脊髓血管母细胞瘤个案护理

脊髓血管母细胞瘤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，农民，因“双下肢麻木无力3个月，加重伴行走困难1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现双下肢麻木，初始局限于足底，呈持续性钝麻感，无明显疼痛，未引起重视。随后麻木感逐渐向上蔓延至膝关节，伴下肢无力，行走时自觉腿部“发沉”，需放慢速度，但仍可独立行走。1周前上述症状明显加重，双下肢无力感加剧，行走需家人搀扶，偶有尿失禁（每日1-2次），无法自主控制排尿，夜间睡眠受影响（因担心尿失禁频繁醒来）。为求进一步治疗，遂至我院就诊，门诊行腰椎MRI检查后以“脊髓占位性病变（腰2-腰4节段）”收入我科。（三）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），生命体征平稳。神经系统评估：肌力：左下肢肌力3级（可抵抗重力完成关节活动，但不能抵抗阻力），右下肢肌力2级（可在床面水平移动关节，但不能抵抗重力），双上肢肌力5级（正常），躯干肌力正常。肌张力：双下肢肌张力正常，无肌张力增高或降低表现。反射：膝反射、踝反射减弱（左侧++，右侧+），腹壁反射、提睾反射正常，病理征（巴宾斯基征、查多克征）未引出。感觉：双下肢膝以下痛觉、触觉减退（左侧较右侧明显），鞍区（会阴部）感觉减退，双上肢及躯干感觉正常。疼痛：患者主诉双下肢麻木伴胀痛，视觉模拟评分（VAS）4分，活动后疼痛加重，休息后可部分缓解。其他评估：全身皮肤完整，无压疮、破损；脊柱生理曲度正常，腰2-腰4椎体棘突无压痛、叩击痛；膀胱叩诊呈鼓音，残余尿量测定（B超）示残余尿120ml，提示膀胱功能受损。（四）辅助检查影像学检查：腰椎MRI（202X年X月X日，我院）：腰2-腰4水平脊髓内见类圆形异常信号影，边界清晰，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，病灶内部可见血管流空信号，增强扫描病灶明显均匀强化，大小约1.8cm×1.2cm×2.0cm；病灶周围脊髓组织见片状T2WI高信号影，提示脊髓水肿；腰椎椎体、椎间盘未见明显异常，椎管无狭窄。腰椎CT（202X年X月X日，我院）：腰2-腰4椎体骨质结构完整，骨皮质连续，未见骨质破坏或增生；椎管内未见钙化灶，双侧神经根走行正常。实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。生化检查：空腹血糖5.6mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血肌酐80μmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶）正常，电解质及肝肾功能无异常。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.0s，活化部分凝血活酶时间（APTT）30.0s，凝血酶时间（TT）16.0s，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，凝血功能正常。尿常规：尿蛋白（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿糖（-），无泌尿系统感染征象。（五）入院诊断腰2-腰4节段脊髓血管母细胞瘤；脊髓水肿；膀胱功能障碍（尿失禁）。二、护理问题与诊断根据患者的病情评估结果，结合临床护理实践，确定以下护理问题与诊断：（一）慢性疼痛：与脊髓肿瘤压迫神经组织、脊髓水肿有关证据支持：患者主诉双下肢麻木伴胀痛，VAS评分4分，活动后疼痛加重，休息后缓解；MRI提示脊髓内肿瘤及周围水肿，符合神经压迫性疼痛特点。（二）躯体活动障碍：与脊髓肿瘤导致下肢肌力下降（左3级、右2级）有关证据支持：患者左下肢肌力3级、右下肢肌力2级，行走需他人搀扶，无法独立完成翻身、坐起等动作；存在肌肉萎缩风险（长期活动受限可能导致下肢肌肉失用性萎缩）。