脊髓空洞症合并Chiari畸形个案护理

脊髓空洞症合并Chiari畸形个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，因“双手麻木、感觉减退3年，行走不稳伴下肢无力1年，加重1个月”于2025年3月10日收入我院神经外科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史，父母及子女均身体健康。入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重58kg。（二）病史采集1.主诉：双手麻木、感觉减退3年，行走不稳伴下肢无力1年，加重1个月。2.现病史：患者3年前无明显诱因出现双手麻木，以指尖为主，呈持续性，无明显疼痛，未引起重视。1年前逐渐出现行走不稳，行走时双下肢乏力，易摔倒，同时伴有双上肢精细动作笨拙，如系纽扣、持筷困难。近1个月上述症状明显加重，双手麻木范围扩大至前臂，下肢无力明显，行走需家人搀扶，夜间偶有遗尿现象。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行颈椎MRI检查提示“Chiari畸形Ⅰ型，颈段脊髓空洞症（C2-T1水平）”，遂以“脊髓空洞症合并Chiari畸形”收入院。3.既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认输血史；预防接种史随当地。4.个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。已婚，育有1子，配偶及子女均健康。5.家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。（三）体格检查1.神经系统检查：意识清楚，精神状态尚可，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经检查未见异常。双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，肌张力正常。双手痛觉、温度觉减退，以桡侧半为主，前臂痛温觉较指尖稍好；双下肢膝以下痛温觉轻度减退，深感觉正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射亢进，双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性。指鼻试验、指指试验欠稳准，Romberg征阳性（睁眼及闭眼均不稳）。2.其他系统检查：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，颈椎活动轻度受限，无明显压痛、叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿。（四）辅助检查1.影像学检查：2025年3月8日门诊颈椎MRI（平扫+增强）示：小脑扁桃体下疝至枕骨大孔下方约5mm，颈段脊髓（C2-T1水平）内可见长条状T1WI低信号、T2WI高信号影，边界清晰，增强扫描无明显强化；颈椎生理曲度变直，C3-4、C4-5椎间盘轻度突出，硬膜囊轻度受压，脊髓信号未见明显异常。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-）。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。3.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度示：双侧正中神经、尺神经感觉传导速度减慢，波幅降低；双侧胫神经、腓总神经运动传导速度轻度减慢；双侧胸锁乳突肌、斜方肌肌电图未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）感觉障碍：与脊髓空洞累及颈段脊髓感觉传导束有关患者表现为双手麻木、痛温觉减退，范围从指尖扩展至前臂，双下肢膝以下痛温觉轻度减退。感觉障碍易导致患者对温度、疼痛等刺激不敏感，增加烫伤、割伤等意外伤害的风险，同时也会影响患者的日常生活活动能力。（二）运动障碍：与脊髓空洞累及颈段脊髓运动传导束及Chiari畸形压迫小脑有关患者双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，双上肢精细动作笨拙，行走不稳，易摔倒。运动障碍导致患者自理能力下降，需依赖他人协助，长期卧床或活动受限还可能引发肌肉萎缩、深静脉血栓等并发症。（三）自理能力缺陷（进食、穿衣、如厕等）：与感觉障碍、运动障碍有关由于双手感觉减退、精细动作障碍及下肢无力，患者无法独立完成进食、系纽扣、穿衣、如厕等日常生活活动，需要家属或护理人员的帮助，这不仅影响患者的生活质量，还可能导致其出现焦虑、抑郁等心理问题。（四）有受伤的风险：与感觉障碍、行走不稳、Romberg征阳性有关患者感觉减退，对危险刺激感知不敏感；同时下肢无力、行走不稳，闭眼及睁眼时均易摔倒，存在较高的烫伤、跌倒、割伤等受伤风险。尤其是在夜间如厕或日常活动中，若防护措施不到位，极易发生意外。