脊髓灰质炎合并肌肉萎缩个案护理

脊髓灰质炎合并肌肉萎缩个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，45岁，已婚，育有1子1女，职业为个体工商户（经营小型超市），家庭经济状况良好。患者于2024年3月10日因“双下肢无力进行性加重6个月，伴肌肉萎缩3个月”入院，入院科室为康复医学科。（二）主诉与现病史患者自述6个月前无明显诱因出现双下肢乏力，起初行走时仅感轻微沉重，可正常完成日常活动（如步行前往超市、搬运少量货物），未予重视。2个月后乏力症状加重，行走距离缩短至50米即需休息，上下楼梯需借助扶手，仍未就医。3个月前发现双侧小腿肌肉较前明显变细，左下肢尤为显著，无法独立站立，需家属搀扶，且夜间偶感双下肢麻木，遂前往当地医院就诊。当地医院行下肢肌力检查示“左下肢肌力2级，右下肢肌力3级”，建议转至上级医院进一步诊治，患者为求系统治疗，于我院就诊并收治入院。入院时，患者双下肢无力症状持续存在，站立需完全依赖他人协助，坐位时需双手支撑座椅维持平衡，双下肢肌肉萎缩明显，无发热、头痛、大小便失禁等症状。患者自发病以来，精神状态欠佳，睡眠质量下降（入睡困难，每晚睡眠时间约5小时），食欲减退（每日进食量较发病前减少约1/3），体重从发病前的60kg降至入院时的52kg，大便每2-3天1次，小便正常。（三）既往史与个人史既往史：患者8岁时曾患脊髓灰质炎，经治疗后遗留左下肢轻度肌力下降（当时肌力4级），可正常行走及从事日常活动，未影响生活与工作；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤、手术史；否认药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。个人史：生于本地，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；无接触有毒有害物质及放射性物质史；规律作息，发病前每日坚持步行约30分钟；饮食偏好清淡，每日摄入蔬菜、水果量较少，蛋白质以猪肉、鸡蛋为主。家族史：父母均健在，无脊髓灰质炎及肌肉萎缩相关疾病史，无遗传性疾病史。（四）体格检查一般检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg；身高172cm，体重52kg，BMI17.5kg/m²（正常范围18.5-23.9kg/m²，低于正常）；神志清楚，精神萎靡，言语清晰，对答切题；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻通气良好，鼻窦无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，牙齿排列整齐，部分牙齿有龋齿（自述已存在5年余）；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分；脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常；双下肢肌肉萎缩，以小腿为主，双侧膝部以下皮温正常，无水肿，双侧足背动脉搏动可触及。神经系统专科检查：意识清楚，定向力正常；记忆力、计算力正常；颅神经检查未见异常（嗅觉、视觉、听觉、面部感觉及运动均正常）；双上肢肌力5级，肌张力正常，肱二头肌、肱三头肌反射正常，病理征阴性；双下肢肌力：左下肢1级（仅能轻微收缩肌肉，不能产生关节活动），右下肢2级（可在床面水平移动关节，但不能对抗自身重力抬起肢体），肌张力降低；双侧膝反射、跟腱反射消失；双侧巴氏征、查多克征均阴性；双侧下肢痛觉、触觉对称存在，位置觉、振动觉减弱；双侧指鼻试验、跟膝胫试验因下肢肌力差无法完成；Romberg征阳性（闭眼时无法维持站立平衡）。