脊髓肿瘤合并疼痛个案护理

脊髓肿瘤合并疼痛个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李女士，45岁，已婚，育有1子，职业为公司行政人员，于2024年3月10日因“腰背部疼痛伴双下肢麻木无力3月，加重1周”入院，收治于神经外科。患者既往有高血压病史5年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史；个人史无吸烟、饮酒史，家族中无脊髓肿瘤或神经系统疾病遗传史。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现腰背部钝痛，呈持续性，活动后加重，休息后可稍缓解，伴双下肢麻木感，以小腿后侧明显，当时未重视，自行口服“布洛芬片”（0.2g/次，每日3次），疼痛可暂时缓解。1月前上述症状加重，疼痛放射至双侧臀部及大腿后侧，VAS疼痛评分从初始4分升至6分，夜间常因疼痛醒来，睡眠时长缩短至4-5小时/晚；1周前疼痛进一步加剧，VAS评分达7分，双下肢麻木范围扩大至膝关节以下，行走时下肢无力感明显，无法长时间站立（最长站立时间＜10分钟），遂至当地医院就诊，行腰椎CT检查提示“L3-L4节段脊髓占位性病变”，为求进一步诊治转诊至我院。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，体重58kg，BMI22.3kg/m²，均在正常范围。神经系统专科检查：感觉功能：L3脊髓节段以下痛温觉减退，双侧膝关节以下触觉减弱，两点辨别觉正常，位置觉及振动觉无异常。运动功能：双上肢肌力、肌张力正常（肌力5级）；双下肢肌力4级，肌张力稍增高，左侧较右侧明显；直腿抬高试验阳性（左侧抬高30°时出现腰背部疼痛放射至下肢，右侧抬高45°时出现类似症状）。反射功能：双侧膝反射、跟腱反射亢进，腹壁反射正常，提睾反射存在；双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性，提示脊髓锥体束受损。其他体格检查：腰背部无明显压痛、叩击痛，脊柱生理曲度正常，无侧弯或后凸畸形；皮肤黏膜完整，无红肿、破损，骶尾部、足跟等骨隆突处皮肤弹性良好；心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）。（四）辅助检查影像学检查：2024年3月9日我院腰椎MRI平扫+增强示：L3-L4节段脊髓内见类圆形占位性病变，大小约2.5cm×1.8cm×1.5cm，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描病灶呈明显均匀强化，病灶边界清晰，邻近脊髓组织受压移位，脊髓水肿明显（T2WI示病变周围脊髓信号增高），未见脊髓空洞形成；腰椎椎体及椎间盘未见明显骨质破坏或突出。实验室检查：2024年3月10日入院血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间15s，纤维蛋白原3.2g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血清白蛋白38g/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；肿瘤标志物（CEA、AFP、CA125、CA199）均阴性。疼痛专项评估：采用VAS视觉模拟评分法评估疼痛程度，入院时VAS评分7分；采用McGill疼痛问卷评估疼痛性质，患者描述为“腰背部持续性钝痛，伴臀部、大腿后侧放射痛，活动时疼痛加剧，像‘扯着筋’一样”；疼痛影响评估：疼痛导致患者日常活动受限（如穿衣、洗漱需家属协助），睡眠障碍（每晚入睡困难，易醒，总睡眠时长3-4小时），情绪烦躁。其他评估：焦虑自评量表（SAS）评分58分，提示中度焦虑，患者自述“担心手术风险，怕术后瘫痪，以后无法正常工作和照顾孩子”；日常生活能力量表（ADL）评分65分，提示部分依赖，需协助完成行走、沐浴等活动；营养风险筛查（NRS2002）评分1分，无营养风险。