（三）感知觉紊乱：与脊髓神经受损导致下肢及鞍区感觉减退有关证据支持：患者双下肢膝以下痛觉、触觉减退，鞍区感觉减退；偶有尿失禁（膀胱括约肌功能受脊髓神经调控异常影响）；存在皮肤损伤风险（感觉减退导致对疼痛、温度刺激不敏感）。（四）有受伤的风险：与下肢肌力下降、感知觉减退、行走不稳有关证据支持：患者行走需搀扶，平衡能力下降；感觉减退导致对环境障碍（如地面积水、物品摆放杂乱）反应迟钝；跌倒风险评估量表评分6分（高风险）。（五）焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果及术后恢复有关证据支持：患者频繁向医护人员询问“肿瘤是否为癌症”“手术会不会瘫痪”“术后能不能走路”；夜间入睡困难（平均入睡时间1.5小时），睡眠时间不足5小时；情绪紧张，查体时配合度下降。（六）知识缺乏：与缺乏脊髓血管母细胞瘤疾病知识、手术相关知识及术后康复知识有关证据支持：患者首次接触该疾病，对疾病性质（良性/恶性）、治疗方式（手术必要性）认知不足；询问“手术前要做什么准备”“术后多久能下床”“康复训练怎么练”等问题，表明对围手术期及康复知识的需求。（七）潜在并发症：出血、感染、脊髓水肿加重、尿潴留证据支持：患者拟行脊髓肿瘤切除术，手术创伤可能导致术中/术后出血；术后伤口为有菌手术切口，存在感染风险；手术刺激可能加重脊髓水肿，导致肌力、感觉障碍恶化；膀胱功能障碍（残余尿120ml）可能进展为尿潴留，增加泌尿系统感染风险。三、护理计划与目标针对上述护理问题，制定个性化护理计划，明确短期（住院期间）与长期（出院后1个月）护理目标，确保护理措施可衡量、可实现。（一）疼痛管理护理计划与目标短期目标：入院3天内，患者双下肢疼痛VAS评分降至3分以下；掌握2种非药物止痛方法（如深呼吸放松、体位调整）；疼痛对睡眠的影响减轻（入睡时间缩短至30分钟内）。长期目标：出院时，患者VAS评分维持在2分以下；无明显疼痛相关不适，可正常参与康复训练。护理计划：每4小时评估疼痛，遵医嘱使用止痛药物，结合非药物干预（体位护理、放松训练）；动态调整止痛方案，记录疼痛变化。（二）躯体活动障碍护理计划与目标短期目标：术前，患者能在护理人员协助下完成轴线翻身、坐起（每日3次），无压疮发生；术后1周，左下肢肌力提升至4级，右下肢肌力提升至3级；术后10天，能在助行器辅助下行走5-10米。长期目标：出院后1个月，患者能独立行走20米以上，可完成日常活动（如穿衣、洗漱）；下肢肌肉无明显萎缩。护理计划：制定分阶段康复训练方案（术前被动运动、术后主动运动）；每2小时协助翻身，预防压疮；评估肌力恢复情况，调整训练强度。（三）感知觉紊乱护理计划与目标短期目标：住院期间，患者能准确描述自身感知觉变化（如麻木范围、疼痛程度）；无因感觉减退导致的皮肤损伤（如烫伤、擦伤）；术后2周，双下肢感觉减退范围缩小至踝以下，尿失禁次数减少至每周≤1次。长期目标：出院后1个月，患者双下肢感觉基本恢复正常，尿失禁消失，可自主控制排尿。护理计划：每日评估感觉功能，加强皮肤安全防护（避免热敷、监测皮肤状态）；指导盆底肌训练，改善膀胱功能；记录感觉及排尿功能变化。（四）有受伤的风险护理计划与目标短期目标：住院期间，患者无跌倒、坠床等意外伤害；患者及家属掌握3项防跌倒措施（如起床三部曲、环境整理、使用助行器）。长期目标：出院后，患者及家属能持续落实防跌倒措施，无受伤事件发生。护理计划：床头放置“防跌倒”警示标识；优化病房环境（清除障碍物、保持地面干燥）；加强患者及家属防跌倒宣教；陪伴患者活动，确保安全。（五）焦虑护理计划与目标短期目标：入院3天内，患者焦虑自评量表（SAS）评分从65分降至50分以下；夜间入睡时间缩短至30分钟内，睡眠时间达6小时以上；能主动与医护人员沟通病情，情绪较稳定。长期目标：出院时，患者SAS评分降至40分以下（无焦虑），对疾病预后有信心，能积极配合康复训练。护理计划：每日与患者沟通30-60分钟，解答疑问；分享同类患者康复案例；指导放松技巧（如渐进式肌肉放松）；必要时遵医嘱使用助眠药物。（六）知识缺乏护理计划与目标短期目标：入院2天内，患者了解脊髓血管母细胞瘤的性质（良性）、治疗方式（手术切除）；术前1天，掌握术前准备内容（禁食禁水时间、皮肤准备范围）及术后注意事项；术后3天，掌握康复训练方法（如直腿抬高、膝关节屈伸）。