急诊科有机磷农药中毒个案护理

急诊科有机磷农药中毒个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某某，女性，48岁，农民，于2024年X月X日14:30因“口服氧化乐果后意识模糊1.5小时”由家属急诊送入我院。家属代诉患者13:00因家庭矛盾情绪激动，口服家中储存的氧化乐果（浓度40%）约200ml，服毒后5分钟出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴大蒜味，随后意识逐渐模糊，呼之能应但不能正确回答问题，家属立即拨打120急救电话，途中患者出现出汗、流涎，急救人员给予吸氧、建立静脉通路（生理盐水500ml静脉滴注）后送入我院急诊科。患者既往有高血压病史5年，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg，无糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。（二）入院体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度（SpO₂）90%（未吸氧状态）。意识状态：意识模糊，GCS评分12分（睁眼3分，语言回答4分，肢体活动5分），呼之能应，对疼痛刺激反应灵敏，定向力（时间、地点、人物）障碍。皮肤黏膜：全身皮肤湿冷，颜面、颈部及四肢皮肤可见大量汗液，皮肤弹性可，无黄染、皮疹及出血点；双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射迟钝；口唇发绀，口腔内可见大量白色泡沫分泌物，伴明显大蒜味，鼻腔分泌物增多。呼吸系统：呼吸急促，节律尚规整，双肺听诊可闻及满布湿性啰音，以双肺底为著，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；胸廓对称，无畸形，呼吸动度一致。循环系统：心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；外周动脉搏动减弱，四肢末梢发凉，毛细血管充盈时间约3秒。神经系统：四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射（角膜反射、肱二头肌反射、膝反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出，无抽搐、惊厥。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，约10次/分，肛门指检未触及异常。（三）辅助检查血常规（入院15分钟内）：白细胞计数13.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85.2%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.3%（正常参考值20-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白142g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数210×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。血生化（入院30分钟内）：谷丙转氨酶65U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶58U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素18.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L）；血肌酐88μmol/L（正常参考值44-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血糖6.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）。胆碱酯酶活性（入院1小时内）：血清胆碱酯酶活性1200U/L（正常参考值4500-13200U/L），提示重度有机磷农药中毒。心电图（入院20分钟内）：窦性心动过速，心率118次/分，ST-T段无明显偏移，无病理性Q波。胸部X线片（入院1.5小时内）：双肺纹理增粗、紊乱，双肺中下野可见斑片状模糊阴影，提示肺水肿改变；心影大小形态正常，肋膈角清晰。