二、护理问题与诊断依据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与脊髓肿瘤压迫神经根、脊髓水肿有关证据支持：患者入院时VAS疼痛评分7分，主诉腰背部持续性钝痛伴双下肢放射痛，活动后疼痛加重；夜间因疼痛频繁醒来，睡眠时长缩短至3-4小时/晚；MRI提示L3-L4节段脊髓占位压迫邻近脊髓组织，伴脊髓水肿。（二）焦虑：与疾病预后不确定、疼痛持续存在、担心手术效果有关证据支持：患者SAS评分58分（中度焦虑），反复向医护人员询问“手术会不会失败”“术后能不能走路”；自述“一想到病情就睡不着，担心以后无法照顾家人”；情绪易烦躁，对治疗和护理配合度初期较低。（三）有皮肤完整性受损的风险：与双下肢肌力下降导致活动受限、需长期卧床或协助翻身有关证据支持：患者双下肢肌力4级，日常活动部分依赖（ADL评分65分），需家属或护士协助翻身、行走；骶尾部、足跟等骨隆突处长期受压风险高；患者因疼痛存在翻身抗拒行为，增加皮肤受压时间。（四）知识缺乏：与对脊髓肿瘤疾病知识、手术治疗流程、术后康复训练方法不了解有关证据支持：患者反复询问“脊髓肿瘤是不是癌症”“手术要做多久”“术后多久能正常走路”；对术前禁食禁水时间、备皮范围等术前准备内容不清楚；无法正确演示踝泵运动等预防血栓的训练动作。（五）潜在并发症：脊髓损伤加重、脑脊液漏、下肢深静脉血栓证据支持：MRI提示脊髓肿瘤压迫明显，手术操作可能牵拉或损伤脊髓，导致脊髓损伤加重；脊髓肿瘤手术需切开硬脊膜，术后存在脑脊液漏风险；患者术后需卧床休息，双下肢活动减少，静脉血流缓慢，易形成下肢深静脉血栓。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情特点和治疗方案（拟行“L3-L4节段脊髓肿瘤切除术”），制定以下护理计划与目标：（一）急性疼痛护理计划与目标护理目标：入院3天内患者VAS疼痛评分降至4分以下，睡眠时长恢复至6-7小时/晚；术后1周内VAS评分稳定在2分以下，无明显疼痛相关睡眠障碍。护理计划：疼痛评估：入院后每4小时采用VAS评分法评估疼痛程度，记录疼痛性质、诱发因素（如活动、体位变化）及缓解方式；术后6小时内每2小时评估1次，疼痛稳定后改为每4小时评估1次，直至出院。药物干预：遵医嘱给予阶梯式镇痛治疗，初期给予非甾体抗炎药（布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每12小时1次）；若VAS评分＞5分，加用阿片类镇痛药（盐酸羟考酮缓释片10mg，口服，每12小时1次）；术后连接静脉镇痛泵（芬太尼0.5mg+生理盐水100ml，2ml/h持续泵入），根据疼痛评分调整泵速。非药物干预：协助患者采取舒适体位（如屈膝卧位，减轻脊髓牵拉），避免弯腰、久坐等加重疼痛的体位；每日给予腰背部热敷2次，每次20分钟（温度控制在40-45℃，避免烫伤）；指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟，缓解肌肉紧张导致的疼痛。（二）焦虑护理计划与目标护理目标：出院前患者SAS评分降至50分以下（无焦虑），能主动表达对疾病和手术的正确认知，积极配合治疗和护理。护理计划：心理沟通：每日与患者进行30分钟一对一沟通，倾听其担忧和诉求，用通俗语言解释脊髓肿瘤疾病特点（如本次MRI提示良性可能性大）、手术流程（全麻下切除肿瘤，手术时间约3小时）及术后恢复过程（术后1-2周可逐渐下床活动），避免使用“瘫痪”“风险高”等易引发焦虑的词汇。成功案例分享：向患者介绍2-3例同类脊髓肿瘤手术成功的案例（隐去隐私信息），展示患者术后康复照片或视频，增强其治疗信心。家庭支持：鼓励家属参与护理过程，如协助患者翻身、陪伴进行放松训练，告知家属多给予情感支持，避免在患者面前讨论负面话题；指导家属如何安抚患者情绪，如倾听、鼓励而非否定其担忧。放松疗法：指导患者听舒缓音乐（如古典音乐、自然白噪音），每日2次，每次20分钟；术后病情稳定后，协助患者进行简单的冥想训练，每次10分钟，缓解焦虑情绪。（三）皮肤完整性保护护理计划与目标护理目标：住院期间患者无压疮发生，皮肤完整性良好，骨隆突处皮肤无发红、破损。