脊髓空洞症合并关节畸形个案护理

脊髓空洞症合并关节畸形个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，农民，因“右肘关节活动受限伴疼痛5年，加重伴左膝关节畸形3个月”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史3年，长期口服硝苯地平缓释片20mg每日2次，血压控制在125-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现右肘关节疼痛，活动时疼痛加剧（VAS评分初始3分），休息后可部分缓解，未到正规医疗机构就诊，自行间断服用布洛芬胶囊（0.2g每日3次），症状未改善且逐渐加重。3个月前出现左膝关节肿胀、内翻畸形，行走时疼痛明显（VAS评分升至6-7分），无法独立完成田间劳作，日常行走需家属搀扶，为求进一步治疗来院。入院时患者神志清楚，精神状态差，情绪焦虑，夜间因疼痛及担忧预后入睡困难（每日睡眠时间约4小时）。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。一般检查：身高158cm，体重52kg，营养中等，神志清楚，言语流利，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。专科检查：关节检查：右肘关节肿胀，周径28cm（健侧25cm），压痛（+），活动度受限，屈90°（正常屈0°-140°），伸150°（正常伸0°），旋前30°，旋后25°；左膝关节内翻畸形，周径38cm（健侧34cm），压痛（+），浮髌试验（+），活动度屈60°（正常屈0°-135°），伸170°（正常伸0°），行走时呈跛行步态。神经功能检查：双上肢肌力4级，双下肢肌力3级（肌力分级：0级完全瘫痪，1级肌肉可收缩但不能产生动作，2级肢体可在床面移动但不能抬离床面，3级肢体能抬离床面但不能抗阻力，4级能作抗阻力动作但不完全，5级正常肌力）；T10以下痛温觉减退（针刺法测试，患者对疼痛刺激反应迟钝），触觉正常，病理反射未引出。（四）辅助检查影像学检查：颈椎MRI（202X年X月X日）：颈髓C3-C7水平可见脊髓空洞，横径约0.8cm，脊髓受压变形，脊髓信号未见明显异常，颈椎椎体边缘可见骨质增生。右肘关节X线（202X年X月X日）：右肘关节间隙狭窄（内侧间隙约1.2mm，正常约2-3mm），关节面骨质增生，未见明显骨折及脱位。左膝关节X线（202X年X月X日）：左膝关节内翻畸形（内翻角约15°），关节间隙消失，关节面骨质增生，软骨下骨硬化，可见游离体形成。实验室检查：血常规（202X年X月X日）：白细胞6.5×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例60%（正常50%-70%），红细胞4.2×10¹²/L（正常3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白125g/L（正常115-150g/L）。炎症指标（202X年X月X日）：血沉25mm/h（正常0-20mm/h），C反应蛋白18mg/L（正常0-10mg/L），提示存在轻度炎症反应。肝肾功能（202X年X月X日）：谷丙转氨酶28U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常13-35U/L），血肌酐68μmol/L（正常44-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.8-8.2mmol/L），指标均在正常范围。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与脊髓空洞导致神经损伤（双下肢肌力3级、T10以下痛温觉减退）及关节畸形（右肘关节活动受限、左膝关节内翻畸形）有关。患者表现为无法独立行走，右肘关节仅能屈90°、伸150°，左膝关节仅能屈60°、伸170°，日常穿衣、洗漱需家属协助。