（五）潜在并发症：颅内压增高、脑脊液漏、感染、深静脉血栓、肌肉萎缩等患者拟行枕骨大孔减压术+硬脑膜扩大修补术，术后可能出现颅内压增高，表现为头痛、呕吐、意识改变等；手术切口若愈合不良，可能发生脑脊液漏；手术创伤及术后卧床可能增加感染（如切口感染、肺部感染）的风险；长期卧床、下肢活动减少易导致深静脉血栓形成；运动障碍若未及时进行康复训练，可能引发肌肉萎缩。（六）焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关患者病程较长，症状逐渐加重，对脊髓空洞症合并Chiari畸形的疾病性质、治疗方法及预后缺乏了解，担心手术风险及术后恢复情况，易出现焦虑情绪，表现为情绪紧张、失眠、食欲下降等。三、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理目标（1）患者及家属对疾病及手术相关知识有充分了解，焦虑情绪得到缓解。（2）患者感觉障碍区域得到有效保护，未发生烫伤、割伤等意外伤害。（3）患者肢体活动得到维持，肌肉力量未进一步减退，未出现新的并发症。（4）患者营养状况良好，为手术做好充分准备。2.护理计划（1）健康教育：向患者及家属详细讲解脊髓空洞症合并Chiari畸形的病因、临床表现、治疗方法及手术的必要性、手术方式、术前术后注意事项等，发放健康宣教手册，耐心解答患者及家属的疑问。（2）感觉障碍护理：指导患者避免接触过热、过冷物品，使用热水袋时水温不超过50℃，并外包毛巾，避免直接接触皮肤；进食时注意食物温度，防止烫伤；日常活动中注意保护双手，避免碰撞、割伤。（3）运动功能维护：指导患者进行适当的肢体活动，如双手握拳、伸指、屈伸肘关节、膝关节等，每日3-4次，每次15-20分钟，以维持肌肉力量，防止肌肉萎缩；协助患者翻身、坐起，必要时使用助行器辅助行走，避免长时间卧床。（4）营养支持：评估患者营养状况，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，保证每日营养摄入，增强机体抵抗力。（5）心理护理：多与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰；鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持；必要时请心理医生进行心理干预。（6）术前准备：完善各项术前检查，如血常规、生化、凝血功能、心电图、胸片等；术前1日剃去枕部及颈后部毛发（备皮），清洁皮肤；术前12小时禁食，4小时禁饮；遵医嘱给予术前用药，如镇静剂、抗胆碱能药物等；指导患者练习床上排便、排尿，以适应术后卧床需求。（二）术后护理计划与目标1.护理目标（1）患者生命体征平稳，未发生颅内压增高、脑脊液漏等严重并发症。（2）手术切口愈合良好，无感染迹象。患者感觉障碍、运动障碍症状逐渐改善，自理能力逐步恢复。（4）患者掌握术后康复训练方法，积极配合康复治疗。2.护理计划（1）病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是意识、瞳孔、血压、呼吸的变化，每30分钟-1小时监测1次，病情稳定后改为每2-4小时监测1次；观察患者有无头痛、呕吐、烦躁不安、意识障碍等颅内压增高表现；观察手术切口敷料有无渗血、渗液，若渗液较多或出现脑脊液漏（如切口处流出清亮液体、低头时液体流出增多），及时报告医生处理。（2）体位护理：术后取平卧位或头高15°-30°卧位，头偏向一侧，避免颈部过度屈曲、扭转，以减轻对手术部位的压迫，防止脑脊液漏；翻身时需专人协助，保持头、颈、躯干成一直线，避免剧烈翻动。（3）切口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，每日更换敷料1次，若敷料污染及时更换；观察切口周围皮肤有无红肿、发热、疼痛等感染迹象，遵医嘱给予抗生素预防感染。（4）引流管护理：若术后留置引流管，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落；观察引流液的颜色、性质、量，做好记录；引流管拔除后，观察切口有无渗液。（5）并发症预防与护理：①颅内压增高：若患者出现头痛、呕吐、瞳孔异常等颅内压增高表现，立即通知医生，遵医嘱给予甘露醇快速静脉滴注、呋塞米静脉注射等降颅压治疗，并密切观察治疗效果。②脑脊液漏：若发生脑脊液漏，嘱患者卧床休息，抬高床头，避免用力咳嗽、打喷嚏、剧烈活动，遵医嘱给予抗生素预防感染，必要时行手术修补。③深静脉血栓：指导患者进行下肢踝泵运动、股四头肌收缩运动等，每日3-4次，每次20-30分钟；必要时使用间歇充气加压装置，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。④肺部感染：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背，必要时给予雾化吸入，以稀释痰液，促进痰液排出，预防肺部感染。（6）康复训练：术后病情稳定后，尽早指导患者进行康复训练。①感觉功能训练：通过触觉刺激（如用不同质地的物品触摸手部皮肤）、温度刺激（如用温水、凉水交替接触皮肤，但需注意温度适宜，避免烫伤）等方法，促进感觉功能恢复。②运动功能训练：从被动运动开始，如协助患者进行肢体屈伸、旋转等活动，逐渐过渡到主动运动，如双手抓握训练、下肢直腿抬高训练、站立训练、行走训练等，训练强度由弱到强，循序渐进，避免过度劳累。