肌肉萎缩评估：测量双侧下肢肌围（取髌骨下缘10cm处测量），左小腿肌围28cm，右小腿肌围30cm（同年龄、同身高正常男性小腿肌围约35-40cm）；双侧大腿肌围（取髌骨上缘15cm处测量），左大腿42cm，右大腿44cm（正常约45-50cm），提示双侧下肢肌肉均有萎缩，左下肢更明显。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（正常50-70%），淋巴细胞比例35%（正常20-40%），血红蛋白120g/L（正常120-160g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；生化检查：白蛋白32g/L（正常35-50g/L，低于正常），总蛋白65g/L（正常60-80g/L），谷丙转氨酶25U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶28U/L（正常0-40U/L），血肌酐75μmol/L（正常53-106μmol/L），血尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），空腹血糖5.4mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常135-145mmol/L）；心肌酶谱：肌酸激酶180U/L（正常26-140U/L，轻度升高），肌酸激酶同工酶15U/L（正常0-24U/L），乳酸脱氢酶190U/L（正常109-245U/L）；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常25-37秒），凝血酶时间16秒（正常14-21秒）；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。肌电图检查（2024年3月12日）：双侧下肢胫神经、腓总神经运动传导速度减慢（胫神经运动传导速度32m/s，正常40-50m/s；腓总神经运动传导速度30m/s，正常40-50m/s），感觉传导速度轻度减慢（胫神经感觉传导速度38m/s，正常40-50m/s；腓总神经感觉传导速度36m/s，正常40-50m/s）；运动单位动作电位（MUAP）波幅降低（左下肢胫前肌MUAP波幅0.5mV，正常1-5mV；右下肢胫前肌MUAP波幅0.8mV，正常1-5mV），时限延长（左下肢胫前肌MUAP时限15ms，正常8-12ms；右下肢胫前肌MUAP时限14ms，正常8-12ms）；可见纤颤电位及正锐波（左下肢胫前肌、腓肠肌均可见，右下肢腓肠肌可见），提示双侧下肢神经源性损害，符合脊髓灰质炎后遗症相关肌电图表现。影像学检查：腰椎MRI（2024年3月11日）：腰椎生理曲度存在，L3-L4、L4-L5椎间盘轻度膨出，未压迫脊髓及神经根；脊髓圆锥及马尾神经形态、信号未见明显异常，排除脊髓压迫性病变；双下肢肌肉MRI（2024年3月13日）：双侧小腿胫前肌、腓肠肌、比目鱼肌信号增高，肌肉容积减小，脂肪浸润明显，左下肢更显著，符合肌肉萎缩改变。其他检查：肺功能检查：肺活量3.2L（正常男性约3.5-5.5L，轻度降低），第1秒用力呼气量2.5L（正常约2.8-4.5L），提示肺通气功能轻度下降；心电图：窦性心律，正常心电图；骨密度检查：腰椎骨密度T值-1.0（正常T值≥-1.0），提示骨量正常，无骨质疏松。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍诊断依据：患者双下肢肌力下降（左下肢1级，右下肢2级），无法独立站立、行走，坐位需双手支撑维持平衡，Romberg征阳性；双下肢肌肉萎缩（左小腿肌围28cm，右小腿肌围30cm，低于正常）；肌电图提示双侧下肢神经源性损害，运动传导速度减慢。相关因素：脊髓灰质炎后遗症导致下肢神经功能受损，引起肌力下降、肌肉萎缩；长期活动减少导致肌肉进一步失用性萎缩。