护理计划：体位护理：入院后立即安置气垫床，降低局部受压强度；每2小时协助患者翻身1次，记录翻身时间、体位（平卧位、左侧卧位、右侧卧位交替），避免长时间保持同一体位；翻身时动作轻柔，避免牵拉患者下肢导致疼痛加重，必要时先给予镇痛药物后再翻身。皮肤护理：每日用温水为患者擦浴2次（水温38-40℃），保持皮肤清洁干燥；擦浴后检查骶尾部、足跟、肩胛部等骨隆突处皮肤，观察有无发红、硬结或破损，若发现皮肤发红，及时用50%红花酒精按摩局部，促进血液循环；指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免衣物摩擦损伤皮肤。营养支持：遵医嘱给予高蛋白、高维生素饮食，如每日摄入鸡蛋2个、牛奶500ml、瘦肉100g、新鲜蔬菜300g，保证皮肤修复所需营养；每周监测血清白蛋白水平，若低于35g/L，及时报告医生调整营养方案。（四）知识缺乏护理计划与目标护理目标：出院前患者能正确复述脊髓肿瘤疾病相关知识（如良性肿瘤预后、手术目的）、手术流程及术后康复训练要点，准确率达80%以上；能独立完成踝泵运动、直腿抬高训练等康复动作。护理计划：分阶段健康宣教：入院当天讲解脊髓肿瘤基本知识（病因、症状、治疗方式），发放图文并茂的健康手册；术前1天讲解手术流程（麻醉方式、手术步骤、术后监护要点）、术前准备（禁食禁水时间、备皮范围、药物准备）；术后第1天讲解术后护理要点（切口护理、体位要求、疼痛管理）；术后3天讲解康复训练方法（踝泵运动、直腿抬高训练、下床活动步骤）。互动式教学：每次宣教后采用提问方式巩固知识，如“术后多久可以下床活动”“踝泵运动怎么做”，对回答错误的内容及时纠正；指导患者现场演示康复训练动作，护士观察并纠正动作不规范之处，直至患者能独立正确完成。个性化指导：针对患者文化程度（大专学历），采用口头讲解+手册+视频演示的方式，避免使用专业术语过多；对于患者反复询问的问题，耐心重复解答，直至患者理解。（五）潜在并发症预防护理计划与目标护理目标：住院期间患者无脊髓损伤加重、脑脊液漏、下肢深静脉血栓等并发症发生。护理计划：脊髓损伤加重预防：术前避免患者剧烈活动，如弯腰、搬重物，协助患者上下床时保护腰部，避免腰部扭曲；术后去枕平卧6小时，轴线翻身（翻身时保持头、颈、躯干在同一平面），避免脊髓牵拉；密切观察患者双下肢感觉、运动功能，每2小时评估1次，若出现肌力下降（如从4级降至3级）、麻木范围扩大或大小便失禁，立即报告医生。脑脊液漏预防：术后观察手术切口敷料情况，若发现敷料渗液增多、颜色清亮（提示脑脊液漏），及时更换敷料并报告医生；指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，防止颅内压升高导致脑脊液漏加重；若发生脑脊液漏，遵医嘱采取头低脚高位（床头抬高-15°），限制液体摄入，使用抗生素预防感染。下肢深静脉血栓预防：术前指导患者进行踝泵运动（勾脚-伸脚动作，每次10分钟，每日3次）；术后病情稳定后（麻醉苏醒后），协助患者进行踝泵运动，每小时1次，每次5分钟；遵医嘱术后24小时给予低分子肝素钙4000IU，皮下注射，每日1次；每日测量双下肢腿围（髌骨上缘15cm、髌骨下缘10cm处），观察下肢有无肿胀、皮温升高，若发现腿围差值＞2cm，及时行下肢血管超声检查。四、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2024年3月10日-3月12日，术前）急性疼痛护理实施：3月10日10:00入院评估VAS评分7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服；14:00复评VAS评分6分，协助患者采取屈膝卧位，16:00给予腰背部热敷20分钟，18:00复评VAS评分5分；22:00患者诉疼痛加剧（VAS6分），影响入睡，遵医嘱加用盐酸羟考酮缓释片10mg口服；3月11日6:00复评VAS评分4分，患者夜间睡眠时长5小时（中途醒来1次）。3月11日8:00评估VAS评分4分，继续按原方案服药；12:00指导患者进行渐进式肌肉放松训练（从足部开始，依次收缩-放松小腿、大腿、腰背部肌肉，每次收缩5秒，放松10秒），训练后复评VAS评分3分；20:00评估VAS评分3分，患者夜间睡眠7小时，无中途醒来。