（7）饮食护理：术后6小时若患者无恶心、呕吐等不适，可给予流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通畅，避免用力排便导致颅内压增高。（三）出院护理计划与目标1.护理目标（1）患者及家属掌握出院后自我护理方法及康复训练要点。（2）患者感觉、运动功能持续改善，自理能力明显提高。（3）患者知晓复诊时间及注意事项，按时复诊。2.护理计划（1）出院指导：①自我护理：指导患者继续保护感觉障碍区域，避免意外伤害；保持手术切口清洁干燥，避免搔抓切口；注意休息，避免过度劳累，避免颈部剧烈活动。②康复训练：指导患者坚持进行康复训练，如感觉功能训练、运动功能训练等，制定个性化的训练计划，定期复查，根据恢复情况调整训练方案。③饮食指导：指导患者保持均衡饮食，多吃新鲜蔬菜水果，预防便秘。④用药指导：遵医嘱按时服药，告知患者药物的作用、用法、用量及注意事项，不可自行增减药量或停药。（2）复诊安排：告知患者出院后1个月、3个月、6个月按时来院复诊，复查颈椎MRI、神经电生理检查等，以评估病情恢复情况；若出现头痛、呕吐、肢体感觉运动障碍加重、切口红肿疼痛等异常情况，及时来院就诊。（3）心理支持：鼓励患者保持积极乐观的心态，正确面对疾病，坚持康复训练，促进身体康复。四、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年3月10日入院，入院后责任护士立即对其进行全面评估，制定个性化的护理计划，并实施以下干预措施：1.健康教育与心理护理：入院当日，责任护士向患者及家属发放脊髓空洞症合并Chiari畸形的健康宣教手册，用通俗易懂的语言讲解疾病相关知识、手术方式、术前术后注意事项等。针对患者担心手术效果及预后的焦虑情绪，责任护士耐心倾听其内心感受，告知患者目前手术技术成熟，术后大部分患者症状可得到改善，并介绍成功案例，增强患者信心。同时鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。经过3天的健康教育与心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗。2.感觉障碍护理：责任护士指导患者及家属避免患者接触过热、过冷物品，将病房内热水瓶、热水袋等危险物品放置在患者不易接触到的地方；进食时由家属协助测试食物温度，防止烫伤；日常活动中为患者佩戴手套，避免双手碰撞、割伤。每日检查患者感觉障碍区域皮肤情况，未发生烫伤、割伤等意外伤害。3.运动功能维护：责任护士根据患者肌力情况，指导其进行肢体功能训练，具体包括：双手握拳、伸指训练，每次10-15分钟，每日3次；肘关节、膝关节屈伸训练，每次15-20分钟，每日3次。协助患者每日坐起3-4次，每次30分钟，必要时使用助行器在床边短距离行走。通过训练，患者术前肢体肌力未进一步减退，维持在入院时水平。4.营养支持与术前准备：评估患者营养状况良好，指导其进食瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等食物，保证每日营养摄入。术前1日，协助患者完成枕部及颈后部备皮，清洁皮肤；指导患者术前12小时禁食，4小时禁饮。术前晚遵医嘱给予地西泮5mg口服，帮助患者入睡。术前30分钟遵医嘱给予阿托品0.5mg肌内注射，苯巴比妥钠0.1g肌内注射。患者于2025年3月14日在全麻下行枕骨大孔减压术+硬脑膜扩大修补术，手术过程顺利，历时约3小时，术中出血约200ml，未输血，术后安返神经外科ICU。（二）术后护理过程与干预1.ICU护理（术后24小时）：患者术后入ICU，责任护士立即连接心电监护仪，监测生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。取头高30°卧位，头偏向一侧，颈部制动，妥善固定头部。手术切口敷料干燥，无渗血、渗液。遵医嘱给予吸氧（3L/min）、静脉补液、抗生素（头孢曲松钠2g，每日1次）预防感染、止血药物（氨甲环酸0.5g，每日2次）等治疗。密切观察患者有无头痛、呕吐等颅内压增高表现，每30分钟监测意识、瞳孔、生命体征1次，做好记录。患者术后未出现明显不适，生命体征平稳。2.普通病房护理（术后第1天至出院）（1）病情观察：术后第1天，患者意识清楚，生命体征平稳，诉轻微头痛，无呕吐。手术切口敷料干燥，仍取头高30°卧位，颈部制动。责任护士每1小时监测生命体征1次，观察头痛情况，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，头痛症状缓解。术后第2天，患者头痛症状消失，可在床上轻微活动头部，切口敷料仍干燥，无渗液。术后第3天，拆除头部引流管（若留置），观察切口无渗液。术后第5天，手术切口换药，见切口愈合良好，无红肿、渗液。（2）体位与活动护理：术后第1天，协助患者在床上翻身，保持头、颈、躯干成一直线；术后第2天，指导患者在床上进行四肢被动活动，如肢体屈伸、旋转等；术后第3天，患者可坐起，在床边进行短暂站立；术后第5天，患者可在助行器辅助下在病房内行走。活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力等不适，避免过度活动。