（二）营养失调：低于机体需要量诊断依据：患者入院时体重52kg，BMI17.5kg/m²（低于正常），较发病前下降8kg；白蛋白32g/L（低于正常）；肌酸激酶轻度升高（提示肌肉分解增加）；患者自述食欲减退，每日进食量减少约1/3。相关因素：肌肉萎缩导致肌肉蛋白分解增加；食欲减退使蛋白质、热量摄入不足；牙齿龋齿影响咀嚼功能，进一步减少食物摄入。（三）焦虑诊断依据：患者精神萎靡，自述“害怕以后再也站不起来，无法照顾家人、经营超市”；睡眠质量下降（入睡困难，每日睡眠时间约5小时）；采用焦虑自评量表（SAS）评估，入院时得分65分（中度焦虑，SAS标准分≥50分为有焦虑症状，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑）。相关因素：疾病进展导致活动能力丧失，影响工作与生活；对疾病预后不确定，担心康复效果；家庭责任压力（需照顾子女、经营生意）。（四）有皮肤完整性受损的风险诊断依据：患者双下肢肌力差，长期卧床或坐位，局部皮肤受压（尤其是骶尾部、足跟、坐骨结节）；采用Braden压疮风险评估量表评估，入院时得分12分（高风险，Braden量表得分≤12分为高风险，13-14分为中度风险，15-17分为轻度风险，≥18分为低风险）；患者体重较轻，皮下脂肪少，皮肤缓冲能力差。相关因素：长期卧床或坐位导致局部皮肤持续受压，血液循环障碍；肢体活动受限，无法自主改变体位；皮肤营养状况欠佳（白蛋白降低）。（五）知识缺乏诊断依据：患者及家属对脊髓灰质炎合并肌肉萎缩的疾病进展、康复训练方法不了解，入院时询问“这种病能不能治好”“每天需要做哪些训练”；对营养支持的重要性认识不足，家属表示“以前只知道让他多吃点饭，不知道还要特意补蛋白质”；患者发病初期未及时就医，延误治疗。相关因素：患者及家属缺乏脊髓灰质炎后遗症相关疾病知识；未接受过系统的康复与营养指导。（六）有肺部感染的风险诊断依据：患者长期卧床，活动量减少，胸廓活动度降低，肺通气功能轻度下降（肺活量3.2L，低于正常）；呼吸道分泌物不易排出；患者年龄45岁，虽无基础肺部疾病，但长期卧床仍增加感染风险。相关因素：长期卧床导致肺部通气不足，分泌物潴留；咳嗽反射减弱（下肢肌力差，咳嗽时无法有效用力）。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院后1-2周）躯体活动障碍：患者能耐受每日2次被动关节活动训练，每次30分钟，训练后无明显肌肉酸痛或不适；左下肢肌力提升至1+级（可轻微收缩肌肉并产生极微弱关节活动），右下肢肌力维持2级；能在护士协助下完成从床到轮椅的转移（借助转移板）。营养失调：患者每日热量摄入达到1800-2000kcal，蛋白质摄入达到62-78g；白蛋白水平升至33g/L以上；体重增加0.5-1kg；食欲改善，每日进食量恢复至发病前的2/3以上。焦虑：患者SAS评分降至50分以下（无明显焦虑）；能主动与护士、家属沟通康复进展，自述“对康复有一定信心”；睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6-7小时，入睡时间缩短至30分钟以内。皮肤完整性：患者皮肤完整，无红肿、压红、破损或压疮发生；能配合每2小时翻身1次，主动告知皮肤不适。知识缺乏：患者及家属能说出3种康复训练方法（如被动关节活动、等长收缩训练）、2种高蛋白食物（如鸡蛋、牛奶）及疾病的主要诱因（如神经功能受损）；能正确演示1种简单的被动训练动作（如踝关节屈伸）。肺部感染预防：患者能配合每日2次有效咳嗽、咳痰训练，每次5-10分钟；双肺呼吸音清晰，无发热、咳嗽、咳痰等肺部感染症状；血氧饱和度维持在95%以上（正常95-100%）。（二）长期目标（入院后1-3个月）躯体活动障碍：左下肢肌力提升至2级（可在床面水平移动关节），右下肢肌力提升至3级（可对抗自身重力抬起肢体）；能借助膝踝足矫形器（KAFO）和助行器完成短距离行走（5-10米）；能独立完成从轮椅到床的转移（需家属在旁保护）；双下肢肌肉萎缩进展减缓，左小腿肌围增加1-2cm，右小腿肌围增加1cm。