脊髓损伤后肺部并发症个案护理

脊髓损伤后肺部并发症个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：张某，性别：男，年龄：48岁，婚姻状况：已婚，职业：货车司机，住院号：2025061208，入院时间：2025年6月12日，入院科室：骨科，诊断：T10椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤（FrankelB级）、坠积性肺炎。（二）主诉与现病史患者于2025年6月10日驾驶货车时发生追尾事故，被方向盘撞击腰背部，当即出现双下肢麻木、活动不能，伴腰背部剧烈疼痛，无意识障碍、头痛、咯血等症状。伤后由急救车送至当地医院，行腰椎X线提示“T10椎体压缩性骨折”，予卧床休息、止痛等对症处理后，症状无明显缓解。6月12日患者出现咳嗽、咳痰，痰液为淡黄色黏稠状，不易咳出，伴胸闷、气促，活动后加重，体温升至38.5℃，为进一步治疗转入我院。入院时，患者神志清楚，精神萎靡，自述胸闷明显，咳嗽时胸痛加重，痰液难以咳出。查体：体温38.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度（未吸氧状态下）88%。口唇略发绀，双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常；腰背部可见局部皮肤青紫，T10椎体处压痛、叩击痛阳性，双下肢肌力0级，肌张力降低，膝反射、踝反射消失，双侧T11平面以下痛温觉、触觉减退，病理征未引出。（三）既往史与个人史既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日20支，饮酒15年，每日饮白酒约100ml，伤后已戒烟酒。家族史：父母均体健，否认遗传病家族史。（四）辅助检查血常规（2025年6月12日）：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例85%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例12%（参考值20%-40%），红细胞计数4.2×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白125g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。生化检查（2025年6月12日）：白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），谷丙转氨酶28U/L（参考值9-50U/L），谷草转氨酶30U/L（参考值15-40U/L），血肌酐78μmol/L（参考值57-111μmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L）。胸部X线片（2025年6月12日）：双肺下叶可见斑片状模糊影，肺纹理增粗、紊乱，心影大小形态正常，肋膈角清晰，提示双肺下叶炎症。腰椎CT（2025年6月12日）：T10椎体爆裂性骨折，椎体后壁骨块突入椎管，椎管狭窄约50%，双侧椎弓根、横突骨折，周围软组织肿胀。动脉血气分析（2025年6月12日，未吸氧）：pH7.38（参考值7.35-7.45），PaO₂65mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂38mmHg（参考值35-45mmHg），BE-1.2mmol/L（参考值-3-3mmol/L），提示轻度低氧血症。（五）护理评估呼吸功能评估：患者呼吸频率24次/分，高于正常范围，未吸氧时血氧饱和度88%，存在轻度低氧血症；双肺下叶湿性啰音，咳嗽无力，痰液黏稠不易咳出，提示呼吸功能受损，呼吸道分泌物清除能力下降。脊髓损伤评估：T10椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤（FrankelB级），双下肢肌力0级，感觉减退，自主活动丧失，长期卧床风险高，易引发压疮、深静脉血栓等并发症。营养状况评估：白蛋白32g/L，低于正常水平，存在轻度营养不良；患者伤后食欲差，摄入量减少，且肺部感染导致机体消耗增加，营养需求升高。心理状态评估：患者因突发外伤致肢体瘫痪，又并发肺部感染，担心预后及康复效果，情绪焦虑，频繁询问“能不能站起来”“肺炎会不会治不好”，夜间睡眠质量差。感染控制评估：体温38.5℃，血常规白细胞及中性粒细胞升高，胸部X线提示肺部炎症，存在明确感染，需密切监测感染控制情况，预防感染扩散。