急诊手术个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，45岁，因“转移性右下腹痛2天，加重伴发热12小时”于2025年7月20日15:00急诊入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）病情描述患者2天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，伴恶心，未呕吐，自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解。12小时前疼痛转移至右下腹部，呈持续性胀痛，程度较前加重，伴发热，体温最高达38.9℃，无畏寒、寒战，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛。为求进一步诊治，遂来我院急诊。（三）体格检查入院时体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，被动体位。心肺听诊未见明显异常。腹平坦，右下腹部压痛、反跳痛及肌紧张明显，麦氏点压痛尤为显著，肠鸣音减弱，2次/分。（四）辅助检查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比89.2%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：未见明显异常。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15.6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。腹部B超：右下腹可见一肿大阑尾，直径约1.2cm，阑尾壁增厚，管腔内可见强回声光点，周围可见液性暗区，提示急性阑尾炎伴穿孔可能。腹部CT：阑尾明显增粗，管壁增厚，周围脂肪间隙模糊，可见游离气体及液体密度影，符合急性阑尾炎伴穿孔并局限性腹膜炎表现。（五）入院诊断急性阑尾炎伴穿孔局限性腹膜炎高血压2级（中危）二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与阑尾炎症、穿孔及手术创伤有关患者主诉右下腹部持续性胀痛，VAS评分7分，因疼痛出现被动体位，影响休息和活动。（二）体温过高：与阑尾炎症及穿孔引起的感染有关患者入院时体温38.7℃，且有继续升高的趋势，伴有乏力、头痛等不适。（三）潜在并发症：腹腔感染、切口感染、肠粘连、出血等患者阑尾已穿孔，存在腹膜炎，手术创伤可能导致感染扩散，术后易出现各种并发症。（四）焦虑：与疾病突发、疼痛、担心手术效果及预后有关患者表现出紧张、不安，频繁询问病情及手术相关事宜，睡眠质量差。（五）知识缺乏：与对急性阑尾炎的病因、治疗、术后护理及康复知识不了解有关患者及家属对疾病的相关知识知晓甚少，对术后饮食、活动等方面存在疑问。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛的护理计划与目标护理计划：评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取舒适的体位，提供安静舒适的环境，分散患者注意力。护理目标：患者入院后12小时内疼痛评分降至3分以下，患者能耐受疼痛，休息和活动不受明显影响。（二）针对体温过高的护理计划与目标护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，遵医嘱给予物理降温或药物降温，鼓励患者多饮水，保持皮肤清洁干燥。护理目标：患者入院后24小时内体温降至37.5℃以下，体温保持稳定，无高热惊厥等并发症发生。（三）针对潜在并发症的护理计划与目标护理计划：密切观察患者生命体征、腹部体征及切口情况，遵医嘱应用抗生素，保持腹腔引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，指导患者早期下床活动，预防肠粘连。护理目标：患者住院期间不发生腹腔感染、切口感染、肠粘连、出血等严重并发症，若出现并发症能及时发现并处理。（四）针对焦虑的护理计划与目标护理计划：与患者及家属进行沟通交流，耐心解答其疑问，介绍疾病的相关知识、手术过程及成功案例，给予心理支持和安慰。护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，睡眠质量改善。（五）针对知识缺乏的护理计划与目标护理计划：向患者及家属讲解急性阑尾炎的病因、治疗方法、术后护理要点及康复知识，发放健康宣教资料，进行一对一的指导。护理目标：患者及家属能掌握疾病的相关知识，了解术后饮食、活动等注意事项，能正确进行自我护理。四、护理过程与干预措施（一）术前护理病情观察：密切监测患者生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察腹痛的部位、性质、程度及腹部体征变化，若患者出现腹痛加剧、高热、血压下降等情况，及时报告医生处理。疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，用药后30分钟再次评估疼痛，VAS评分降至4分。协助患者取半卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。保持病房安静、光线柔和，减少外界刺激，通过与患者聊天、播放轻音乐等方式分散其注意力。降温护理：患者体温38.7℃，遵医嘱给予温水擦浴物理降温，擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，擦浴后30分钟测量体温为38.2℃。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进散热。术前准备：协助患者完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、生化检查、心电图等。备皮范围为上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，包括会阴部，备皮过程中注意避免损伤皮肤。术前禁食8小时，禁饮4小时，胃肠减压，以防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。遵医嘱术前30分钟肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，以镇静、减少呼吸道分泌物。心理护理：主动与患者及家属沟通，了解其心理状态，用通俗易懂的语言讲解手术的必要性、方法、过程及术后注意事项，介绍主刀医生的技术水平和成功案例，减轻其焦虑和恐惧心理。