（二）慢性疼痛与关节畸形（右肘关节骨质增生、左膝关节关节间隙消失）、脊髓空洞导致神经病理性疼痛有关。患者主诉右肘关节及左膝关节持续性胀痛，活动时疼痛加剧，VAS评分6-7分，夜间疼痛影响睡眠，需服用止痛药缓解。（三）皮肤完整性受损风险与长期卧床或活动受限（左膝关节畸形致行走困难，每日卧床时间约16小时）、感觉减退（T10以下痛温觉减退）有关。患者骨隆突部位（肩胛部、骶尾部）皮肤长期受压，且对温度、疼痛刺激反应迟钝，易发生压疮或皮肤损伤。（四）焦虑与疾病病程长（5年）、症状加重（3个月来左膝关节畸形）、担心预后及医疗费用有关。患者表现为情绪低落，频繁询问“病能不能治好”“以后还能不能干活”，夜间入睡困难（每日睡眠时间约4小时），对治疗及康复训练积极性不高。（五）知识缺乏与患者及家属对脊髓空洞症合并关节畸形的疾病知识、康复训练方法及用药注意事项不了解有关。患者既往未接受正规治疗，自行服用布洛芬胶囊且未遵医嘱，不清楚康复训练对关节功能恢复的重要性，家属也无法协助患者进行正确护理。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）疼痛控制：患者右肘关节及左膝关节疼痛缓解，VAS评分降至≤4分，夜间睡眠时间延长至6小时以上。活动能力：患者能在协助下完成床上翻身、坐起动作，右肘关节活动度改善至屈70°、伸160°，左膝关节活动度改善至屈75°、伸160°。皮肤保护：患者皮肤完整，骨隆突部位无红肿、破损，压疮风险评分（Braden评分）维持在18分以上（18-23分低风险）。心理状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分从65分（中度焦虑）降至≤59分（轻度焦虑），能主动与医护人员沟通病情。知识掌握：患者及家属能说出脊髓空洞症合并关节畸形的主要病因、常见症状，以及2种所用药物（氨酚曲马多片、塞来昔布胶囊）的用法及主要副作用。（二）长期目标（入院8-21天，出院时）疼痛管理：患者疼痛得到持续控制，VAS评分稳定在≤3分，无需依赖止痛药入睡，能耐受日常活动。活动功能：患者能独立借助助行器行走50米，完成穿衣、洗漱等日常活动；右肘关节活动度达屈60°、伸165°，左膝关节活动度达屈90°、伸150°。皮肤安全：患者住院期间无压疮、皮肤损伤发生，掌握自我皮肤保护方法。心理改善：患者SAS评分降至≤50分（正常范围），情绪乐观，能积极配合康复训练，对预后有信心。自我护理：患者及家属能独立完成康复训练（每日2次，每次30分钟），掌握用药注意事项及出院后复查时间，出院后1个月内无并发症（压疮、关节脱位）发生。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与评估生命体征监测：入院后每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，记录于护理记录单。重点关注血压变化（患者有高血压病史），若血压超过140/90mmHg，及时告知医生调整降压药物剂量。入院前3天，患者血压波动在130-138/82-88mmHg，符合控制目标，未出现血压异常。神经功能监测：每日上午9点、下午4点采用肌力分级法评估双上肢、双下肢肌力，用针刺法测试T10以下痛温觉，记录感觉减退范围及肌力变化。入院第3天，双下肢肌力从3级提升至3+级，T10以下痛温觉减退范围无扩大；入院第10天，双下肢肌力达4-级，痛温觉减退程度无加重。关节情况监测：每日测量右肘关节（肘横纹上2cm处）及左膝关节（髌骨上缘2cm处）周径，记录关节肿胀程度；用量角器测量关节活动度，评估改善情况；观察左膝关节浮髌试验结果，判断关节积液变化。入院第7天，右肘关节周径从28cm降至26cm，左膝关节周径从38cm降至35cm；右肘关节活动度屈70°、伸160°，左膝关节活动度屈75°、伸160°；左膝关节浮髌试验从阳性转为弱阳性，提示关节积液减少。疼痛监测：采用VAS评分法，每日上午8点、下午6点让患者在0-10分标尺上标记疼痛程度，记录疼痛部位、性质及诱发因素（如活动、受凉）。