长期目标：出院时，患者及家属能独立完成家庭康复训练，知晓出院后复查时间及异常情况处理（如肌力下降、疼痛加重需及时就诊）。护理计划：采用“口头讲解+宣传手册+视频演示”方式宣教；术前、术后分阶段考核知识掌握情况；针对薄弱点重复宣教。（七）潜在并发症护理计划与目标短期目标：术后24小时内，伤口渗血量≤50ml，无活动性出血；术后7天内，体温≤38.0℃，伤口无红肿、渗液，血常规白细胞正常（无感染）；术后7天内，无脊髓水肿加重表现（肌力、感觉无恶化）；术后1周内，膀胱残余尿量≤50ml，无尿潴留。长期目标：出院时，患者无并发症相关后遗症，各项生理指标正常。护理计划：术后密切监测生命体征、伤口情况；遵医嘱使用止血、抗感染、脱水药物；评估脊髓功能及膀胱功能；记录并发症相关指标变化。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛评估：入院后每4小时采用VAS量表评估疼痛，记录疼痛部位、性质、诱发因素（如活动、体位变化）及缓解因素（如休息、药物），若VAS评分≥4分，立即报告医生调整方案。例如，入院第1天患者VAS评分4分，活动后升至5分，及时告知医生后，调整止痛药物剂量。药物干预：遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，用药后30分钟复评疼痛，观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适、头晕）。入院第2天，患者VAS评分仍为4分，遵医嘱加用加巴喷丁胶囊0.3g，每晚1次，告知患者服药后可能出现嗜睡，避免突然改变体位（如快速起身），防止跌倒。用药3天后，患者VAS评分降至2分，疼痛对睡眠的影响明显减轻。非药物干预：体位护理：协助患者取仰卧位时，在膝下垫软枕（高度10cm），减轻脊髓受压；侧卧位时，在两腿之间夹软枕，维持脊柱中立位，避免神经牵拉加重疼痛。每日调整体位4-5次，确保患者舒适。放松训练：指导患者进行深呼吸放松，方法为“平卧→闭眼→缓慢吸气4秒→屏气2秒→缓慢呼气6秒”，每次10-15分钟，每天3次。训练时播放舒缓音乐（如轻音乐、自然音效），帮助患者放松身心，缓解疼痛。转移注意力：根据患者兴趣，提供报纸、农业类书籍，或播放其喜欢的戏曲（如豫剧），每次20-30分钟，每天2次，减少患者对疼痛的关注。（二）躯体活动障碍护理干预术前护理：体位与压疮预防：每2小时协助患者轴线翻身（翻身时保持脊柱平直，避免扭曲），翻身前检查骨突部位（骶尾部、足跟、肩胛部）皮肤情况，用50%乙醇擦拭并轻柔按摩受压部位，每次3-5分钟，预防压疮。入院至术前，患者皮肤完整，无压疮发生。被动康复训练：指导家属协助患者进行下肢被动运动，包括膝关节屈伸（范围0-90°）、踝关节背伸跖屈（范围0-30°），每个动作重复10-15次，每天3次，防止肌肉萎缩。训练时动作轻柔，避免过度用力导致疼痛加重。腰背肌训练：术前3天开始指导患者进行五点支撑法训练（仰卧位，双足、双肘、头部支撑床面，抬起臀部至肩、臀、膝呈一条直线，保持5秒后放下），每次10组，每天2次，增强腰背肌力量，为术后康复奠定基础。术后护理：早期活动：术后6小时生命体征平稳后，开始进行下肢被动运动（动作幅度较术前减小，每个动作5-10次，每天2次）；术后第1天，指导患者进行主动运动，如直腿抬高训练（仰卧位，双腿伸直，缓慢抬高至30°，保持3秒后放下，左右腿交替，每侧10次，每天3次），训练时观察患者面色、呼吸，若出现头晕、乏力立即停止。渐进式行走训练：术后第5天，协助患者在床边坐起（先侧卧→用手支撑背部→缓慢坐起，背后垫软枕），每次10-15分钟，每天2次；术后第7天，患者左下肢肌力提升至4级、右下肢至3级，协助使用助行器站立（站立时护理人员在旁保护，防止跌倒），每次5-10分钟，每天2次；术后第10天，患者能在助行器辅助下行走8米，步态平稳，无明显不适。肌力评估：术后每日采用肌力分级法评估下肢肌力，记录恢复情况。例如，术后第3天左下肢肌力3+级、右下肢2+级，术后第7天左下肢4级、右下肢3级，术后第14天（出院时）左下肢4级、右下肢3+级，肌力恢复符合预期。