌酐135μmol/L、尿素氮8.8mmol/L（较入院下降）。②肝功能：每6小时复查ALT、AST，20:30复查ALT52U/L、AST95U/L（较入院下降）。③乳酸：每4小时复查，18:30乳酸3.2mmol/L，22:30降至2.1mmol/L（恢复正常）。心电监护：持续监测心率、心律、血压、SpO₂、呼吸，设置血压报警值（下限85/55mmHg，上限140/90mmHg），心率报警值（下限50次/分，上限120次/分）；16:45患者心率突然升至135次/分，律不齐，立即报告医生，心电图提示室上性心动过速，遵医嘱静推胺碘酮150mg（10分钟内推完），17:00心率降至110次/分，律齐，后续每30分钟观察心律变化，无再发心律失常。（二）气体交换受损的护理干预氧疗护理：14:35给予面罩吸氧（8L/min），15:00监测SpO₂升至93%，15:30调整氧流量至6L/min，SpO₂维持在95%；每小时观察吸氧装置是否通畅，面罩贴合度（避免漏气），记录氧流量、SpO₂变化；16:30患者呼吸频率降至25次/分，双肺湿性啰音减少（仅左肺下野可闻及），20:30改为鼻导管吸氧（4L/min），SpO₂96%。呼吸监测与护理：每30分钟观察呼吸频率、节律、深度，听诊肺部啰音（记录啰音部位、性质、范围）；指导患者进行有效呼吸（缓慢深呼吸，避免过度通气），患者嗜睡时轻拍肩部唤醒，鼓励自主呼吸；17:00遵医嘱静推呋塞米20mg（10分钟内推完），促进肺水肿消退，18:00听诊双肺湿性啰音明显减少（仅右肺下野少量），呼吸频率22次/分。血气分析监测：每4小时复查动脉血气分析，18:30结果：pH7.36，PaO₂88mmHg（鼻导管吸氧4L/min），PaCO₂36mmHg，BE-2.1mmol/L（酸碱失衡纠正）；根据结果调整氧疗方案，避免氧中毒（氧浓度控制在≤60%）。机械通气准备：备好气管插管套件、呼吸机（设定模式为SIMV，潮气量6-8mL/kg，呼吸频率12-14次/分），若SpO₂持续低于90%、呼吸频率＞30次/分，立即配合医生行气管插管；患者急救期间未出现需机械通气情况。（三）急性疼痛的护理干预疼痛评估：每30分钟用VAS评分评估胸痛程度，记录疼痛部位、性质、放射范围；14:30VAS8分，14:45（吗啡用药后15分钟）降至6分，15:00降至4分，15:30降至2分，16:00后维持在0-1分。镇痛药物护理：14:30遵医嘱静推吗啡3mg（稀释至5mL，5分钟内推完），告知患者“药物可能引起头晕、恶心，有不适及时告知”；用药后观察不良反应（呼吸抑制、低血压）：14:45呼吸28次/分（无抑制），血压85/56mmHg（较前稳定）；15:00患者仍诉轻微胸痛（VAS4分），遵医嘱追加吗啡2mg静推，15:30疼痛缓解（VAS2分），未再追加药物。疼痛缓解辅助措施：保持病室安静（光线柔和，避免噪音），减少外界刺激；家属陪伴在旁，轻握患者手部给予心理支持，分散疼痛注意力；16:00患者意识较清晰，告知“胸痛缓解是病情好转的表现”，增强治疗信心。（四）焦虑与恐惧的护理干预家属沟通：入院后15分钟内与家属进行首次沟通（简明说明病情：“患者是急性心梗合并休克，需紧急手术开通血管”），用通俗语言解释急救措施（如“输液是为了升血压，吸氧是为了改善呼吸”），避免使用专业术语；每1小时告知家属病情进展（如“血压已升至90/60mmHg，胸痛减轻”），解答疑问（如“手术风险主要是出血、血管再狭窄，但成功率80%以上”），缓解焦虑；15:30家属签署PCI手术同意书，无抵触情绪。