鼓励患者表达自己的感受，给予安慰和支持，使其树立战胜疾病的信心。（二）术中配合患者入室后，核对患者信息，协助患者取仰卧位，建立静脉通路，遵医嘱输注平衡液500ml。密切监测患者生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，及时向麻醉医生和手术医生报告异常情况。配合手术医生进行手术区域的消毒、铺巾，传递手术器械和物品，确保手术顺利进行。术中注意观察患者的出血量，遵医嘱及时输血、输液，维持患者的循环稳定。（三）术后护理体位护理：患者术后返回病房，麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。清醒后血压平稳者取半卧位，以利于腹腔引流，减轻腹壁张力，缓解疼痛。生命体征监测：术后每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，连续测量6次，平稳后改为每4小时测量一次。密切观察患者的神志、面色、末梢循环等情况，发现异常及时报告医生。切口护理：观察切口敷料有无渗血、渗液，若有渗血、渗液及时更换敷料。保持切口清洁干燥，避免污染。术后第1天换药时观察切口无红肿、渗液，愈合良好。腹腔引流管护理：妥善固定腹腔引流管，保持引流管通畅，避免受压、扭曲、折叠。观察引流液的颜色、性质和量，准确记录。术后第1天引流液为暗红色血性液体，量约100ml；术后第2天引流液为淡红色，量约50ml；术后第3天引流液为淡黄色清亮液体，量约20ml，遵医嘱拔除腹腔引流管。疼痛护理：术后患者仍有不同程度的疼痛，评估疼痛程度，VAS评分4分，遵医嘱给予氨酚待因片1片口服，用药后1小时评估疼痛，VAS评分降至2分。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽，咳嗽时用手按压切口，以减轻疼痛。饮食护理：术后禁食、禁饮，待肠蠕动恢复、肛门排气后，可先给予少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食（如米汤、菜汤等），再逐渐改为半流质饮食（如粥、面条等）、软食，最后恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质和维生素，避免辛辣、油腻、刺激性食物。活动指导：术后6小时协助患者在床上进行翻身、活动四肢等轻微活动，预防压疮和深静脉血栓形成。术后第1天鼓励患者下床活动，先在床边坐起，无头晕、乏力等不适后再站立、行走，逐渐增加活动量。活动时注意保护切口，避免剧烈运动。并发症的预防与护理：腹腔感染：遵医嘱应用头孢哌酮舒巴坦钠2g静脉滴注，每12小时一次，观察患者体温、腹痛等情况，监测血常规变化。患者术后体温逐渐恢复正常，术后第3天体温37.2℃，血常规白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，未发生腹腔感染。切口感染：保持切口敷料清洁干燥，定期换药，观察切口有无红肿、热痛及渗液。若出现切口感染，及时拆除缝线，引流脓液，遵医嘱应用抗生素。患者切口愈合良好，未发生切口感染。肠粘连：鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复，减少肠粘连的发生。指导患者合理饮食，避免暴饮暴食。患者术后肛门排气时间为术后24小时，未发生肠粘连。出血：观察患者的生命体征、切口敷料及引流液情况，若出现血压下降、脉搏加快、切口敷料大量渗血或引流液为鲜红色且量多，及时报告医生处理。患者术后未发生出血并发症。心理护理：术后及时告知患者手术情况，给予安慰和鼓励。观察患者的心理状态，对于出现焦虑、抑郁等情绪的患者，及时进行心理疏导，帮助其树立康复的信心。健康宣教：向患者及家属讲解术后康复的相关知识，包括饮食、活动、切口护理、并发症的预防等。指导患者遵医嘱按时服药，定期复查。告知患者若出现腹痛、腹胀、发热、切口红肿等不适，及时就诊。五、效果评价与数据分析（一）疼痛缓解效果评价患者入院时VAS评分7分，经止痛治疗及护理后，入院后12小时VAS评分降至2分，达到护理目标。术后VAS评分4分，经口服止痛药物后降至2分，患者疼痛得到有效缓解，能够耐受，休息和活动基本不受影响。（二）体温控制效果评价患者入院时体温38.7℃，经物理降温及术后应用抗生素等治疗护理后，术后第1天体温38.0℃，术后第2天体温37.5℃，术后第3天体温37.2℃，达到护理目标，体温保持稳定，无高热惊厥等并发症发生。（三）并发症预防效果评价患者住院期间未发生腹腔感染、切口感染、肠粘连、出血等严重并发症。术后血常规检查结果逐渐恢复正常，白细胞计数从入院时的15.6×10⁹/L降至术后第3天的8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比从89.2%降至65.3%。腹腔引流液逐渐减少，颜色逐渐变浅，顺利拔除引流管。（四）焦虑缓解效果评价通过与患者及家属的沟通交流和心理支持，患者焦虑情绪得到明显缓解，能够积极配合治疗和护理。患者睡眠质量改善，从入院时的入睡困难、易醒变为术后能安静入睡，睡眠时间达到6-7小时/天。（五）知识掌握效果评价通过健康宣教和指导，患者及家属能够掌握急性阑尾炎的相关知识，了解术后饮食、活动等注意事项。在出院前的提问中，患者及家属对疾病知识的知晓率达到90%以上，能够正确进行自我护理。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点病情观察及时准确，能够密切监测患者的生命体征和病情变化，及时发现异常情况并报告医生处理，为患者的治疗争取了时间。疼痛护理和降温护理措施得当，能够根据患者的疼痛程度和体温情况采取有效的护理措施，缓解患者的不适。术前准备充分，包括各项检查的完善、备皮、禁食禁饮等，确保了手术的顺利进行。术后护理细致周到，包括体位护理、生命体征监测、切口护理、腹腔引流管护理、饮食护理、活动指导等，有效预防了并发症的发生，促进了患者的康复。心理护理到位，能够及时了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰，缓解患者的焦虑和恐惧情绪，提高了患者的配合度。（二）护理过程中存在的不足健康宣教的方式不够多样化，主要以口头讲解和发放资料为主，患者及家属的参与度不够高，部分内容可能理解不够透彻。术后活动指导的个性化不够强，对于患者的具体情况考虑不够周全，如患者有高血压病史，在活动时的血压监测和注意事项强调不够。与患者及家属的沟通交流时间不够充足，有时因工作繁忙，未能及时解答患者的疑问，导致患者出现短暂的焦虑情绪。（三）改进措施丰富健康宣教的方式，采用多媒体、图片、视