动脉血气分析（入院25分钟内，吸氧浓度50%）：pH7.32（正常参考值7.35-7.45），PaO₂65mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO₂32mmHg（正常参考值35-45mmHg），BE-6.5mmol/L（正常参考值-3-+3mmol/L），提示Ⅰ型呼吸衰竭伴代谢性酸中毒。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与有机磷农药抑制胆碱酯酶活性，导致支气管平滑肌痉挛、气道分泌物增多引发肺水肿有关；依据：患者呼吸急促（26次/分），SpO₂90%（未吸氧），动脉血气分析示PaO₂65mmHg，胸部X线片提示双肺肺水肿，双肺闻及满布湿性啰音。（二）组织灌注不足（外周）与有机磷农药导致血管扩张、心肌收缩力减弱，以及呕吐引起体液丢失有关；依据：患者血压95/60mmHg，脉搏112次/分，外周动脉搏动减弱，四肢末梢发凉，毛细血管充盈时间3秒。（三）意识障碍与有机磷农药透过血脑屏障，抑制中枢神经系统胆碱酯酶活性，导致中枢神经功能紊乱有关；依据：患者意识模糊，GCS评分12分，定向力障碍，呼之能应但不能正确回答问题。（四）清理呼吸道无效与气道分泌物增多（口腔白色泡沫、鼻腔分泌物）、咳嗽反射减弱有关；依据：患者口腔内大量白色泡沫分泌物，双肺满布湿性啰音，呼吸急促，需频繁吸痰才能维持气道通畅。（五）有皮肤完整性受损的风险与患者全身皮肤湿冷、出汗较多，以及意识模糊可能导致长期卧床、局部皮肤受压有关；依据：患者皮肤湿冷，四肢末梢循环差，需卧床休息，翻身活动受限。（六）焦虑（患者家属）与患者病情危急、家属对有机磷农药中毒预后不了解，以及担心治疗效果和治疗费用有关；依据：家属入院时情绪紧张，反复询问“患者能不能救活”“会不会有后遗症”，语速加快，表情焦虑。（七）知识缺乏（患者及家属）与患者及家属对有机磷农药的毒性、急救措施、后续康复注意事项不了解有关；依据：家属自述“不知道氧化乐果毒性这么强”，患者清醒后表示“当时只想发泄情绪，不知道会危及生命”，对出院后复查及用药要求不清楚。（八）有发生阿托品中毒的风险与治疗过程中需大剂量使用阿托品达到“阿托品化”，且患者个体对阿托品耐受性存在差异有关；依据：患者目前已给予阿托品治疗，需密切观察瞳孔、心率、皮肤状态等阿托品化指标，防止剂量过大导致中毒。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院24小时内）患者呼吸功能改善：呼吸频率维持在12-20次/分，SpO₂≥95%（吸氧浓度≤40%），动脉血气分析pH、PaO₂、PaCO₂恢复至正常范围，双肺湿性啰音明显减少。患者循环功能稳定：血压维持在100-140/60-90mmHg，脉搏80-100次/分，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间≤2秒。患者意识状态好转：意识由模糊转为清醒，GCS评分≥14分，定向力恢复正常，能正确回答姓名、地点、时间。气道保持通畅：口腔及气道分泌物明显减少，吸痰间隔时间延长至2-3小时/次，无窒息发生。皮肤完整性得到保护：皮肤保持干燥清洁，无红肿、压疮等皮肤损伤表现。家属焦虑情绪缓解：家属能平静听取病情告知，主动配合治疗护理，对治疗方案及预后有初步了解，焦虑评分（SAS）较入院时降低≥10分。（二）长期护理目标（入院3-7天）患者中毒症状完全控制：胆碱酯酶活性恢复至正常范围（4500-13200U/L），停用阿托品及胆碱酯酶复能剂后无病情反复。无并发症发生：无肺部感染、压疮、电解质紊乱、阿托品中毒等并发症。患者及家属掌握相关知识：患者能复述有机磷农药中毒的危害及预防措施，家属能正确描述急救流程（催吐、送医），患者了解出院后复查时间及注意事项。患者心理状态稳定：患者情绪平稳，无自杀倾向，能主动与家属及医护人员沟通。患者顺利出院：患者生命体征平稳，各项检查指标正常，日常生活能力恢复（能自主进食、行走）。四、护理过程与干预措施（一）急救护理（入院0-2小时）气道管理与氧疗：立即清除患者口腔及鼻腔分泌物，取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；给予经鼻高流量吸氧，氧流量6L/min，氧浓度50%，监测SpO₂；15分钟后患者SpO₂仍维持在91-92%，双肺湿性啰音无减少，遵医嘱改为无创呼吸机辅助通气（模式CPAP，PEEP5cmH₂O，FiO₂60%），通气后30分钟复查SpO₂升至96%，动脉血气分析pH7.35，PaO₂82mmHg，PaCO₂35mmHg。