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损：与肺部炎症导致通气/血流比例失调、肺顺应性下降有关依据：患者胸闷、气促，未吸氧时PaO₂65mmHg，血氧饱和度88%，双肺下叶湿性啰音，胸部X线提示双肺下叶炎症。（二）清理呼吸道无效：与脊髓损伤致呼吸肌（肋间肌、膈肌）肌力减弱、咳嗽反射减退、痰液黏稠有关依据：患者咳嗽无力，痰液为淡黄色黏稠状，不易咳出，双肺下叶可闻及湿性啰音，动脉血气分析提示轻度低氧血症。（三）体温过高：与肺部细菌感染引起的炎症反应有关依据：患者体温38.5℃，血常规白细胞计数12.5×10⁹/L、中性粒细胞比例85%，均高于正常范围。（四）焦虑：与躯体活动障碍、疾病预后不确定、肺部并发症加重心理负担有关依据：患者情绪烦躁，频繁询问病情预后，夜间入睡困难，自述“担心以后不能工作、拖累家人”。（五）营养失调：低于机体需要量，与摄入不足（食欲差）、机体消耗增加（感染、创伤）有关依据：患者白蛋白32g/L，低于正常范围；伤后每日进食量约300g（术前约800g），体重较伤前下降5kg（伤前体重70kg，入院时65kg）。（六）有皮肤完整性受损的风险：与脊髓损伤致躯体活动障碍、长期卧床、局部皮肤受压有关依据：患者双下肢肌力0级，自主翻身能力丧失，长期卧床易导致骶尾部、足跟等骨突部位持续受压，局部血液循环障碍。（七）有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、肢体活动障碍致静脉血流缓慢、血管壁损伤（创伤应激）有关依据：患者双下肢肌力0级，完全制动，静脉回流受阻；创伤后血液处于高凝状态，符合深静脉血栓形成的高危因素。（八）知识缺乏：与患者及家属对脊髓损伤康复训练方法、肺部并发症预防措施不了解有关依据：患者及家属未接受过脊髓损伤相关护理知识指导，询问“怎么翻身才不会伤到腰”“如何帮助咳痰”，对康复训练的重要性认识不足。三、护理计划与目标（一）针对“气体交换受损”的护理计划与目标护理目标：入院72小时内，患者胸闷、气促症状缓解，呼吸频率维持在12-20次/分；吸氧状态下血氧饱和度≥95%，7天后复查动脉血气分析PaO₂≥80mmHg，胸部X线提示肺部炎症较前吸收。护理计划：（1）监测生命体征及呼吸功能：每2小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，每4小时监测血氧饱和度（吸氧状态下），每日复查动脉血气分析（根据病情调整频次），记录呼吸模式、胸廓运动情况。（2）氧疗护理：给予鼻导管吸氧，初始氧流量3L/min，根据血氧饱和度调整（维持在95%-98%），避免氧中毒；每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润，观察鼻腔黏膜有无损伤。（3）体位护理：抬高床头30°-45°，采取半坐卧位，改善肺通气，减少肺部淤血；每2小时协助翻身一次（轴式翻身，避免脊柱扭曲），交替采取左侧卧位、平卧位、右侧卧位，促进肺部痰液引流。（4）遵医嘱用药：及时执行抗感染、改善肺功能药物，如静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠（2.0g，每12小时1次）抗感染，氨茶碱（0.25g，每日1次）舒张支气管；观察药物疗效及不良反应，如头孢类药物过敏反应、氨茶碱所致的心律失常。（二）针对“清理呼吸道无效”的护理计划与目标护理目标：入院48小时内，患者痰液黏稠度降低，能自主咳出少量痰液；72小时内双肺湿性啰音减少，呼吸道通畅，未发生窒息或呼吸衰竭。护理计划：（1）雾化吸入护理：遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日3次，每次15-20分钟，稀释痰液；雾化前协助患者漱口，雾化后拍背、鼓励咳嗽，观察痰液排出情况；雾化器专人专用，每次使用后清洁消毒，预防交叉感染。（2）拍背排痰护理：每2小时翻身时进行拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部（避开脊柱、肾区），力度以患者能耐受为宜，每次拍背5-10分钟，促进痰液松动脱落。（3）有效咳嗽指导：指导患者进行“三步咳嗽法”：第一步深呼吸3次，每次吸气后屏气2秒；第二步第3次深呼吸后屏气3-5秒，使肺泡充分扩张；第三步用力收缩腹肌，张口用力咳嗽2-3次，将痰液咳出；若患者无力咳嗽，协助按压腹部增加腹压，辅助咳痰。