患者心理护理：患者意识清晰时（16:00后），用温和语气告知“目前病情稳定，手术会帮助恢复心脏供血”，避免提及“休克”“危险”等词汇；通过握手、点头等非语言沟通给予支持，患者烦躁时轻拍肩部安抚，避免强行约束。（五）皮肤完整性保护的护理干预皮肤监测：每2小时观察皮肤状况（重点是枕部、肩胛部、骶尾部、足跟等受压部位），记录皮肤颜色、温度、有无发红、破损；14:30-16:30患者四肢湿冷，用温毛巾擦拭四肢（水温38-40℃），促进血液循环，18:30四肢转暖，皮肤温度恢复正常。体位护理：每2小时协助翻身1次（左侧卧位→平卧位→右侧卧位），翻身时动作轻柔（避免拖、拉、拽），使用软枕支撑肩胛部、臀部（减轻局部压力）；记录翻身时间、体位，16:30翻身时发现骶尾部皮肤淡红，立即用气垫圈保护，18:30复查皮肤颜色恢复正常。皮肤清洁：保持皮肤干燥，患者出汗时及时更换床单、衣物（使用柔软棉质品），避免潮湿刺激；20:00给予温水擦浴（避开穿刺点），擦浴后涂抹润肤露（保持皮肤滋润），无皮肤破损发生。（六）知识普及与健康指导急救期指导（针对家属）：16:00患者病情稳定后，用图文手册讲解急性心梗诱因（如劳累、吸烟），告知“患者此次发病与搬运重物、吸烟有关，后续需避免”；演示硝酸甘油正确使用方法（“胸痛时舌下含服，15分钟内不超过3片，无效及时就医”），家属现场复述操作要点，确保掌握。PCI术后指导（针对患者）：术后6小时（21:00）患者意识清晰，讲解手术效果（“血管已开通，心脏供血改善”），告知术后用药（如阿司匹林、氯吡格雷需服用1年，不可自行停药）；指导饮食（低盐低脂，避免辛辣刺激，如每日盐摄入≤5g，多吃蔬菜、水果），患者点头表示理解。出院前指导计划：制定出院指导清单（包括用药时间表、复查项目（术后1周复查心电图、心肌酶）、紧急处理措施（胸痛再发时立即平卧、吸氧、拨打120）），计划在患者病情稳定后（术后72小时）详细讲解，确保患者及家属完全掌握。（七）电解质监测与护理监测：每4小时复查血钾、血钠，18:30血钾3.8mmol/L，22:30血钾3.6mmol/L，均在正常范围；观察电解质紊乱症状（如低钾导致的心律失常、肌无力），患者无相关表现。饮食与用药干预：告知家属“术后可给予香蕉、橙子等含钾食物”，避免进食高钠食物（如咸菜、腌制品）；若后续血钾低于3.5mmol/L，遵医嘱口服氯化钾缓释片（1gtid），并监测血钾变化，患者未出现低钾情况。五、护理反思与改进（一）护理成效患者在急诊科急救24小时内，各项指标均达到短期护理目标：血压稳定在92-105/62-70mmHg，脉搏90-100次/分，四肢转暖（毛细血管充盈时间1.5秒），乳酸降至2.1mmol/L；呼吸频率20-22次/分，SpO₂95-96%（鼻导管吸氧4L/min），双肺无湿性啰音；胸痛VAS评分维持在0分；皮肤无破损，家属焦虑情绪缓解；术后72小时复查LVEF升至36%，血肌酐、尿素氮恢复正常，心功能改善至NYHAⅡ级，无护理并发症发生。（二）护理不足容量管理初期监测不及时：入院后首次CVP监测在14:50（入院后15分钟），未在建立静脉通路后立即监测，可能影响早期补液速度调整（若CVP更低，需更快补液）；后续虽每30分钟监测CVP，但初期延误可能增加组织灌注不足风险。患者沟通时机不当：15:00患者仍处于嗜睡状态，尝试讲解疼痛缓解方法，患者无回应，导致沟通无效；未先评估患者意识状态，浪费护理时间，也可能加重患