挤压伤个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本情况张某，男，42岁，建筑工人，于2025年7月10日14时因工地脚手架坍塌被挤压腹部及双下肢，约2小时后被救出送入我院急诊科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史。（二）受伤经过患者在工地进行脚手架搭建作业时，脚手架突然坍塌，其腹部及双下肢被坍塌的钢管及砖块挤压，被困约2小时。期间患者意识清醒，主诉腹部及双下肢剧烈疼痛，无法动弹。被救出后，由120急救车紧急送往我院，途中给予静脉补液等初步处理。（三）入院病情评估意识状态：患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，GCS评分15分。生命体征：体温37.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态下）。腹部情况：腹膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱，约1次/分。双下肢情况：双下肢肿胀明显，皮肤张力高，呈青紫色，可见多处皮肤擦伤及瘀斑。左小腿中段畸形，可触及骨擦感，右足背动脉搏动减弱，左足背动脉搏动微弱。双下肢活动受限，感觉麻木。其他：患者诉恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物。（四）辅助检查结果血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例85.2%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白110g/L，血小板计数180×10⁹/L。生化检查：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶78U/L，血肌酐156μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，肌酸激酶12500U/L，肌红蛋白850ng/ml，钾离子5.8mmol/L，钠离子132mmol/L，氯离子95mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间14.5秒，活化部分凝血活酶时间38.6秒，纤维蛋白原2.1g/L。腹部CT：提示腹腔积液，肠管扩张，部分肠壁增厚，未见明显游离气体。双下肢X线：左胫骨中段骨折，右腓骨上段骨折。双下肢血管彩超：左下肢胫前动脉、胫后动脉血流速度减慢，右下肢股动脉血流尚通畅，足背动脉血流减弱。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与腹部及双下肢组织挤压损伤、骨折有关患者主诉腹部及双下肢剧烈疼痛，采用数字评分法（NRS）评分为8分，且出现痛苦表情、活动受限等表现，结合患者的受伤情况及检查结果，可诊断为急性疼痛。（二）组织灌注不足：与创伤后失血、血管损伤有关患者血压95/60mmHg，低于正常范围，脉搏110次/分，偏快，右足背动脉搏动减弱，左足背动脉搏动微弱，双下肢血管彩超提示血流异常，这些均提示存在组织灌注不足的问题。（三）有感染的风险：与皮肤黏膜损伤、开放性伤口（潜在）、机体抵抗力下降有关患者双下肢有多处皮肤擦伤及瘀斑，存在皮肤黏膜损伤，且创伤后机体处于应激状态，抵抗力下降，白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示有感染的风险。（四）躯体活动障碍：与双下肢骨折、疼痛、组织肿胀有关患者双下肢骨折，活动受限，且因疼痛及组织肿胀，无法自主活动，导致躯体活动障碍。（五）焦虑：与意外受伤、担心预后有关患者因突发意外受伤，对病情及预后不了解，表现出精神紧张、情绪低落，存在焦虑情绪。（六）潜在并发症：急性肾衰竭、骨筋膜室综合征、弥散性血管内凝血等患者肌酸激酶、肌红蛋白明显升高，血肌酐、尿素氮升高，钾离子升高，提示有发生急性肾衰竭的风险；双下肢肿胀明显，皮肤张力高，可能引发骨筋膜室综合征；凝血功能检查指标有异常，存在弥散性血管内凝血的潜在风险。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛护理计划：遵医嘱给予镇痛药物，密切观察疼痛变化，采用非药物镇痛方法辅助缓解疼痛。