营养失调：患者每日热量、蛋白质摄入达到目标值并维持稳定；白蛋白水平恢复至35g/L以上（正常范围）；BMI升至18.5kg/m²以上（正常范围下限）；体重稳定在54-55kg；能自主选择高蛋白、高热量饮食，咀嚼功能改善（龋齿得到治疗后）。焦虑：患者SAS评分降至40分以下（无焦虑）；能主动参与康复训练，积极制定个人康复计划；对疾病预后有客观认识，自述“即使不能完全恢复，也能通过辅助器具维持基本生活”；睡眠质量恢复正常，每日睡眠时间7-8小时。皮肤完整性：患者出院时皮肤仍保持完整，无压疮及皮肤感染；能独立或在家属协助下完成体位变换，掌握皮肤自我检查方法（如观察骶尾部、足跟皮肤）。知识缺乏：患者及家属能独立完成康复训练（包括被动训练、主动辅助训练），掌握训练频率、强度及注意事项；能制定家庭饮食计划，合理搭配营养；了解疾病复查时间及异常症状（如肌力突然下降、发热）的处理方法。肺部感染预防：患者出院时肺通气功能维持正常，无肺部感染发生；能坚持每日进行呼吸功能训练（如腹式呼吸），掌握有效咳嗽方法；家属能协助患者进行胸部叩击排痰。四、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理干预体位护理与功能位维持（1）卧位护理：每2小时协助患者翻身1次，采用仰卧位、左侧卧位、右侧卧位交替，翻身时避免拖、拉、推等动作（防止皮肤摩擦受损），翻身前先评估患者肢体肌力及配合度，翻身时一手托住患者肩部，另一手托住臀部，缓慢转动身体。仰卧位时，在患者足底放置足板（高度约15cm），预防足下垂；在膝关节下方垫软枕（厚度约5cm），使膝关节微屈（15-20°），减轻膝关节压力；在双侧髋关节外侧放置沙袋，预防髋关节外旋。侧卧位时，在两腿间放置长软枕（长度从腰部至踝关节），使双侧下肢保持平行，避免膝关节相互挤压；下方下肢膝关节微屈，上方下肢膝关节稍伸直，预防关节畸形。（2）坐位护理：每日协助患者坐起2-3次，每次30-60分钟（根据耐受情况调整），坐起前先将床头摇起30°，观察患者有无头晕、心慌等不适，无不适再逐渐摇至90°；坐位时在患者腰部放置靠垫，维持脊柱生理曲度；双下肢自然下垂，在足底放置脚踏板，避免下肢悬空导致肿胀；协助患者双手握住床旁扶手，维持坐位平衡。康复训练干预（1）被动关节活动度训练：由责任护士每日上午9点、下午3点各进行1次，每次30分钟。训练顺序为髋关节→膝关节→踝关节，每个关节依次进行屈伸、内收外展、旋转动作：①髋关节：屈伸动作（范围0-120°），内收外展（范围0-45°），内旋外旋（范围0-30°）；②膝关节：屈伸动作（范围0-135°）；③踝关节：背伸（范围0-20°）、跖屈（范围0-45°）、内翻外翻（范围0-15°）。每个动作缓慢进行，达到最大活动度后保持5-10秒，重复10-15次；训练前用温水毛巾热敷下肢肌肉10分钟（温度约40-45℃），促进血液循环；训练过程中密切观察患者反应，若患者诉疼痛，立即停止动作，降低动作幅度（降至疼痛耐受范围），待适应后再逐渐增加。入院第3天，患者训练时诉左下肢膝关节酸痛，调整膝关节屈伸范围至0-100°，疼痛缓解，后续逐渐增加至0-135°。（2）等长收缩训练：指导患者进行双下肢肌肉等长收缩训练，每日3次，每次15分钟（分别在早餐后1小时、午餐后1小时、晚餐后1小时）。①股四头肌等长收缩：患者仰卧位，膝关节伸直，绷紧大腿前侧肌肉，保持5秒后放松，每组10次，左下肢因肌力较低，护士用手在患者膝关节上方施加轻微阻力（约1kg），帮助患者感受肌肉收缩；②腘绳肌等长收缩：患者仰卧位，膝关节微屈，绷紧大腿后侧肌肉，保持5秒后放松，每组10次；③胫前肌等长收缩：患者仰卧位，踝关节背伸，绷紧小腿前侧肌肉，保持5秒后放松，每组10次；④腓肠肌等长收缩：患者仰卧位，踝关节跖屈，绷紧小腿后侧肌肉，保持5秒后放松，每组10次。