（3）并发症预防与护理：①深静脉血栓预防：指导患者进行下肢踝泵运动，每小时10-15次，每日3-4次；使用间歇充气加压装置，每日2次，每次30分钟。术后未发生深静脉血栓。②肺部感染预防：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小时协助翻身拍背1次，必要时给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次。患者术后无咳嗽、咳痰，肺部听诊呼吸音清，未发生肺部感染。③便秘预防：指导患者进食富含膳食纤维的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等，每日饮水量保持在1500-2000ml；每日顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。患者术后排便通畅，未发生便秘。（4）康复训练：术后第2天开始，责任护士指导患者进行康复训练：①感觉功能训练：用毛巾、毛刷等不同质地的物品触摸患者双手皮肤，每日2次，每次10-15分钟；用37-40℃的温水浸泡双手，每日1次，每次5-10分钟，促进感觉功能恢复。②运动功能训练：双手抓握训练（握力球），每次10-15分钟，每日3次；双上肢屈伸训练，每次15-20分钟，每日3次；下肢直腿抬高训练，每次10-15分钟，每日3次；站立训练、行走训练，根据患者耐受情况逐渐增加训练时间和强度。经过10天的康复训练，患者双手麻木症状明显减轻，双上肢肌力恢复至4+级，双下肢肌力恢复至4级，可独立行走50米左右，双手精细动作较前改善，可独立完成系纽扣、持筷等动作。（5）饮食护理：术后6小时，患者无恶心、呕吐，给予米汤50ml口服，无不适；术后第1天，给予半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹等；术后第2天，过渡到软食，如面条、馒头等；术后第3天，恢复普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡肉、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣、刺激性食物。患者食欲良好，营养摄入充足。（三）出院护理过程与干预患者于2025年3月24日出院，出院时患者生命体征平稳，手术切口愈合良好，双手麻木症状明显改善，双上肢肌力4+级，双下肢肌力4级，可独立行走，自理能力明显提高。责任护士为患者及家属进行详细的出院指导：1.自我护理：继续保护双手感觉障碍区域，避免接触过热、过冷物品，做家务时佩戴手套；保持手术切口清洁干燥，术后1周内避免洗头，1周后可轻柔洗头，避免搔抓切口；注意休息，避免过度劳累，避免颈部剧烈活动，如突然转头、低头搬重物等。2.康复训练：制定个性化的康复训练计划，具体包括：①感觉功能训练：每日用不同质地物品触摸双手皮肤2次，每次15分钟；用温水浸泡双手1次，每次10分钟。②运动功能训练：双手抓握训练（握力球），每次20分钟，每日3次；双上肢屈伸、旋转训练，每次20分钟，每日3次；下肢直腿抬高、膝关节屈伸训练，每次20分钟，每日3次；行走训练，每日2-3次，每次30-50分钟，逐渐增加行走距离。3.饮食与用药：保持均衡饮食，多吃新鲜蔬菜水果，预防便秘；遵医嘱口服甲钴胺片0.5mg，每日3次，营养神经，促进神经功能恢复，服药1个月后复诊时根据情况调整用药。4.复诊安排：出院后1个月、3个月、6个月按时来院复诊，复查颈椎MRI、神经电生理检查；若出现头痛、呕吐、肢体感觉运动障碍加重、切口红肿疼痛等异常情况，及时来院就诊。同时，责任护士为患者留下联系方式，以便患者及家属有疑问时随时咨询。患者及家属对护理工作表示满意，掌握了出院后自我护理方法及康复训练要点，愉快出院。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划的制定与实施：针对患者的具体病情、身体状况及心理状态，制定了个性化的护理计划，从术前、术后到出院，各阶段护理目标明确、措施具体，确保了护理工作的针对性和有效性。例如，在感觉障碍护理中，根据患者双手感觉减退的特点，采取了避免接触危险物品、测试食物温度、佩戴手套等具体措施，有效预防了意外伤害的发生。2.早期康复训练的开展：术后病情稳定后，尽早指导患者进行康复训练，从被动运动到主动运动，从感觉功能训练到运动功能训练，循序渐进，促进了患者感觉、运动功能的恢复。患者术后10天双手麻木症状明显减轻，肌力明显改善，自理能力提高，体现了早期康复训练的重要性。3.多维度的心理护理：患者入院时存在焦虑情绪，责任护士通过健康教育、心理支持、成功案例介绍等多维度的心理护理措施，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗的信心，使其积极配合治疗和护理。4.细致的病情观察与并发症预防：术后密切监测患者生命体征、意识、瞳孔及切口情况，及时发现病情变化；同时采取了一系列并发症预防措施，如深静脉血栓预防、肺部感染预防、便秘预防等，患者术后未发生明显并发症，确保了患者的安全。（二）护理不足1.康复训练的专业性有待进一步提高：虽然开展了康复训练，但康复