（4）吸痰护理：当患者出现呼吸困难加重、血氧饱和度下降（＜92%）、气道内闻及大量痰鸣音时，及时给予经鼻或经口吸痰；吸痰前给予高浓度吸氧2分钟，吸痰管选择型号合适（12-14Fr），严格无菌操作，吸痰时间不超过15秒/次，吸痰间隔≥3分钟，避免损伤气道黏膜或引起缺氧。（三）针对“体温过高”的护理计划与目标护理目标：入院24小时内，患者体温降至38℃以下；48小时内体温恢复至正常范围（36-37.2℃），血常规白细胞及中性粒细胞计数逐渐下降。护理计划：（1）体温监测：每4小时测量体温一次，体温＞38.5℃时每1小时测量一次，记录体温变化趋势；使用水银体温计测量腋下温度，测量前擦干腋下汗液，夹紧体温计5-10分钟，确保读数准确。（2）降温护理：体温＞38.5℃时，优先采用物理降温，如温水擦浴（水温32-34℃，擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处，每次擦拭15-20分钟）、冰袋冷敷（用毛巾包裹冰袋，放置于前额、颈部，避免直接接触皮肤，每次30分钟，间隔1小时）；物理降温效果不佳时，遵医嘱口服对乙酰氨基酚0.5g，观察用药后体温变化及有无胃肠道不适。（3）补液护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，以促进散热及痰液稀释；若患者饮水不足，遵医嘱静脉补液（5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+维生素C2.0g，每日1次），维持水电解质平衡。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：入院5天内，患者情绪稳定，能主动与医护人员沟通，焦虑评分（SAS量表）从入院时的8分降至5分以下，夜间睡眠时长≥6小时。护理计划：（1）心理沟通：每日早晚各进行1次心理疏导，每次15-20分钟，采用倾听、共情的方式，鼓励患者表达内心感受，对其担忧给予针对性回应，如“目前你的肺炎通过抗生素治疗已有所好转，脊髓损伤后续会有专业康复师指导训练，很多患者通过康复能逐渐恢复部分功能”。（2）疾病知识宣教：用通俗易懂的语言讲解脊髓损伤及肺部并发症的治疗方案、康复流程，发放图文版护理手册，重点介绍翻身、咳痰、康复训练的方法，让患者及家属了解治疗进展，增强治疗信心。（3）家庭支持：鼓励家属每日陪伴，参与患者护理过程（如协助翻身、喂食），给予情感支持；告知家属避免在患者面前表现出焦虑情绪，共同营造积极的治疗氛围。（4）睡眠护理：创造安静舒适的睡眠环境，夜间关闭病房大灯，使用地灯；睡前协助患者温水泡脚、听轻柔音乐，必要时遵医嘱口服佐匹克隆3.75mg，改善睡眠质量。（五）针对“营养失调”的护理计划与目标护理目标：入院1周内，患者白蛋白水平升至35g/L以上；每日进食量≥600g，体重稳定在65kg以上，无腹胀、腹泻等消化道不适。护理计划：（1）饮食指导：与营养师共同制定个性化饮食方案，增加优质蛋白质摄入（每日1.5-2.0g/kg体重），如鸡蛋（每日2个）、牛奶（每日250ml）、清蒸鱼（每日100g）、瘦肉粥（每日1小碗）；增加维生素及膳食纤维摄入，如苹果、香蕉、菠菜、芹菜，预防便秘；避免辛辣、油腻食物，少食多餐（每日5-6餐），减轻胃肠道负担。（2）进食护理：协助患者采取半坐卧位或坐位进食，避免平卧位进食以防呛咳；喂食时速度缓慢，每口食物量约20ml，观察患者吞咽情况，防止误吸。（3）营养监测：每周复查白蛋白、血红蛋白，每周测量体重1次，记录饮食摄入量，根据监测结果调整饮食方案；若患者进食量仍不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素，每日500ml，分次鼻饲）。（六）针对“有皮肤完整性受损风险”的护理计划与目标护理目标：住院期间，患者皮肤完整，无压疮、红肿、破损等情况。护理计划：（1）体位护理：每2小时协助轴式翻身一次，翻身时保持脊柱中立位，避免扭曲，记录翻身时间及体位（如8:00左侧卧位、10:00平卧位、12:00右侧卧位）；翻身时观察骨突部位皮肤情况，用手掌轻轻按摩骶尾部、足跟等受压部位，每次按摩5分钟，促进局部血液循环。（2）皮肤护理：每日用温水擦浴1次，水温38-40℃，避免使用刺激性肥皂；保持皮肤清洁干燥，出汗后及时更换衣物、床单；选择宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦损伤皮肤。（3）减压护理：使用防压疮气垫床，保持气垫床充气良好，定期检查气垫压力；在骶尾部、足跟处放置软枕，减轻局部压力；避免患者长时间保持同一姿势，防止局部皮肤持续受压。