训练前向患者讲解动作要领，确保患者正确收缩肌肉，避免代偿动作（如用腹部肌肉发力）。（3）主动辅助训练：入院第1周后，患者左下肢肌力提升至1+级，开始进行主动辅助训练，每日1次，每次20分钟（下午4点）。①借助滑轮系统进行下肢抬举训练：在床旁安装滑轮，用绳索一端固定患者脚踝，另一端由患者双手拉动，协助左下肢抬起（高度初始为10cm），保持3秒后缓慢放下，每组5次，逐渐增加高度至20cm、次数至10次；②床旁转移训练：使用转移板（长80cm、宽30cm、厚2cm），协助患者从床转移至轮椅：先将轮椅靠近床旁，锁定轮椅刹车，抬起脚踏板；患者坐于床沿，双手支撑床面，护士一手托住患者臀部，另一手扶住患者肩部，协助患者将臀部移至转移板上，再缓慢移至轮椅，过程中指导患者用双上肢发力，减少下肢负担。训练初期每日1次，患者适应后增加至每日2次。（4）辅助器具使用：入院第5天，联系康复科技师为患者定制膝踝足矫形器（KAFO），矫形器材质为轻质塑料（重量约500g），带有膝关节铰链（可固定膝关节于伸直位或微屈位）。指导患者及家属正确佩戴方法：先将矫形器内衬垫平整，协助患者将脚伸入矫形器，调整位置使脚踝贴合矫形器足底，再系紧小腿部、大腿部绑带（松紧度以能伸入1指为宜）；初始佩戴时间为每日2小时（分2次，每次1小时），观察患者有无皮肤压红、疼痛，无不适则逐渐增加佩戴时间至每日6小时（分3次，每次2小时），佩戴期间配合站立训练（在平行杠内，由护士保护），预防关节畸形和肌肉进一步萎缩。（二）营养失调的护理干预营养评估与方案制定入院当日联合临床营养师对患者进行全面营养评估，根据患者体重52kg、身高172cm，计算每日所需热量为1800-2000kcal（35-38kcal/kg，因患者存在肌肉分解，需增加热量摄入），蛋白质需求量为1.2-1.5g/kg，即每日62-78g蛋白质。结合患者牙齿龋齿（咀嚼困难）、食欲减退情况，制定个性化饮食方案：（1）食物性状：以软食、半流质食物为主，避免坚硬、粗糙食物；将肉类、鱼类制成肉末、鱼泥，蔬菜切碎煮软，方便患者咀嚼。（2）餐次安排：每日三餐+两次加餐，避免单次进食量过多导致腹胀，影响食欲。（3）饮食搭配：每餐保证蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素均衡，增加高蛋白、高热量食物摄入，同时补充膳食纤维（预防便秘）。饮食指导与实施（1）三餐食谱示例：①早餐（7:00）：鸡蛋羹（鸡蛋2个，约12g蛋白质）、牛奶250ml（约8g蛋白质）、小米粥1碗（小米50g）、蒸南瓜100g；②午餐（12:00）：瘦肉末豆腐羹（瘦肉50g，约10g蛋白质；豆腐100g，约8g蛋白质）、冬瓜排骨汤（排骨50g，约6g蛋白质；冬瓜200g）、软米饭100g；③晚餐（18:00）：鱼泥粥（鱼肉50g，约9g蛋白质；大米50g）、炒时蔬（菠菜150g，切碎煮软）、馒头50g（去硬皮）。（2）加餐安排：①上午加餐（10:00）：酸奶150ml（约5g蛋白质）、香蕉1根（补充钾元素，预防肌无力加重）；②下午加餐（15:30）：蛋白粉10g（约8g蛋白质，用温水冲调）、蒸苹果100g（补充维生素，预防便秘）。（3）饮食护理细节：①进食前协助患者取半坐卧位（床头摇起60-70°），避免进食时呛咳；②为患者准备软质餐具（如硅胶勺），减轻牙齿咀嚼负担；③进食时指导患者细嚼慢咽，每口食物咀嚼10-15次，避免狼吞虎咽；④观察患者进食情况，若出现腹胀、恶心，及时调整食物种类或减少进食量；⑤每日记录患者进食量、进食时间及有无不适，根据记录调整食谱（如患者对鱼泥粥接受度高，可增加鱼肉量至60g）。营养监测与调整（1）定期监测：每周一、周四早晨空腹测量患者体重，记录变化；每周二抽取静脉血复查白蛋白、血红蛋白，评估营养状况；每日观察患者皮肤弹性、精神状态，间接判断营养改善情况。