3月12日（术前1天）全天VAS评分稳定在3-4分，遵医嘱停用盐酸羟考酮缓释片，继续口服布洛芬；指导患者术前晚20:00后禁食、24:00后禁水，睡前给予地西泮5mg口服助眠，患者睡眠时长6.5小时。焦虑护理实施：3月10日入院时，患者SAS评分58分，反复询问“肿瘤是不是恶性，手术会不会瘫痪”。护士用通俗语言解释：“MRI提示肿瘤边界清晰，强化均匀，良性可能性大，手术目的是切除肿瘤，解除对脊髓的压迫，术后大多数患者能恢复正常活动”；展示2例同类手术成功患者的康复案例（术后1个月正常行走），患者情绪稍有缓解。3月11日家属来院探视，护士指导家属多倾听患者诉求，避免否定其担忧（如不说“别担心，没事的”，而是说“我理解你的担心，我们一起努力”）；协助患者与家属共同制定术后康复计划（如术后1周家属协助患者下床活动），患者自述“感觉有了方向，没那么害怕了”，SAS评分降至55分。3月12日术前沟通，护士详细讲解手术流程：“明天8:00进手术室，全麻后医生会在腰背部做一个8cm左右的切口，切除肿瘤，手术时间约3小时，术后会送你到监护室观察1天，我们会随时监测你的下肢感觉和运动”；患者提问“术后会不会很痛”，护士解释“术后会用镇痛泵，疼痛能控制在轻微程度”，患者SAS评分降至52分。皮肤完整性保护与知识宣教实施：入院后立即安置气垫床，每2小时协助翻身1次（3月10日翻身记录：10:00平卧位、12:00左侧卧位、14:00右侧卧位、16:00平卧位……），每次翻身时检查皮肤，无发红、破损；每日温水擦浴2次，擦浴后在骶尾部、足跟涂抹润肤露，保持皮肤滋润。3月10日发放脊髓肿瘤健康手册，讲解疾病知识；3月11日指导踝泵运动，患者初期动作不规范（勾脚幅度不足），护士手把手示范：“慢慢勾起脚尖，感觉到小腿肌肉绷紧，保持5秒，再慢慢放下”，患者练习5分钟后能正确完成；3月12日讲解术前备皮范围（腰背部至臀部）、术后体位要求（轴线翻身），患者能正确复述要点。（二）手术当日护理（2024年3月13日）术前护理：7:00测量生命体征（T36.7℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg），协助患者更换手术服，去除首饰、义齿；建立静脉通路（右上肢外周静脉留置针），遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染；8:00送手术室前，再次安抚患者情绪，SAS评分降至50分，患者主动说“我会配合手术，相信医生”。术后护理：13:00患者从手术室返回病房，全麻未醒，去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；给予鼻导管吸氧（3L/min），连接心电监护仪，监测生命体征：T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP140/90mmHg；观察手术切口（L3-L4节段，长约8cm，敷料干燥，无渗液），双下肢感觉：L3以下痛温觉较术前无明显变化，肌力4级，肌张力正常；留置导尿管通畅，尿液淡黄色（尿量100ml/h）。14:00患者全麻苏醒，诉切口处疼痛（VAS5分），遵医嘱连接静脉镇痛泵（芬太尼0.5mg+生理盐水100ml，2ml/h持续泵入）；指导患者进行踝泵运动，每小时1次，每次5分钟，患者能配合完成。16:00复评VAS评分3分，生命体征平稳（T37.0℃，BP135/85mmHg）；检查切口敷料仍干燥，双下肢无肿胀，皮温正常；协助患者轴线翻身至左侧卧位，检查骶尾部皮肤无发红。20:00评估VAS评分2分，患者进食少量流质饮食（米汤），无腹胀、呕吐；夜间每2小时翻身1次，监测双下肢感觉运动功能无异常，睡眠时长6小时。（三）术后恢复期护理（2024年3月14日-3月19日）疼痛与并发症预防护理：3月14日（术后第1天）：8:00评估VAS评分2分，停用静脉镇痛泵，改口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次；换药时观察切口无红肿、渗液，周围皮肤温度正常；协助患者坐起（床头抬高30°），无头晕、乏力；14:00协助患者床边站立5分钟，双下肢肌力4+级，无明显疼痛；每日测量双下肢腿围（左髌骨上缘15cm处34cm，右33.5cm，与术前基本一致），遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射。