（七）针对“有深静脉血栓形成风险”的护理计划与目标护理目标：住院期间，患者双下肢无肿胀、疼痛，下肢周径差＜1cm，超声检查无深静脉血栓形成。护理计划：（1）肢体活动护理：指导并协助患者进行下肢被动运动，如踝泵运动（背伸、跖屈，每小时10-15次）、膝关节屈伸（每次10-15下，每日2次）、髋关节旋转（每次5-10下，每日2次），促进静脉回流；运动时动作轻柔，避免过度用力加重脊髓损伤。（2）抗凝护理：遵医嘱皮下注射低分子肝素钙4000IU，每日1次，注射部位选择腹部脐周2cm外区域，轮换注射点，注射后按压5分钟，观察有无皮下出血、瘀斑；定期复查凝血功能（每3天1次），监测PT、APTT、INR，避免出血风险。（3）病情观察：每日测量双下肢周径（髌骨上缘15cm、髌骨下缘10cm处），对比双侧差异，记录测量结果；观察下肢皮肤颜色、温度、感觉，若出现下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高，及时报告医生，排查深静脉血栓。（八）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：入院3天内，患者及家属能正确复述翻身、咳痰、康复训练的方法；出院前，能独立完成简单的护理操作（如协助翻身、踝泵运动）。护理计划：（1）分阶段宣教：入院当日讲解肺部并发症护理重点（如咳痰、氧疗）；术后讲解脊髓损伤康复注意事项；出院前讲解家庭护理要点（如压疮预防、康复训练计划）。（2）操作示范：护士亲自示范轴式翻身、拍背、踝泵运动的动作，让患者及家属回示教，直至掌握正确方法；使用视频、动画等多媒体资源，直观展示护理操作流程。（3）出院指导：制定出院护理计划，包括翻身频次、饮食方案、康复训练时间表；告知患者定期复查时间（出院后1周复查血常规、胸片，2周复查腰椎CT），预留医护人员联系方式，便于患者及家属随时咨询。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理实施患者入院后，立即给予鼻导管吸氧3L/min，监测血氧饱和度每2小时1次。入院当日14:00，患者血氧饱和度92%，仍诉胸闷，遵医嘱将氧流量调整至4L/min，30分钟后血氧饱和度升至96%，胸闷症状缓解。每4小时复查血氧饱和度，均维持在95%-98%之间。6月14日（入院第3天），患者呼吸频率降至18次/分，胸闷症状消失，遵医嘱将氧流量降至2L/min。6月19日（入院第8天）复查动脉血气分析（吸氧2L/min）：pH7.40，PaO₂85mmHg，PaCO₂36mmHg，指标恢复正常；复查胸部X线，提示双肺下叶炎症较前明显吸收，湿性啰音消失，遵医嘱停止氧疗。用药方面，严格按照医嘱静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠2.0g，每12小时1次，输注前询问过敏史，输注过程中观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应，患者未出现不良反应。6月15日（入院第4天）复查血常规：白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，较入院时明显下降，提示感染控制有效。（二）清理呼吸道无效的护理实施入院当日，给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日3次，每次20分钟。雾化后协助患者轴式翻身至右侧卧位，进行拍背，拍背力度以患者能耐受为宜，拍背后指导患者进行“三步咳嗽法”，患者成功咳出少量淡黄色痰液。6月13日（入院第2天），患者痰液仍较黏稠，遵医嘱增加雾化频次至每日4次，并在雾化液中加入异丙托溴铵0.5mg，扩张支气管，促进痰液排出。当日下午，患者出现血氧饱和度降至91%，气道内闻及明显痰鸣音，立即给予经鼻吸痰，吸痰管插入深度25cm，吸出约10ml黏稠痰液，吸痰后血氧饱和度回升至96%。吸痰过程中严格无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰前后给予高浓度吸氧2分钟，未引起患者不适。6月16日（入院第5天），患者咳嗽力量较前增强，能自主咳出痰液，痰液由黏稠转为稀薄，颜色变浅，双肺湿性啰音明显减少。6月18日（入院第7天），患者可自主完成“三步咳嗽法”，每日咳出痰液量＜5ml，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，停止雾化吸入及拍背护理。（三）体温过高的护理实施入院时患者体温38.5℃，立即给予温水擦浴，擦拭前额、颈部、腋窝、腹股沟等部位，擦拭时间20分钟，擦浴后30分钟测量体温降至38.1℃。