脊髓肿瘤个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，农民。因“腰背部疼痛伴双下肢麻木、无力2个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。（二）病情发展过程患者2个月前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性胀痛，夜间及活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。同时伴有双下肢麻木感，从足趾开始逐渐向上发展至膝关节。1个月前出现双下肢无力，行走时步态不稳，易跌倒。1周前上述症状明显加重，双下肢无力加剧，无法独立行走，伴有大小便功能障碍，尿潴留及大便失禁，遂来我院就诊。（三）入院检查体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可。腰椎生理曲度变直，L3-L5椎体棘突及椎旁压痛明显，叩击痛阳性。双下肢肌张力增高，肌力：左下肢髂腰肌3级，股四头肌2级，胫前肌1级，腓肠肌1级；右下肢髂腰肌3级，股四头肌2级，胫前肌1级，腓肠肌1级。双下肢膝腱反射、跟腱反射亢进，病理征阳性（巴宾斯基征阳性）。鞍区感觉减退。实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10⁹/L。生化检查：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围内。影像学检查：腰椎X线片示L3-L5椎体骨质轻度增生。腰椎CT示L3-L5椎管内占位性病变，脊髓受压。腰椎MRI示L3-L5水平椎管内可见一大小约3.5cm×2.0cm×1.8cm的异常信号影，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描明显强化，脊髓明显受压移位，脊髓水肿。神经电生理检查：肌电图示双下肢神经源性损害，运动神经传导速度减慢，感觉神经传导速度正常。（四）诊断结果结合患者的症状、体征及辅助检查，诊断为“L3-L5椎管内神经鞘瘤”。二、护理问题与诊断（一）疼痛与脊髓肿瘤压迫神经及肿瘤本身刺激有关。患者腰背部持续性胀痛，疼痛评分（VAS）为7分，影响睡眠及日常活动。（二）躯体活动障碍与脊髓受压导致双下肢肌力减退有关。患者双下肢无力，无法独立行走，日常生活自理能力下降。（三）感觉紊乱与脊髓肿瘤压迫感觉神经纤维有关。患者双下肢麻木，鞍区感觉减退。（四）排尿排便功能障碍与脊髓圆锥及马尾神经受压有关。患者出现尿潴留及大便失禁。（五）焦虑与疾病预后不佳、担心手术效果及医疗费用有关。患者表现为情绪紧张、失眠、对治疗缺乏信心。（六）潜在并发症压疮：与患者长期卧床、活动受限有关。深静脉血栓形成：与患者下肢活动减少、血流缓慢有关。肺部感染：与患者长期卧床、咳嗽反射减弱有关。泌尿系感染：与尿潴留留置导尿管有关。三、护理计划与目标（一）疼痛护理目标：患者疼痛评分（VAS）降至3分以下，睡眠及日常活动不受影响。计划：评估疼痛程度，遵医嘱使用止痛药物，采取非药物止痛措施。（二）躯体活动障碍护理目标：患者在住院期间未发生跌倒、坠床等意外，双下肢肌力逐渐恢复，出院时能借助助行器行走。计划：协助患者进行肢体功能锻炼，提供安全的住院环境，指导患者正确使用助行器。（三）感觉紊乱护理目标：患者双下肢麻木及鞍区感觉减退症状得到改善，未发生烫伤、冻伤等意外伤害。计划：评估感觉障碍的范围及程度，加强皮肤护理，避免患者接触过冷、过热物品。（四）排尿排便功能障碍护理目标：患者尿潴留得到缓解，大便失禁情况改善，未发生泌尿系感染及肛周皮肤破损。计划：妥善护理留置导尿管，指导患者进行膀胱功能训练及盆底肌训练，做好肛周皮肤护理。（五）焦虑护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理。计划：与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持及健康指导。（六）潜在并发症预防目标：患者住院期间未发生压疮、深静脉血栓形成、肺部感染及泌尿系感染。计划：定期协助患者翻身、叩背，指导患者进行肢体活动，做好导尿管护理及皮肤护理。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理疼痛评估：每日定时评估患者疼痛程度，采用VAS评分法，记录疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素。药物止痛：遵医嘱给予患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次；疼痛难以控制时，肌肉注射盐酸哌替啶50mg。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如仰卧位时在腰部垫一软枕；进行局部热敷，每次15-20分钟，每日2-3次；通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，减轻疼痛。（二）躯体活动障碍护理安全护理：在患者床旁安装床栏，地面保持干燥、整洁，避免放置障碍物。协助患者在床上翻身、坐起时，动作轻柔，避免用力过猛导致患者跌倒。肢体功能锻炼：被动运动：每日协助患者进行双下肢的被动屈伸、旋转等运动，每个动作重复10-15次，每日2-3次，以防止关节僵硬、肌肉萎缩。