脊索瘤合并骶部疼痛个案护理

脊索瘤合并骶部疼痛个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，因“骶部持续性胀痛2年，加重伴活动受限1个月”于2024年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性肿瘤病史，日常从事家务劳动，发病前生活可完全自理。（二）现病史患者2年前无明显诱因出现骶部隐痛，呈间歇性，休息后可缓解，未予重视。此后疼痛逐渐加重，呈持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，曾在外院就诊，行骶部X线检查提示“骶骨骨质密度不均”，给予口服“布洛芬缓释胶囊”止痛治疗，症状短暂缓解。1个月前，患者骶部疼痛进一步加重，VAS评分升至7-8分，伴腰骶部活动受限，不能独立站立、行走，翻身需他人协助，为求进一步治疗来我院就诊。门诊行骶部MRI检查提示“骶骨S2-S4水平占位性病变，考虑脊索瘤”，遂以“骶骨脊索瘤”收入我科。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重56kg，BMI21kg/m²。专科检查：骶部皮肤无红肿、破损，骶骨S2-S4区域压痛（+++），叩击痛（++），局部可触及约4cm×3cm质硬肿块，活动度差，与周围组织界限不清。腰骶部活动度明显受限：前屈10°（正常约30°），后伸5°（正常约20°），左右侧屈各8°（正常约15°）。双下肢感觉、运动功能正常，双侧膝反射、跟腱反射对称引出，病理征未引出。其他检查：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。（四）辅助检查影像学检查：骶部MRI（2024年3月8日，外院）：骶骨S2-S4水平见不规则软组织肿块，大小约4.5cm×3.2cm×5.0cm，T1WI呈等低信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描呈不均匀强化，病灶侵犯骶骨骨质，可见骨质破坏，边界不清，邻近骶管受压变窄，双侧骶髂关节未见明显受累。骶部CT（2024年3月11日，我院）：骶骨S2-S4椎体骨质呈溶骨性破坏，骨皮质不连续，可见软组织肿块影突出于骶骨前方，大小约4.3cm×3.0cm，CT值约35-45HU，双侧骶孔未见明显狭窄。胸部CT（2024年3月12日，我院）：双肺未见明显结节、肿块影，纵隔淋巴结无肿大，胸腔无积液，排除肺转移。实验室检查：血常规（2024年3月10日）：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白125g/L，血小板235×10⁹/L，均在正常范围。肝肾功能（2024年3月10日）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，白蛋白38g/L，各项指标正常。肿瘤标志物（2024年3月11日）：癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL，糖类抗原125（CA125）18.5U/mL，均在正常参考值范围内。凝血功能（2024年3月11日）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间13.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。（五）病情诊断结合患者症状、体征及辅助检查，入院诊断为“骶骨S2-S4脊索瘤，慢性骶部疼痛（VAS7-8分）”，拟于2024年3月15日行“骶部脊索瘤切除术”。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：骶部持续性胀痛，与脊索瘤侵犯骶骨及周围软组织、神经受压有关依据：患者主诉骶部疼痛持续2年，近1个月加重，VAS评分7-8分，夜间疼痛明显，需口服止痛药缓解，疼痛导致睡眠障碍（每日睡眠时长不足4小时），且影响躯体活动，不能独立站立、行走。（二）躯体活动障碍：腰骶部活动受限、不能独立行走，与疼痛、肿瘤压迫导致腰骶部肌肉功能受损有关依据：患者腰骶部活动度显著下降（前屈10°、后伸5°、左右侧屈各8°），需他人协助翻身，借助助行器仅能短距离移动（不足10米），下肢肌力虽正常（5级），但因疼痛不敢用力，日常活动如穿衣、如厕需家属协助。（三）潜在并发症：切口感染，与手术创伤、骶部手术部位邻近会阴部易受污染、机体抵抗力下降有关依据：患者拟行骶部脊索瘤切除术，手术时间预计3-4小时，属于中大型手术，手术创伤较大；骶部位于会阴部附近，术后切口易受粪便、尿液污染；虽术前实验室检查提示机体营养状态正常，但术后卧床期间活动减少，机体抵抗力可能暂时下降，存在切口感染风险。（四）潜在并发症：压疮，与长期卧床、活动受限导致局部皮肤持续受压、骶尾部皮肤血供不足有关依据：患者BMI21kg/m²，不属于肥胖或消瘦人群，但因疼痛需长期卧床，翻身依赖他人协助，入院时骶尾部皮肤轻微发红，按压后褪色缓慢（约3秒），提示局部皮肤已出现早期缺血迹象，若护理不当，易发展为压疮。