入院第1天VAS评分7分，第3天降至5分，第7天降至4分，疼痛性质从“持续性胀痛”转为“间断性隐痛”，活动后疼痛加剧的程度减轻。（二）慢性疼痛护理药物护理：遵医嘱给予氨酚曲马多片100mg口服，每日2次（早晚餐后30分钟），塞来昔布胶囊200mg口服，每日1次（晚餐后）。用药前向患者及家属讲解药物作用（氨酚曲马多片缓解中重度疼痛，塞来昔布胶囊抗炎镇痛）及副作用（氨酚曲马多片可能引起头晕、恶心，塞来昔布胶囊可能导致胃肠道不适），告知患者不可自行增减药量或与其他止痛药（如布洛芬）同服。入院第5天，患者出现轻微恶心，遵医嘱将氨酚曲马多片服用时间调整为餐后1小时，同时指导患者进食清淡易消化食物，2天后恶心症状缓解。非药物护理：冷敷干预：入院前3天，针对关节肿胀明显的右肘关节及左膝关节，采用冰袋冷敷（冰袋用毛巾包裹，温度0-4℃），每次15-20分钟，每日3次。因患者T10以下痛温觉减退，冷敷时每5分钟检查一次皮肤情况，避免冻伤。患者反馈冷敷后关节胀痛感明显减轻，入院第3天右肘关节肿胀程度显著缓解。放松训练：每日下午3点指导患者进行深呼吸放松训练，方法为“缓慢吸气5秒，屏气3秒，缓慢呼气7秒”，重复10次；随后进行渐进式肌肉放松，从双手指尖开始，依次紧绷肌肉5秒、放松10秒，逐渐延伸至双上肢、躯干、双下肢，每次训练20分钟。训练过程中播放轻柔音乐，帮助患者缓解焦虑，间接减轻疼痛。患者表示训练后不仅疼痛缓解，情绪也更平稳。体位护理：协助患者采取舒适体位，避免关节受压。右肘关节避免长时间屈曲，卧床时在肘下垫软枕（高度3cm），维持肘关节轻度伸展位；左膝关节避免内翻姿势，卧床时在膝关节外侧垫软枕（高度5cm），纠正内翻畸形，减轻关节压力。每2小时检查体位摆放情况，确保患者舒适且关节不受压。（三）躯体活动障碍护理体位与转移训练：翻身护理：每2小时协助患者轴线翻身（因患者有颈髓空洞，避免颈部扭曲），翻身时一人双手固定患者头部及颈部，保持颈椎中立位，另一人托住患者肩背部及臀部，缓慢将患者翻至侧卧位，翻身后在背部、臀部垫软枕支撑，维持体位稳定。记录翻身时间及体位，避免同一部位长期受压。入院期间患者未出现体位性头晕或不适。坐起与站立训练：入院第3天开始，先摇高床头至30°，观察5分钟无头晕后，逐渐摇高至90°，每日训练2次，每次坐起时间从10分钟延长至30分钟；入院第7天，在床边协助患者站立，使用助行器（高度调节至患者髋部水平），先站立5分钟，无不适则延长至15分钟，每日训练2次。首次站立时患者出现轻微头晕，立即协助坐下休息，5分钟后再次尝试成功，后续训练未再出现头晕。关节功能锻炼：被动训练：入院第1天开始，由护士协助进行关节被动活动。右肘关节：依次进行屈、伸、旋前、旋后动作，每个动作缓慢进行（持续3-5秒），重复10次，避免疼痛加剧；左膝关节：进行屈、伸动作，每个动作重复10次，每日训练3次，每次20分钟。入院第10天，右肘关节屈改善至70°、伸至160°，左膝关节屈改善至75°、伸至160°。主动训练：入院第7天开始，指导患者进行主动训练。右肘关节训练：患者双手交叉，用左上肢协助右上肢缓慢屈伸，每次8-10个动作；左膝关节训练：患者仰卧，缓慢抬起左下肢，进行膝关节屈伸，每次8个动作，每日训练2次，每次15分钟。训练过程中根据患者耐受情况调整强度，若出现疼痛加剧则暂停训练。入院第14天，患者可独立完成右肘关节主动屈伸，左膝关节主动屈伸幅度提升至85°。辅助器具使用指导：指导患者正确使用助行器，站立时双手握住手柄，身体直立，迈步时先迈右下肢（健侧），再迈左下肢（患侧），助行器随之向前移动，步幅控制在30cm以内。每日指导训练2次，每次15分钟，直至患者熟练掌握。入院第10天，患者可借助助行器行走20米；入院第18天，能独立行走50米，步态平稳，无跌倒风险。（四）皮肤完整性护理皮肤评估与监测：每日上午10点、下午5点采用Braden评分量表评估压疮风险，重点检查肩胛部、骶尾部、足跟等骨隆突部位，观察皮肤颜色、温度、有无红肿、破损。入院时患者Braden评分为19分（低风险），皮肤完整；入院第10天评分仍为19分，无压疮迹象。