主动运动：指导患者进行双下肢的主动收缩训练，如股四头肌收缩、踝泵运动等，每次10-15分钟，每日3-4次，逐渐增加运动量。平衡功能训练：待患者双下肢肌力有所恢复后，指导其进行坐位平衡、站立平衡训练，如坐在床边保持平衡，逐渐过渡到站立位平衡。助行器使用指导：当患者双下肢肌力恢复至3级以上时，指导患者正确使用助行器，讲解使用方法及注意事项，协助患者进行行走训练。（三）感觉紊乱护理感觉评估：每日评估患者双下肢及鞍区感觉障碍的范围及程度，记录感觉异常的变化情况。皮肤护理：保持患者皮肤清洁、干燥，避免皮肤受压。指导患者穿宽松、柔软的衣物，避免摩擦皮肤。预防意外伤害：告知患者避免接触过冷、过热的物品，如热水袋、冰袋等，以防烫伤、冻伤。协助患者进行日常活动时，注意保护患者的肢体，避免碰撞、挤压。（四）排尿排便功能障碍护理尿潴留护理：留置导尿管护理：严格无菌操作下为患者留置导尿管，妥善固定导尿管，保持导尿管通畅，避免扭曲、受压。每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，每周更换导尿管及集尿袋1次。观察尿液的颜色、性质及量，如有异常及时报告医生。膀胱功能训练：夹闭导尿管，每3-4小时开放1次，以促进膀胱功能恢复。指导患者进行盆底肌训练，如收缩肛门及会阴部肌肉，每次收缩10-15秒，放松5-10秒，重复10-15次，每日3-4次。大便失禁护理：肛周皮肤护理：及时清理患者的大便，用温水清洗肛周皮肤，涂抹护肤膏，保持肛周皮肤清洁、干燥，预防肛周皮肤破损。饮食指导：指导患者进食高蛋白、高纤维素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蔬菜、水果等，多饮水，保持大便通畅。排便训练：每日定时协助患者排便，养成规律的排便习惯。（五）焦虑护理心理评估：通过与患者交谈、观察患者的情绪变化等方式，评估患者的焦虑程度及原因。心理支持：主动与患者沟通交流，倾听患者的诉说，给予患者安慰及鼓励。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及预后情况，让患者了解疾病的可治性，增强其治疗信心。家庭支持：与患者家属进行沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心及支持，共同帮助患者缓解焦虑情绪。健康指导：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解紧张情绪。（六）潜在并发症预防压疮预防：每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床铺平整、干燥、清洁，及时更换床单、被套。在患者骨隆突处放置气垫或软枕，减轻局部压力。深静脉血栓形成预防：指导患者进行双下肢的主动及被动运动，如踝泵运动、膝关节屈伸等，促进下肢血液循环。密切观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高等情况，如有异常及时报告医生。肺部感染预防：定时协助患者翻身、叩背，指导患者有效咳嗽、咳痰，促进痰液排出。保持病室空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。泌尿系感染预防：严格执行无菌操作，做好导尿管护理，定期更换导尿管及集尿袋。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以冲洗尿路，预防感染。五、效果评价与数据分析（一）疼痛护理效果患者入院时疼痛评分（VAS）为7分，经过1周的护理后，疼痛评分降至3分，睡眠及日常活动基本不受影响。2周后，疼痛评分稳定在2分以下。（二）躯体活动障碍护理效果住院期间患者未发生跌倒、坠床等意外。经过4周的肢体功能锻炼，患者双下肢肌力明显恢复：左下肢髂腰肌4级，股四头肌3级，胫前肌2级，腓肠肌2级；右下肢髂腰肌4级，股四头肌3级，胫前肌2级，腓肠肌2级。出院时患者能借助助行器缓慢行走。（三）感觉紊乱护理效果患者双下肢麻木及鞍区感觉减退症状逐渐改善，住院期间未发生烫伤、冻伤等意外伤害。（四）排尿排便功能障碍护理效果患者尿潴留症状得到缓解，住院2周后拔除导尿管，能自主排尿，但排尿次数较多。大便失禁情况改善，能定时排便，肛周皮肤未发生破损。（五）焦虑护理效果通过心理支持及健康指导，患者焦虑情绪得到明显缓解，能积极配合治疗及护理，对治疗充满信心。（六）潜在并发症预防效果患者住院期间未发生压疮、深静脉血栓形成、肺部感染及泌尿系感染等并发症。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点疼痛护理方面，采用药物与非药物相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的生活质量。肢体功能锻炼计划制定合理，循序渐进，患者双下肢肌力得到了明显恢复。对潜在并发症的预防措施到位，患者未发生相关并发症。（二）护理过程中存在的问题在膀胱功能训练过程中，患者的依从性不够高，有时未能按照计划进行训练，影响了训练效果。与患者的沟通交流还不够深入，未能及时了解患者的心理变化及需求。对患者的出院指导不够详细，患者及家属对出院后的康复训练及注意事项了解不够透彻。（三）改进措施加强与患者的沟通交流，耐心向患者