（三）感知觉紊乱护理干预感觉功能评估：每日用大头针轻刺双下肢不同部位（膝上、膝下、踝部），询问患者是否有疼痛感及疼痛程度，用棉签轻擦皮肤评估触觉，记录感觉减退的范围变化。例如，入院时双下肢膝以下感觉减退，术后7天缩小至小腿中下段，术后14天缩小至踝以下。皮肤安全防护：避免热敷：告知患者及家属因感觉减退，热敷可能导致烫伤，禁止使用热水袋、热毛巾热敷双下肢；洗脚时，护理人员先测试水温（38-40℃），再协助患者洗脚，避免水温过高。皮肤监测：每日检查患者双下肢及骶尾部皮肤，观察有无红肿、破损、压红，尤其注意感觉减退区域。入院至出院，患者皮肤完整，无皮肤损伤。膀胱功能护理：排尿训练：指导患者定时排尿（每3-4小时1次），无论有无尿意均尝试排尿，帮助建立规律排尿习惯；术后第3天，测得膀胱残余尿量80ml，较入院时（120ml）减少，继续坚持定时排尿。盆底肌训练：指导患者进行缩肛运动（收缩肛门，保持3秒后放松，重复15-20次，每天3次），增强膀胱括约肌功能。术后10天，患者尿失禁次数减少至每日0-1次，术后14天（出院时）无尿失禁，能自主控制排尿，残余尿量降至40ml。（四）有受伤的风险护理干预风险预警与环境优化：入院后在床头放置“防跌倒”红色警示标识，告知患者及家属跌倒风险；清理病房障碍物（如多余的椅子、电线），保持通道宽敞；地面铺设防滑垫，卫生间安装扶手，洗手池旁放置防滑拖鞋；夜间开启地灯，确保光线充足，减少跌倒隐患。防跌倒宣教：向患者及家属讲解“起床三部曲”（平躺30秒→坐起30秒→站立30秒），避免突然起身导致体位性低血压；告知患者行走时需有人陪同或使用助行器，避免独自活动；若出现头晕、乏力，立即坐下或呼叫护理人员。通过提问（如“起床时要先做什么？”）确认家属掌握宣教内容。活动安全保障：患者活动时，护理人员或家属全程陪同，尤其是术后首次下床行走时，需2人协助（1人扶腋下，1人扶膝部），防止跌倒；为患者佩戴防跌倒手环，注明姓名、床号、病情，便于紧急情况处理。住院期间，患者无跌倒、坠床等意外伤害。（五）焦虑护理干预心理评估与沟通：入院当天采用SAS量表评估患者焦虑程度（评分65分，中度焦虑），与患者深入沟通，了解其焦虑原因（担心手术风险、术后瘫痪、家庭经济负担）。每日固定时间（如下午3-4点）与患者交流30-60分钟，耐心倾听其担忧，用通俗语言解答疑问，如“脊髓血管母细胞瘤是良性肿瘤，手术切除后大多数人能恢复正常行走，去年有位类似患者术后1个月就出院了”，缓解患者对疾病的恐惧。案例分享与家庭支持：向患者展示同类患者的康复视频（经患者同意），介绍康复过程及效果，增强患者信心；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持（如患者妻子每日陪伴，协助训练），让患者感受到家庭关爱，减轻孤独感。睡眠与放松干预：为患者创造良好睡眠环境（保持病房安静、光线柔和，温度22-24℃）；指导患者睡前进行渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，逐部位紧张→放松，每次15分钟）；入院第2天，患者入睡困难仍明显，遵医嘱给予佐匹克隆片3.75mg，每晚1次，用药后患者入睡时间缩短至20分钟，睡眠时间达6.5小时。入院第7天，患者焦虑缓解，SAS评分降至45分，停用助眠药物后睡眠仍良好。（六）知识缺乏护理干预疾病知识宣教：入院当天发放《脊髓血管母细胞瘤健康手册》，用图文结合的方式讲解疾病性质（良性，无恶变倾向）、病因（目前未明确，可能与遗传相关）、治疗方式（手术是主要治疗手段，目的是切除肿瘤、解除神经压迫），避免患者误解为“癌症”。通过提问（如“这个病是恶性的吗？”“怎么治疗？”）确认患者掌握，入院第2天，患者能准确说出疾病为良性，治疗以手术为主。术前知识宣教：术前1天，采用口头讲解+实物演示的方式，告知患者术前准备内容：禁食禁水：手术前12小时禁食、前6小时禁水，防止术中呕吐误吸；皮肤准备：手术区域（腰背部，上至肩胛，下至臀部）剃毛、清洁，预防切口感染；术前用药：术前30分钟肌内注射苯巴比妥钠0.1g，目的是镇静、减少腺体分泌。同时讲解术后注意事项（如术后去枕平卧6小时，轴线翻身，避免剧烈活动），患者及家属通过回示教（如演示轴线翻身动作）确认掌握。