洗胃与导泻：立即准备电动洗胃机及洗胃溶液（2%碳酸氢钠溶液，温度37-38℃），向家属告知洗胃目的及风险并签署知情同意书；患者取左侧卧位，头低足高（床头抬高15°），经口插入28号胃管，确认胃管在胃内（抽出胃内容物）后，启动洗胃机，每次灌入量200-300ml，反复冲洗，观察洗出液颜色（初始为深绿色，伴大蒜味，逐渐变为无色透明），洗胃过程中密切监测患者生命体征，防止出现心律失常、胃穿孔；洗胃持续约1.5小时，总洗胃液量约12000ml，洗出液澄清无味后停止洗胃，经胃管注入20%甘露醇250ml导泻，夹闭胃管30分钟后开放引流。建立静脉通路与解毒剂应用：建立两路静脉通路（右侧上肢贵要静脉、左侧下肢大隐静脉），一路用于输注解毒剂，一路用于补液纠正休克；遵医嘱给予阿托品首剂5mg静脉推注，注射后15分钟观察患者瞳孔直径增至2.0mm，皮肤湿冷稍有缓解，仍有流涎，再次给予阿托品3mg静脉推注，30分钟后患者瞳孔直径2.5mm，口干，皮肤干燥，肺部湿啰音减少，心率120次/分，达到阿托品化，改为阿托品2mg每1小时静脉推注维持；同时给予胆碱酯酶复能剂碘解磷定，首剂1.5g加入生理盐水100ml中静脉滴注（30分钟内滴完），随后以0.5g/h的速度持续静脉泵入，根据胆碱酯酶活性调整剂量。抗休克治疗：遵医嘱给予生理盐水500ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），随后给予平衡盐溶液500ml静脉滴注，滴速80滴/分；监测血压变化，1小时后患者血压升至105/65mmHg，脉搏100次/分，四肢末梢转暖，毛细血管充盈时间2秒，调整补液速度为50滴/分，继续补液以维持循环稳定。（二）病情监测（入院2-24小时）生命体征监测：每15分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂一次，连续监测4小时，待生命体征稳定后改为每30分钟监测一次，记录于危重患者护理记录单；重点观察呼吸频率及节律（防止呼吸衰竭加重）、血压变化（评估循环灌注）、心率（警惕阿托品导致的心动过速），发现异常及时报告医生，如入院6小时患者心率升至130次/分，SpO₂98%，遵医嘱将阿托品剂量减至1.5mg每1小时静脉推注，30分钟后心率降至115次/分。意识与瞳孔监测：每30分钟观察患者意识状态（GCS评分），记录睁眼、语言、肢体活动情况；每1小时观察瞳孔大小、形状及对光反射，记录瞳孔直径（以mm为单位）；入院10小时患者意识转为清醒，GCS评分15分，能正确回答姓名、住院地点及当天日期，瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏。胆碱酯酶活性监测：每4小时采集静脉血复查血清胆碱酯酶活性，记录数值变化；入院4小时胆碱酯酶活性1500U/L，8小时1800U/L，12小时2500U/L，24小时3800U/L，根据结果逐渐减少碘解磷定泵速（24小时时改为0.3g/h）。并发症监测：①肺部感染：每8小时听诊肺部呼吸音，观察痰液颜色、性质及量，遵医嘱留取痰标本做细菌培养+药敏试验（入院12小时痰培养结果为阴性），保持呼吸道通畅，定时翻身拍背（每2小时一次），防止痰液淤积；②电解质紊乱：入院12小时复查血生化，血钾3.9mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L，血糖5.8mmol/L，均恢复正常，无需特殊处理；③阿托品中毒：密切观察患者有无烦躁、谵妄、高热、尿潴留等阿托品中毒表现，入院期间患者无上述症状，阿托品化状态维持良好；④肾功能：每天复查血肌酐、尿素氮，入院3天血肌酐82μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肾功能正常。（三）对症护理（入院24小时-7天）皮肤护理：患者入院初期皮肤湿冷，及时用温毛巾擦拭全身皮肤（避免使用刺激性肥皂），更换干燥清洁的病号服；使用气垫床（压力调节至50mmHg），每2小时协助患者翻身一次（翻身时动作轻柔，避免拖、拉、拽），翻身时观察皮肤情况（重点查看骶尾部、肩胛部、足跟等受压部位）；入院3天后患者皮肤保持干燥，无红肿、压疮等损伤。