护理目标：24小时内患者疼痛NRS评分降至3分以下，患者能耐受疼痛。（二）针对组织灌注不足护理计划：迅速建立静脉通路，遵医嘱补充血容量，监测生命体征及末梢循环情况，观察尿量变化。护理目标：48小时内患者血压维持在110/70mmHg以上，脉搏维持在60-100次/分，双足背动脉搏动恢复正常，尿量每小时不少于30ml。（三）针对有感染的风险护理计划：严格执行无菌操作，定期对伤口进行换药处理，观察伤口情况，遵医嘱使用抗生素，监测体温及血常规变化。护理目标：住院期间患者无感染发生，体温维持在正常范围，血常规指标逐渐恢复正常。（四）针对躯体活动障碍护理计划：协助患者保持舒适体位，指导并协助患者进行适当的肢体功能锻炼，预防并发症。护理目标：患者在卧床期间无压疮、深静脉血栓等并发症发生，骨折愈合后逐步恢复肢体活动功能。（五）针对焦虑护理计划：与患者进行沟通交流，向患者介绍病情及治疗方案，给予心理支持，鼓励家属陪伴。护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。（六）针对潜在并发症护理计划：密切监测患者的肾功能、电解质、凝血功能等指标，观察双下肢肿胀及疼痛变化，及时发现并发症的早期征象并报告医生处理。护理目标：患者不发生急性肾衰竭、骨筋膜室综合征、弥散性血管内凝血等并发症，或并发症能被早期发现并得到及时处理。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理遵医嘱给予吗啡注射液10mg皮下注射，用药后30分钟评估患者疼痛情况，NRS评分降至5分。之后根据患者疼痛评分，每4-6小时遵医嘱给予氨酚羟考酮片5mg口服，维持疼痛NRS评分在3分以下。采用非药物镇痛方法，如协助患者取舒适体位，避免压迫受伤部位；通过与患者聊天、播放音乐等方式转移其注意力，缓解疼痛。密切观察患者疼痛的性质、部位、程度及持续时间，记录疼痛变化情况。（二）组织灌注不足的护理立即建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于给药。遵医嘱快速输入平衡盐溶液1500ml，右旋糖酐40注射液500ml，之后根据血压及尿量情况调整补液速度。密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，直至生命体征平稳后改为每1小时测量一次。观察末梢循环情况，每小时检查双足背动脉搏动、皮肤温度及颜色变化，并记录。准确记录尿量，给予留置导尿，每小时观察并记录尿量，确保尿量每小时不少于30ml。若尿量减少，及时报告医生处理。遵医嘱使用血管活性药物多巴胺，从小剂量开始，根据血压变化调整药物剂量，维持血压在正常范围。（三）预防感染的护理对双下肢擦伤部位进行清洁消毒，用生理盐水冲洗伤口，去除异物及污垢，然后用碘伏消毒，无菌纱布覆盖，每日换药一次。观察伤口有无红肿、渗液、化脓等感染征象。严格执行无菌操作，在进行静脉穿刺、导尿、换药等操作时，严格遵守无菌技术操作规程，避免交叉感染。遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时一次，预防感染。用药期间观察患者有无药物不良反应。监测体温变化，每4小时测量一次体温，若体温超过38.5℃，及时报告医生，并遵医嘱给予物理降温或药物降温。定期复查血常规，观察白细胞计数及中性粒细胞比例变化，评估感染控制情况。（四）躯体活动障碍的护理协助患者取平卧位，在双下肢下方垫软枕，抬高患肢，促进血液回流，减轻肿胀。左小腿骨折部位给予石膏固定，保持石膏清洁干燥，观察石膏固定部位的血液循环情况。指导并协助患者进行肢体功能锻炼，如进行足趾的伸屈活动、股四头肌的等长收缩训练，每日3-4次，每次15-20分钟，预防肌肉萎缩及关节僵硬。每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止压疮发生。翻身前后检查受压部位皮肤情况，保持皮肤清洁干燥，床铺平整无碎屑。指导患者进行深呼吸及有效咳嗽训练，预防肺部感染。每日协助患者拍背2-3次，促进痰液排出。（五）心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其心理状态。向患者介绍病情、治疗方案及预后情况，用通俗易懂的语言解释各项检查及治疗的目的和意义，减轻患者的顾虑。