3月15日（术后第2天）：VAS评分2分，患者可自主坐起、床边行走10分钟；切口换药，愈合良好；指导直腿抬高训练（平卧时缓慢抬高下肢至30°，保持5秒后放下，每次10分钟，每日3次），患者能正确完成；SAS评分降至48分，自述“看到自己能走路，放心多了”。3月16日-3月18日（术后第3-5天）：VAS评分稳定在1-2分，停用布洛芬；患者活动量逐渐增加，术后第3天病房内行走15分钟，术后第5天行走20分钟，双下肢肌力恢复至5级；3月17日病理结果回报：脊髓室管膜瘤（WHOI级，良性），告知患者后，其情绪明显好转，SAS评分降至45分；术后第5天停用低分子肝素钙，双下肢无肿胀，血管超声检查未见血栓。3月19日（术后第6天）：切口拆线（愈合良好，甲级愈合）；指导患者进行腰背肌功能训练（如五点支撑法：平卧屈膝，以头、双肘、双足为支点，抬起骨盆，保持5秒后放下，每次10分钟，每日2次），患者动作规范；ADL评分升至85分，可自主完成穿衣、洗漱、行走等活动。知识宣教与出院准备：术后第3天讲解术后饮食注意事项：“多吃高蛋白、高纤维食物，如鱼肉、鸡蛋、芹菜，避免辛辣、油腻食物，防止便秘（便秘时腹压增加可能影响切口愈合）”，患者表示理解并遵行。术后第5天讲解出院后康复计划：“出院后1个月内避免弯腰、搬重物，每天行走30分钟，逐渐增加腰背肌训练时间；遵医嘱服用甲钴胺片（0.5mg，每日3次）营养神经，不要自行停药”。术后第6天评估患者知识掌握情况：能正确复述肿瘤性质（良性）、术后用药方法、康复训练要点，准确率达90%；能独立完成五点支撑法训练，动作规范。（四）出院护理（2024年3月20日）出院评估：患者VAS疼痛评分1分，SAS评分42分，ADL评分90分（基本自理）；双下肢感觉、运动功能正常（肌力5级）；切口愈合良好，无并发症；实验室检查：血清白蛋白40g/L，血常规、肝肾功能正常。出院指导：用药指导：继续服用甲钴胺片0.5mg，每日3次，共服用1个月；若出现腰背部疼痛加重或下肢麻木，及时就诊。复查指导：术后1个月返院复查腰椎MRI，评估脊髓恢复情况；术后3个月、6个月再次复查，长期随访。生活指导：保持规律作息，避免过度劳累；注意腰部保暖，避免受凉；保持良好心态，避免焦虑情绪。建立随访档案：记录患者姓名、联系方式、出院诊断、用药情况，告知患者出院后1周、2周会进行电话随访，了解康复情况，解答疑问。五、护理反思与改进（一）护理成效总结本次个案护理针对脊髓肿瘤合并疼痛患者李女士的病情特点，实施了疼痛管理、焦虑缓解、皮肤保护、知识宣教及并发症预防等综合护理措施，取得了良好成效：疼痛控制有效：通过阶梯式镇痛（非甾体抗炎药+阿片类药物+术后镇痛泵）与非药物干预结合，患者VAS评分从入院时7分降至出院时1分，睡眠障碍明显改善，提高了患者舒适度和治疗配合度。焦虑情绪缓解：通过心理沟通、成功案例分享及家庭支持，患者SAS评分从58分降至42分，从初期的担忧、抗拒转变为主动配合治疗，增强了康复信心。无并发症发生：严格落实体位护理、皮肤护理、康复训练及抗凝治疗，患者住院期间无压疮、脊髓损伤加重、脑脊液漏或下肢深静脉血栓等并发症，切口甲级愈合。知识掌握良好：分阶段健康宣教与互动式教学结合，患者出院前对疾病知识、手术流程及康复训练的掌握准确率达90%，能独立完成康复动作，为长期康复奠定基础。（二）护理不足分析健康宣教方式存在局限：本次宣教以口头讲解和健康手册为主，虽结合了视频演示，但针对康复训练的细节（如五点支撑法的力度控制、直腿抬高的角度调整）缺乏个性化指导，部分动作患者初期掌握不规范，需反复纠正。疼痛评估频率需优化：术后6小时内患者疼痛波动较大（如术后1小时VAS5分，2小时降至3分），但初期仍按每2小时评估1次，未能实时捕捉疼痛变化，若患者疼痛突然加剧，可能延误干预时机。出院后随访机制不完善：虽建立了随访档案，但仅计划出院后1周、2周电话随访，缺乏长期、系统的随访管理；随访内容以“了解情况”为主，未形成标准化随访量表，可能导致