（2）方案调整：入院第1周（3月17日），患者体重增加0.5kg（至52.5kg），白蛋白升至33.5g/L，食欲改善（每餐能吃完90%以上食物），但患者反映“瘦肉末有点柴，不好咀嚼”，遂将瘦肉末改为鸡肉末（更细嫩），并增加鸡蛋羹中鸡蛋数量至3个（增加蛋白质摄入至18g）；入院第2周（3月24日），患者体重升至53.2kg，白蛋白34.2g/L，将下午加餐的蛋白粉增加至15g（约12g蛋白质），同时在晚餐中加入山药（100g，补充碳水化合物和膳食纤维）。（3）口腔护理配合：联系口腔科医生为患者诊治龋齿（3月15日进行龋齿充填治疗），治疗后指导患者每日早晚刷牙（使用软毛牙刷），饭后用温水漱口，保持口腔清洁，进一步改善咀嚼功能，促进食欲。（三）焦虑的护理干预心理评估与沟通（1）每日心理评估：责任护士每日下午2点与患者进行30分钟一对一沟通，采用“倾听-提问-回应”模式，了解患者当日心理状态，如询问“今天训练后感觉怎么样？有没有担心的事情？”，记录患者情绪变化（如是否易怒、沉默、哭泣）；每周一、周五采用SAS量表复查，评估焦虑程度变化。（2）建立信任关系：护士主动向患者介绍自己，告知每日护理计划（如“我是你的责任护士小张，今天上午9点会帮你做被动训练，下午3点有营养师过来指导饮食”），言行一致，兑现承诺（如承诺帮患者借康复相关书籍，按时带来），增强患者信任感；尊重患者意见，如调整训练时间时询问“你觉得上午10点训练方便，还是9点方便？”，让患者感受到被重视。心理疏导与支持（1）疾病知识宣教：采用图文手册（含脊髓灰质炎后遗症康复案例图片）向患者讲解疾病特点，告知“脊髓灰质炎后遗症导致的肌力下降虽不能完全恢复，但通过长期康复训练，可明显改善活动能力，很多患者能借助助行器行走”；展示同类患者康复视频（隐去隐私信息，如“这位患者和你情况相似，训练3个月后能自己拄拐走路了”），增强患者康复信心。（2）情绪释放引导：鼓励患者表达负面情绪，如患者说“我觉得自己没用，什么都做不了”，护士回应“我理解你现在的感受，突然不能走路，肯定会很失落，这是正常的情绪”，避免否定患者情绪；指导患者采用深呼吸放松法（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，重复5-10次），在感到焦虑时使用，缓解紧张情绪。（3）家庭支持引导：与患者家属沟通，告知家属“患者目前需要家人的鼓励，你们多和他聊聊家里的事、超市的情况，让他觉得自己还是家里的一份子”；指导家属参与患者康复过程，如协助进行被动训练、准备营养餐，让患者感受到家庭关爱；每周组织1次家属座谈会，邀请医生、护士与家属交流，解答家属疑问（如“患者多久能出院”“回家后怎么训练”），减轻家属焦虑，进而支持患者。兴趣转移与积极强化（1）兴趣活动安排：了解到患者发病前喜欢听评书，为患者提供收音机，下载评书节目（如《三国演义》），每日下午4点让患者听30分钟，转移注意力；鼓励患者与同病房康复患者交流，分享训练经验（如“隔壁床的王大哥也是下肢无力，他训练2周后就能坐起来了，你们可以聊聊”），减少孤独感。（2）积极强化：对患者的每一点进步及时给予肯定，如“今天你主动配合完成了所有训练，而且左下肢能稍微动一下了，进步很大！”；制作“康复进步表”，贴在患者床旁，记录每日进步（如“3月15日：左下肢肌力1+级”“3月20日：能自己从床坐起”），让患者直观看到康复效果，增强信心。（四）皮肤完整性的护理干预压疮预防护理（1）减压护理：为患者使用防压疮气垫床（交替充气模式，每10分钟交替一次），降低局部皮肤压力；在骶尾部、足跟、坐骨结节等骨突部位放置水囊垫（厚度约5cm），进一步减轻压力；每2小时翻身1次，记录翻身时间、体位（如“3月12日9:00，左侧卧位”），避免同一部位长时间受压。