术后康复宣教：术后3天，通过现场示范指导患者及家属掌握康复训练方法：直腿抬高训练：仰卧位，双腿伸直，缓慢抬高至30°，保持3秒，放下，每侧10次，每天3次；膝关节屈伸训练：坐位，缓慢屈膝至90°，保持2秒，伸直，重复10次，每天3次；助行器使用：调整助行器高度（与髋同高），双手握柄，先迈患肢，再迈健肢，步伐平稳。术后7天，患者及家属能独立完成训练，无动作不规范情况；出院前，告知患者出院后1个月复查腰椎MRI，若出现肌力下降、疼痛加重等异常，及时就诊。（七）潜在并发症护理干预出血护理：术前：遵医嘱完善凝血功能检查，确认无异常；告知患者术前避免服用抗凝药物（如阿司匹林），防止术中出血。术后：术后去枕平卧6小时，每30分钟测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），连续4次，平稳后改为每1小时1次，连续8次，再改为每4小时1次；每1小时查看伤口敷料，记录渗血量、颜色（正常为淡红色，量逐渐减少）。术后24小时，患者伤口渗血量30ml，无活动性出血；术后48小时，渗血量减少至10ml，敷料干燥。若出现渗血增多（如1小时内敷料湿透），立即报告医生，协助加压包扎止血。感染护理：术前：指导患者术前清洁皮肤，更换病号服；术前1天遵医嘱口服头孢呋辛酯片0.5g，每天2次，预防感染。术后：每4小时测量体温，若体温＞38.0℃，及时报告医生，复查血常规。术后第3天，患者体温37.5℃（低热），血常规白细胞6.8×10⁹/L（正常），考虑为术后吸收热，给予物理降温（温水擦浴），1小时后体温降至37.0℃；保持伤口敷料清洁干燥，若敷料污染及时更换，更换时严格无菌操作（戴无菌手套、铺无菌洞巾、碘伏消毒伤口周围皮肤）；指导患者多饮水（每天1500-2000ml），保持尿液通畅，预防泌尿系统感染；每日口腔护理2次（生理盐水擦拭口腔），预防口腔感染。术后7天，患者体温正常，伤口无红肿、渗液，血常规正常，无感染发生。脊髓水肿护理：遵医嘱给予20%甘露醇注射液125ml静脉滴注，每8小时1次，30分钟内滴完，减轻脊髓水肿。用药期间观察患者有无头痛、恶心、呕吐等不良反应，每日监测肾功能及电解质（术后1天、3天、7天复查生化，均正常）。术后每日评估下肢肌力、感觉，若出现肌力下降（如左下肢从4级降至3级）、感觉障碍范围扩大，立即报告医生。术后7天，患者肌力、感觉逐渐恢复，无脊髓水肿加重表现。尿潴留护理：术后6小时协助患者定时排尿，若无法自行排尿，给予下腹部热敷（热水袋温度38℃，每次15分钟）或听流水声诱导排尿。术后第2天，患者尝试排尿时自觉费力，给予诱导排尿后仍无法排出，遵医嘱留置导尿，尿管妥善固定，每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，每周更换导尿管1次。术后第3天开始夹闭尿管，每3-4小时开放1次，训练膀胱功能。术后第7天，患者能自主排尿，测得残余尿量40ml，遵医嘱拔除导尿管，无尿潴留发生。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者共住院14天，出院时各项护理目标均达成：疼痛：VAS评分维持在2分，无明显疼痛，掌握深呼吸、体位调整2种非药物止痛方法；躯体活动：左下肢肌力4级，右下肢肌力3+级，能在助行器辅助下行走25米，独立完成翻身、坐起，无压疮；感知觉：双下肢感觉减退范围缩小至踝以下，鞍区感觉正常，尿失禁消失，能自主控制排尿；安全：住院期间无跌倒、受伤，患者及家属掌握防跌倒措施；心理：SAS评分降至38分（无焦虑），情绪稳定，对康复有信心；知识：能准确说出疾病知识、康复训练方法及复查要求；并发症：无出血、感染、脊髓水肿加重、尿潴留等并发症，各项指标正常。（二）护理亮点个性化康复训练：根据患者肌力恢复情况制定分阶段训练计划（术前被动、术后主动、渐进式行走），结合每日肌力评估调整强度，确保训练安全有效，促进肌力快速恢复。多维度疼痛管理：采用“药物+非药物”联合干预，通过定时评估、动态调整方案，有效缓解疼痛，同时注重药物不良反应观察，提升患者舒适度。细致的并发症预防：术后密切监测生命体征、伤口、脊髓功能及膀胱功能