饮食护理：患者意识清醒后（入院10小时），先给予少量温开水试饮，观察无呕吐、呛咳后，逐渐过渡到流质饮食（米汤、稀藕粉），每次50-100ml，每2小时一次；入院24小时后改为半流质饮食（小米粥、鸡蛋羹），避免油腻、辛辣、刺激性食物；入院4天后过渡到普通饮食，指导患者进食高蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉）、高维生素（新鲜蔬菜、水果）食物，促进身体恢复；记录患者每日进食量，评估营养状况（入院7天患者体重无明显下降）。管道护理：①胃管：洗胃后保留胃管24小时，观察胃液颜色、性质及量（初始为淡黄色，逐渐转为无色），24小时后患者无呕吐、腹胀，遵医嘱拔除胃管；②静脉通路：定期更换静脉输液导管（每72小时一次），观察穿刺部位有无红肿、渗液，防止静脉炎发生（入院期间无静脉炎）；③导尿管：患者入院初期因意识模糊及阿托品使用导致尿潴留，遵医嘱留置导尿管（14号双腔气囊导尿管），每日用0.05%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次，每周更换导尿管一次，记录尿量（每日尿量维持在1500-2000ml），入院4天患者能自主排尿，遵医嘱拔除导尿管，拔除后无尿潴留。呼吸功能护理：入院24小时后患者呼吸平稳，SpO₂维持在98-100%（氧流量3L/min），遵医嘱停用无创呼吸机，改为鼻导管吸氧；指导患者进行有效咳嗽训练（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），每4小时协助拍背一次（由下向上、由外向内），促进痰液排出；入院3天患者双肺湿性啰音完全消失，胸部X线片复查示双肺纹理清晰，无肺水肿表现，停用吸氧。（四）心理护理（全程）家属心理护理：入院时主动与家属沟通，用通俗易懂的语言解释患者病情（重度有机磷中毒，目前已采取急救措施）、治疗方案（洗胃、解毒剂、对症支持治疗）及预后（及时治疗后预后较好），缓解家属焦虑情绪；建立家属沟通记录单，每天定时（上午10点、下午4点）向家属告知患者病情变化（如意识恢复情况、胆碱酯酶活性变化），解答家属疑问（如“阿托品化需要维持多久”“什么时候能出院”）；入院3天后家属焦虑情绪明显缓解，能主动配合护理操作。患者心理护理：患者意识清醒后，先给予安慰和鼓励（“你目前恢复得很好，已经脱离危险了”），避免提及“自杀”等刺激性话题；待患者情绪稳定后（入院2天），与患者沟通服毒原因，倾听其内心感受（患者表示因家庭矛盾一时冲动，现在很后悔），给予心理疏导，帮助其树立积极的生活态度；联系患者家属（子女），鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持；入院5天后患者情绪平稳，无自杀倾向，能主动与医护人员交流。（五）健康教育（入院3天-出院前）疾病知识教育：向患者及家属讲解有机磷农药中毒的机制（抑制胆碱酯酶活性，导致毒性物质蓄积）、临床表现（出汗、流涎、瞳孔缩小、呼吸困难等）及危害（可导致呼吸衰竭、休克甚至死亡），强调避免再次接触有机磷农药的重要性。急救知识教育：指导家属掌握有机磷农药中毒的急救措施：①立即阻止患者继续接触毒物（如夺下农药瓶）；②催吐（用手指或筷子刺激咽喉部，直至呕吐）；③立即拨打120急救电话，告知急救人员“有机磷农药中毒”，以便携带专用解毒剂；④送医途中保持患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸。用药与复查教育：告知患者出院后无需继续服用解毒剂，但需继续规律服用降压药（硝苯地平缓释片20mgbid），定期监测血压（每周至少测量2次）；指导患者出院后1周、2周、1个月到医院复查血清胆碱酯酶活性，直至恢复正常；告知患者如出现头晕、恶心、出汗、呼吸困难等症状，需立即就医。生活方式教育：指导患者保持规律作息，避免过度劳累；合理饮食，避免饮酒（酒精可能影响肝脏代谢，加重身体负担）；鼓励患者多参与社交活动（如社区广场舞、老年活动室），缓解心理压力；建议家属多与患者沟通，避免再次发生家庭矛盾，营造和谐的家庭氛围。五、护理反思与改进（一）护理成功之处急救措施及时有效：入院后立即启动有机磷农药中毒急救流程，10分钟内完成气道清理、吸氧，30分钟内开始洗胃，1小时内给予阿托品及碘解磷定，有效控制了病情进展，患者在24小时内脱离生命危险（意识清醒、呼吸循环稳定）。病情监测全面到位：重点监测生命体征、意识、瞳孔、胆碱酯酶活性等指标，及时发现并处理了阿托品导致的心动过速（调整阿托品剂量后心率恢复正常），无并发症发生。心理护理与健康教育结合：针对患者及家属的心理需求，给予个性化心理疏导，同时结合患者恢复情况开展分阶段健康教育，患者及家属对疾病知识的掌握程度较高，出院时满意度达98%。（二）护理存在的不足家属沟通存在延迟：入院初期因急救工作繁忙