（2）皮肤清洁与保护：每日早晨8点、晚上8点协助患者温水擦浴（水温38-40℃），擦浴时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤；擦浴后在皮肤褶皱处（如腹股沟、腘窝）涂抹润肤露（无香精、无刺激型），保持皮肤滋润；及时更换汗湿的衣物、床单，保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑、褶皱。皮肤监测与处理（1）每日皮肤检查：护士每日擦浴时及翻身时检查患者皮肤，重点观察骶尾部、足跟、坐骨结节、肩胛部等部位，查看有无红肿、压红、破损、水疱；若发现局部皮肤压红（按压后不褪色），立即增加翻身频率（每1小时1次），在压红部位放置水囊垫，避免继续受压，并记录压红部位、范围及处理措施（如“3月18日10:00，右足跟出现2cm×2cm压红，按压不褪色，已增加翻身频率，放置水囊垫”），每日观察恢复情况。（2）患者及家属指导：教会患者及家属皮肤自我检查方法，如患者坐位时用手触摸骶尾部皮肤，感受有无疼痛、麻木；家属协助检查患者背部、足跟皮肤，告知“如果发现皮肤发红、发紫，一定要及时告诉护士”；指导家属协助翻身时的正确方法，避免拖、拉动作，保护皮肤。（五）知识缺乏的护理干预康复知识宣教（1）集中宣教：每周二、周四下午3点在病房组织小型宣教讲座（每次20分钟），由康复师、护士讲解康复训练知识，内容包括：①被动关节活动训练的目的（维持关节活动度，预防僵硬）、方法（动作幅度、频率）及注意事项（避免过度用力）；②等长收缩训练的要领（如何正确收缩肌肉，避免代偿）；③辅助器具（矫形器、助行器）的佩戴方法、佩戴时间及清洁方法（每日用温水擦拭矫形器内衬）。（2）个体化指导：根据患者及家属接受能力调整宣教方式，如患者家属文化程度较低，采用“示范+讲解”模式，护士亲自演示被动训练动作，让家属跟着做，及时纠正错误动作（如家属协助膝关节训练时动作过快，护士指导“动作要慢，像这样，慢慢弯，慢慢伸”）；为患者及家属发放康复训练手册（图文并茂，字体放大），方便回家后查阅。营养知识宣教（1）食物知识指导：向患者及家属列出高蛋白食物清单（含蛋白质含量），如“鸡蛋1个约6g蛋白质，牛奶100ml约3g蛋白质，瘦肉100g约20g蛋白质”，告知每日需摄入的量（如“每天需要吃2-3个鸡蛋，500ml牛奶”）；指导家属如何制作高蛋白软食，如“鱼肉要去刺，蒸熟后压成泥，加入粥里”“豆腐可以做成豆腐羹，更容易消化”。（2）饮食误区纠正：纠正家属错误认知，如家属认为“多吃肥肉能补营养”，护士解释“肥肉主要是脂肪，蛋白质含量低，而且容易导致血脂高，应该多吃瘦肉、鱼、鸡蛋”；告知患者“不能因为食欲不好就不吃，少量多餐也可以，保证每天摄入足够的蛋白质和热量”。出院前知识强化出院前3天，对患者及家属进行知识掌握情况考核，如让家属演示被动关节活动训练，患者说出高蛋白食物种类，针对薄弱环节（如家属忘记矫形器佩戴时间）再次强化指导；制定出院后康复计划（如“每日被动训练2次，每次30分钟；每周到康复科复诊1次”），打印成纸质版交给患者及家属，确保其掌握。（六）肺部感染的护理干预呼吸功能训练（1）腹式呼吸训练：每日上午10点、下午4点各进行1次，每次15分钟，由护士指导患者：患者仰卧位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻缓慢吸气（使腹部隆起，胸部不动），吸气4秒，屏息2秒，再用口缓慢呼气（腹部凹陷），呼气6秒，重复10-15次；训练过程中护士用手轻压患者腹部，帮助患者感受腹部起伏，纠正胸式呼吸习惯。（2）有效咳嗽训练：每日上午11点、下午5点各进行1次，每次10分钟，指导患者：先进行3-5次腹式呼吸，深吸气后屏气3-5秒，然后张口用力咳嗽2-3次（咳嗽时腹部用力），将呼吸道分泌物咳出；若患者无力咳嗽，护士协助进行胸部叩击（手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻叩击患者背部，力度以患者不感到疼痛为宜，每次叩击5-10分钟），促进痰液排出。