鼓励家属陪伴患者，给予患者情感支持，让患者感受到家庭的温暖。向患者介绍成功治愈的案例，增强患者战胜疾病的信心，使其积极配合治疗和护理。关注患者的情绪变化，若发现患者出现焦虑、抑郁等情绪加重的情况，及时给予心理疏导，必要时请心理医生会诊。（六）潜在并发症的预防与护理急性肾衰竭的预防与护理：密切监测肾功能及电解质变化，每日复查血肌酐、尿素氮、钾、钠、氯等指标。遵医嘱给予碳酸氢钠静脉滴注，碱化尿液，促进肌红蛋白排泄。保持尿量在每小时30ml以上，若出现少尿或无尿，及时报告医生，做好血液透析的准备。骨筋膜室综合征的预防与护理：密切观察双下肢肿胀情况，测量下肢周径，每4小时一次，对比两侧肢体的变化。观察患者有无出现“5P”征，即疼痛（pain）、苍白（pallor）、感觉异常（paresthesia）、麻痹（paralysis）、无脉（pulselessness）。若出现上述症状，及时报告医生，做好切开减压的准备。弥散性血管内凝血的预防与护理：监测凝血功能指标，如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等，每日一次。观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，注射部位有无渗血、血肿，胃肠道有无出血等情况。若发现异常，及时报告医生，遵医嘱使用抗凝药物或止血药物。五、效果评价与数据分析（一）疼痛缓解效果评价护理前患者疼痛NRS评分为8分，护理24小时后降至2分，达到了护理目标。患者自述疼痛明显缓解，能够安静休息，无痛苦表情。（二）组织灌注改善效果评价护理前患者血压95/60mmHg，脉搏110次/分，双足背动脉搏动减弱或微弱。护理48小时后，血压维持在115/75mmHg左右，脉搏85次/分左右，双足背动脉搏动恢复正常，尿量每小时均在35ml以上，组织灌注得到有效改善。（三）感染预防效果评价住院期间患者体温一直维持在36.5-37.2℃之间，双下肢擦伤伤口无红肿、渗液，愈合良好。血常规检查显示，白细胞计数及中性粒细胞比例逐渐下降，出院时白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.3%，无感染发生，达到了预防感染的护理目标。（四）躯体活动障碍改善效果评价患者卧床期间未发生压疮、深静脉血栓等并发症。经过肢体功能锻炼，患者足趾活动灵活，股四头肌力量逐渐恢复。出院时，左小腿石膏固定良好，骨折部位无移位，双下肢肿胀明显消退，为后续肢体功能恢复奠定了基础。（五）焦虑缓解效果评价通过心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，能够主动与医护人员交流病情，积极配合治疗和护理。家属的陪伴也让患者感受到了支持和温暖，增强了战胜疾病的信心。（六）潜在并发症预防效果评价住院期间，患者血肌酐、尿素氮逐渐下降，出院时血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；钾离子、钠离子、氯离子等电解质指标恢复正常；凝血功能指标无异常变化；双下肢未出现骨筋膜室综合征的征象，成功预防了潜在并发症的发生。（七）各项指标数据分析指标护理前护理后（48小时）出院时疼痛NRS评分（分）82-血压（mmHg）95/60115/75120/80脉搏（次/分）1108578白细胞计数（×10⁹/L）15.610.26.8中性粒细胞比例（%）85.272.565.3血肌酐（μmol/L）15610585尿素氮（mmol/L）10.27.86.2肌酸激酶（U/L）1250052001200肌红蛋白（ng/ml）85032080钾离子（mmol/L）5.84.54.2六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点疼痛护理方面，采用药物与非药物相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。组织灌注不足的护理中，及时建立静脉通路，快速补液，密切监测生命体征及尿量变化，为患者的病情稳定奠定了基础。感染预防措施到位，严格执行无菌操作，合理使用抗生素，有效预防了感染的发生。（二）护理过程中存在的不足在肢体功能锻炼方面，患者初期对锻炼的重要性认识不足，锻炼的积极性不高，导致锻炼效果不够理想。后期通过加强健康宣教，患者才逐渐配合。心理护理的深度不够，虽然患者焦虑情绪有所缓解，但未进行系