1小时后再次测量体温37.8℃，继续观察，未使用退热药。鼓励患者多饮水，当日饮水量约2500ml，无脱水迹象。6月13日（入院第2天）早晨，患者体温降至37.1℃，恢复正常，后续监测体温均维持在36.5-37.2℃之间。6月15日（入院第4天）复查血常规，白细胞计数及中性粒细胞比例均恢复正常，感染得到有效控制。（四）焦虑的护理实施入院当日，护士与患者沟通时发现其情绪烦躁，SAS评分为8分（重度焦虑）。通过倾听了解到患者担心脊髓损伤后无法恢复行走能力，且担心肺部感染加重病情。护士向患者详细讲解脊髓损伤Frankel分级，告知其目前为B级，存在感觉保留，通过康复训练有恢复行走的可能；同时展示同类患者康复成功的案例，增强其信心。每日早晚各进行1次心理疏导，家属每日陪伴2小时，协助患者进食、翻身，患者情绪逐渐稳定。6月16日（入院第5天），SAS评分降至4分（轻度焦虑），患者主动向护士询问康复训练的具体时间，夜间睡眠时长达到6.5小时，未再使用助眠药物。6月19日（入院第8天），患者情绪乐观，与同病房患者交流康复经验，SAS评分降至2分（无焦虑）。（五）营养失调的护理实施入院后，根据患者饮食喜好制定饮食计划，患者喜欢吃鱼和粥类，每日给予清蒸鱼100g、鸡蛋2个、牛奶250ml、瘦肉粥1小碗，搭配菠菜、芹菜等蔬菜。初始患者食欲差，每日进食量约400g，护士通过少量多餐的方式，每日喂食5次，每次约100g，逐渐增加进食量。6月15日（入院第4天），患者每日进食量增至600g，无腹胀、腹泻等不适。6月19日（入院第8天）复查白蛋白35.2g/L，恢复正常；体重65.5kg，较入院时增加0.5kg，营养状况改善。期间未使用肠内营养制剂，通过饮食调整满足了患者的营养需求。（六）皮肤完整性受损风险的护理实施患者入院后立即使用防压疮气垫床，每2小时协助轴式翻身一次，翻身时由2名护士操作，一人固定肩部和腰部，一人固定臀部和下肢，保持脊柱中立位，避免扭曲。每日温水擦浴1次，擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤滋润。每次翻身时检查骶尾部、足跟等骨突部位皮肤，未见红肿、破损。6月14日（入院第3天），发现患者骶尾部皮肤略显苍白，立即增加翻身频次至每1.5小时一次，并在骶尾部放置软枕减压，每日按摩骶尾部皮肤2次，每次10分钟。后续观察骶尾部皮肤颜色恢复正常，住院期间未发生压疮。（七）深静脉血栓形成风险的护理实施入院后，护士每日协助患者进行下肢被动运动，包括踝泵运动（每小时15次）、膝关节屈伸（每日2次，每次15下）、髋关节旋转（每日2次，每次10下）。遵医嘱皮下注射低分子肝素钙4000IU，每日1次，注射部位选择腹部脐周2cm外区域，轮换注射点（如左上腹、右上腹、左下腹、右下腹），注射后按压5分钟，未出现皮下出血或瘀斑。每日测量双下肢周径，双侧髌骨上缘15cm处周径差始终＜0.5cm，髌骨下缘10cm处周径差＜0.3cm，无下肢肿胀、疼痛。6月18日（入院第7天）复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成，遵医嘱停止低分子肝素钙注射，继续进行下肢被动运动。（八）知识缺乏的护理实施入院当日，护士向患者及家属讲解肺部并发症的护理要点，包括咳痰方法、雾化吸入注意事项，发放图文手册；6月14日（入院第3天），示范轴式翻身、踝泵运动的操作，让家属回示教，家属初次操作时翻身动作不规范，护士再次示范并纠正，直至家属能正确完成。6月17日（入院第6天），患者及家属能独立完成轴式翻身、拍背、踝泵运动，正确复述康复训练的重要性。出院前，为患者制定出院护理计划，包括每日翻身6次、饮食方案、康复训练时间表（如每日踝泵运动100次、膝关节屈伸50次），告知复查时间及联系方式，患者及家属表示理解并掌握。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院12天（6月12日-6月24日），经过针对性护理干预，各项指标均明显改善：肺部感染得到控制，体温恢复正常，血常规、动脉血气分析指标正常，胸部X线提示炎症吸收；呼吸道通畅，咳嗽咳痰能力恢复；焦虑情绪缓解，营养状况改善；未发生压疮、深静脉血栓等并发症；患者及家属掌握了基础护理及康复知识，顺利出院。出院时，患者双下肢感觉较入院时略有恢复（T12平面以下痛觉稍有增强），肌力仍为0级，医嘱转康复科继续进行专业康复训练。（二）护理亮点个性化护理方案：根据患者脊髓损伤节段、肺部感染程度及营养状况，制定针对性护理计划，如针对痰液黏稠问题调整雾化方案，针对