环境与体位护理（1）环境管理：保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟（避免患者直接吹风）；病房温度控制在22-24℃，湿度50-60%（干燥时使用加湿器）；限制探视人员（每次不超过2人），避免交叉感染；每日用含氯消毒剂（浓度500mg/L）擦拭病房床头柜、床栏，保持环境清洁。（2）体位引流：根据患者肺部情况，每日协助患者取坐位或半坐卧位（床头摇起45-60°）2-3次，每次30分钟，利用重力作用促进肺部分泌物引流，减少分泌物潴留；避免患者长时间仰卧位，防止分泌物坠积肺部。病情监测每日监测患者体温（上午8点、下午4点、晚上10点各1次），观察有无发热（体温≥37.3℃）；听诊双肺呼吸音（每日上午9点、下午3点各1次），观察有无干、湿啰音；询问患者有无咳嗽、咳痰（记录痰液颜色、性质、量）；每周复查血常规、胸片，评估肺部情况。若患者出现发热、咳嗽、咳痰，及时报告医生，协助进行痰培养、胸部CT等检查，尽早明确诊断并治疗。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院3个月（2024年3月10日-6月10日），出院时各项指标及护理目标完成情况如下：躯体活动障碍：左下肢肌力提升至2级（可在床面水平移动膝关节），右下肢肌力提升至3级（可对抗重力抬起下肢20cm）；能借助膝踝足矫形器和助行器独立行走10米；能在家属保护下完成从床到轮椅的转移；左小腿肌围增至30cm，右小腿肌围增至31cm，肌肉萎缩进展减缓。营养失调：体重增至55kg，BMI18.6kg/m²（正常范围）；白蛋白升至35.5g/L（正常范围）；每日热量摄入稳定在1900kcal，蛋白质摄入75g，达到目标值；咀嚼功能改善，能正常进食软食，食欲良好。焦虑：SAS评分降至38分（无焦虑）；能主动制定康复计划，如“出院后每天上午训练1小时，下午训练1小时”；睡眠质量正常，每日睡眠时间7-8小时，无入睡困难。皮肤完整性：住院期间皮肤始终保持完整，无压疮、皮肤感染发生；患者及家属能独立完成体位变换，掌握皮肤自我检查方法。知识缺乏：患者及家属能独立完成被动训练、主动辅助训练，正确佩戴矫形器；能制定家庭饮食计划，合理搭配高蛋白食物；了解出院后复查时间（每周1次）及异常症状处理方法。肺部感染预防：住院期间无发热、咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清晰；肺功能复查肺活量3.5L（恢复正常）；患者能独立完成有效咳嗽、腹式呼吸训练。（二）护理反思康复训练相关反思（1）初期训练强度把控不足：入院第1天进行被动关节活动训练时，因未充分评估患者肌肉萎缩程度（左下肢肌肉萎缩更明显，耐受度更低），膝关节屈伸幅度达到110°，导致患者训练后左下肢酸痛明显，暂停训练2小时后缓解。分析原因：护士仅参考正常关节活动度范围，未结合患者个体肌肉状况调整，初始强度过高。（2）辅助器具适配延迟：患者入院第5天才联系康复科定制矫形器，等待矫形器制作期间（约7天），未采取临时关节保护措施（如使用弹力绷带固定膝关节），导致患者左膝关节出现轻微内翻（约5°），虽后续佩戴矫形器后纠正，但增加了关节畸形风险。原因：护士对辅助器具适配的及时性认识不足，未在入院初期就启动矫形器定制流程。营养护理相关反思（1）咀嚼功能评估不全面：入院初期仅评估患者食欲减退、体重下降，未详细评估咀嚼功能（如牙齿龋齿的严重程度、咀嚼时有无疼痛），导致制定的饮食方案中包含瘦肉末（患者咀嚼时仍感疼痛），影响蛋白质摄入，直至口腔科会诊治疗龋齿后，才调整为更细嫩的鸡肉末，延误了营养改善时机。（2）营养监测频率不足：入院前2周仅每周监测1次白蛋白、体重，第1周患者白蛋白从32g/L升至33.5g/L，体重增加0.5kg，护士未及时调整饮食方案（如增加蛋白粉量），导致第2周白蛋白仅升至34.2g/L，增长缓慢。原因：护士对营养监测的动态调整意识不足，未根据短期监测结果及时优化方案。心理