皮肤清洁与保护：每日协助患者温水擦浴（水温38-40℃），避免使用刺激性肥皂，擦浴后在皮肤干燥部位（如小腿、肘部）涂抹润肤露；更换床单、被套时动作轻柔，避免摩擦皮肤，保持床单平整、干燥、清洁，每日更换1次，污染后及时更换。压疮预防措施：给予患者使用气垫床，压力调节至20-25mmHg，每2小时交替充气、放气，促进局部血液循环；在骶尾部、足跟垫软枕，减轻局部压力；指导患者进行床上抬臀训练，方法为“仰卧位，双手支撑床面，缓慢抬起臀部，维持5秒后放下”，每次5个动作，每日训练3次。住院期间患者皮肤始终完整，无压疮发生。（五）心理护理心理评估：入院当天采用SAS量表评估患者焦虑程度，得分为65分（中度焦虑）；之后每周评估1次，监测情绪变化。沟通与疏导：每日下午2点与患者进行1次心理沟通，每次20-30分钟。耐心倾听患者主诉，如“担心治不好影响家庭收入”“害怕以后不能照顾孩子”，给予情感支持，告知患者“目前脊髓空洞无进展，关节畸形通过康复训练可改善，很多类似患者出院后能正常生活”，用成功案例增强其信心。入院第7天，患者SAS评分降至58分（轻度焦虑），开始主动询问康复训练方法。家属支持：与患者家属沟通，告知家属患者的心理状态，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持；指导家属协助患者进行康复训练（如协助关节被动活动），让患者感受到家庭关怀。家属表示愿意积极配合，每日陪伴患者训练，患者情绪明显好转。（六）健康教育疾病知识宣教：采用口头讲解结合图文手册的方式，向患者及家属讲解脊髓空洞症的病因（如先天性发育异常）、临床表现（感觉障碍、运动障碍）及关节畸形的危害（长期畸形可能导致关节脱位），每日讲解1次，每次15分钟。入院第5天，患者及家属能复述疾病主要症状及诱发因素。用药指导：制作用药指导卡，标注药物名称、用法（氨酚曲马多片100mg每日2次，塞来昔布胶囊200mg每日1次，硝苯地平缓释片200mg每日2次）、作用及副作用，交给患者及家属。告知患者出现头晕时卧床休息，出现胃肠道不适时及时告知医护人员。入院第7天，患者能准确说出所用药物的用法及主要副作用。康复训练指导：制定个性化康复训练计划，将训练内容（关节被动/主动活动、助行器使用）制作成视频，通过手机发给患者及家属，指导家属协助患者训练，告知训练时避免过度用力，防止关节损伤。每日检查训练情况，根据患者恢复调整计划。入院第14天，患者及家属能独立完成康复训练。出院指导：告知患者出院后继续坚持康复训练（每日2次，每次30分钟），注意关节保暖，避免受凉；饮食上增加高蛋白（牛奶、鸡蛋）、高钙（豆制品、鱼虾）食物，促进关节修复；定期复查（出院后1个月复查颈椎MRI及关节X线），预留科室联系电话，方便患者咨询。患者及家属记录相关信息，表示理解并愿意遵守。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院21天，经系统护理干预，各项指标均达到预期目标：疼痛控制：VAS评分从7分降至2分，疼痛明显缓解，夜间睡眠时间延长至7小时，无需依赖止痛药入睡。活动功能：右肘关节活动度达屈60°、伸165°，左膝关节达屈90°、伸150°，能独立借助助行器行走50米，完成穿衣、洗漱等日常活动，双下肢肌力提升至4级。皮肤状况：住院期间皮肤完整，Braden评分维持在19-20分，无压疮及皮肤损伤。心理状态：SAS评分从65分降至48分（正常范围），患者情绪乐观，主动配合康复训练，对预后有信心。知识掌握：患者及家属能独立完成康复训练，准确说出用药方法及出院后注意事项，出院满意度评分98分。（二）护理过程中的优点疼痛护理多元化：采用“药物+冷敷+放松训练”联合干预，根据患者疼痛变化及时调整措施（如调整药物服用时间），有效缓解疼痛，且未出现药物不良反应。康复训练循序渐进：从被动训练到主动训练，从床上训练到行走训练，结合患者耐受情况调整强度，避免因训练不当导致关节损伤，同时通过视频、手册等方式提高患者及家属的训练依从性。心理护理注重协作