（五）焦虑，与疾病预后不确定、疼痛困扰、担心手术效果及术后恢复有关依据：患者多次向医护人员询问“肿瘤是否会转移”“手术能不能彻底切除”“术后还能不能正常走路”，夜间失眠频繁，情绪低落，不愿与他人交流，采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为58分（正常＜50分），属于轻度焦虑。（六）知识缺乏：缺乏脊索瘤疾病知识、手术前后护理要点及术后康复训练相关知识依据：患者及家属对脊索瘤的病因、治疗方式、术后并发症预防认知不足，入院时询问“这个肿瘤是良性还是恶性”“术后需要躺多久才能下床”，对术前禁食禁饮时间、术后切口护理方法、康复训练步骤均不了解。三、护理计划与目标（一）针对“慢性疼痛”的护理计划与目标短期目标（入院至术前）：入院3天内，患者骶部疼痛VAS评分降至4-5分，夜间睡眠时长延长至6小时以上，疼痛对日常休息的影响减轻。长期目标（术后至出院）：术后1周内，疼痛VAS评分降至2-3分；出院时，患者能掌握自我疼痛管理方法（如正确服用止痛药、非药物止痛技巧），疼痛不影响睡眠（每日睡眠7-8小时）及基本活动。护理计划：采用“药物止痛+非药物干预”联合方案，遵医嘱按时给予止痛药物，同时实施热敷、按摩、放松训练等非药物措施，定期评估疼痛变化，根据评分调整护理方案。（二）针对“躯体活动障碍”的护理计划与目标短期目标（术前）：入院1周内，患者能在护士协助下独立翻身，借助助行器行走距离达到50米，腰骶部活动度较入院时改善20%（前屈12°、后伸7°、左右侧屈各10°）。长期目标（术后）：术后2周内，患者能独立坐起、站立，行走距离达到100米以上；出院时，腰骶部活动度恢复至正常范围的60%（前屈18°、后伸12°、左右侧屈各9°），能自主完成穿衣、如厕等日常活动。护理计划：术前指导患者进行下肢肌力训练、腰骶部轻柔活动；术后根据切口愈合情况，逐步开展床上活动、坐起训练、行走训练，避免过度活动导致切口裂开或疼痛加重。（三）针对“潜在并发症：切口感染”的护理计划与目标目标：术后7天内，患者切口无红肿、渗液、渗血，切口周围皮温正常（与周围皮肤温差＜1℃），体温维持在36.5-37.5℃，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例正常。护理计划：术前做好皮肤准备、肠道清洁及预防性使用抗生素；术后严格执行无菌操作更换切口敷料，密切观察切口情况及体温变化，指导患者保持切口周围清洁干燥，避免污染。（四）针对“潜在并发症：压疮”的护理计划与目标目标：住院期间（共21天），患者骶尾部及其他骨隆突部位皮肤保持完整，无发红、破损、水疱，皮肤弹性良好。护理计划：使用气垫床减轻局部压力，定时协助翻身，保持皮肤清洁干燥，加强营养支持，定期评估皮肤状况，发现异常及时干预。（五）针对“焦虑”的护理计划与目标目标：入院2周内，患者SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员、家属交流病情，夜间失眠次数减少至每周≤1次，情绪状态明显改善。护理计划：加强与患者的沟通，耐心解答疾病相关疑问，介绍手术成功案例；指导患者采用放松训练、听音乐等方式缓解焦虑；鼓励家属给予情感支持，共同参与护理过程。（六）针对“知识缺乏”的护理计划与目标目标：出院前，患者及家属能准确说出脊索瘤的基本性质、手术前后注意事项（如术前禁食禁饮时间、术后饮食过渡方法），掌握术后切口护理及康复训练要点，能正确演示1-2项康复训练动作。护理计划：采用“口头讲解+图文手册+操作示范”的方式，分阶段进行健康宣教（术前1次、术后3天1次、出院前1次），宣教后通过提问、回示教等方式评估掌握情况。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预疼痛护理：药物干预：遵医嘱给予氨酚羟考酮片（5mg/片）口服，每6小时1次，首次服药时间为入院当日8:00，服药后30分钟评估VAS评分降至6分；14:00再次服药后，结合骶部热敷（温度40-42℃，持续20分钟），VAS评分降至5分；夜间22:00服药时，协助患者进行深呼吸放松训练（缓慢吸气5秒、屏息3秒、缓慢呼气7秒，重复10次），患者夜间睡眠时长达到6.5小时。入院第3天，根据VAS评分调整用药剂量，改为每8小时口服1片，评分稳定在4-5分。体位护理：协助患者采取侧卧位或俯卧位（避免仰卧位压迫骶部），侧卧位时在腰骶部垫软枕（厚度5cm），分散局部压力，减轻疼痛；夜间睡眠时，使用床头抬高30°的半坐卧位，缓解骶部牵拉痛。躯体活动护理：翻身训练：入院第2天开始，指导患者学习“轴式翻身法”，护士站在患者一侧，双手分别置于患者肩部、髋部，协助患者保持躯干直线翻身，每6小时1次，避免拖、拉、推导致皮肤损伤；入院第5天，患者能在护士口头指导下独立完成翻身。肌力与活动度训练：每日上午10:00、下午16:00指导患者进行下肢直腿抬高训练（平卧时下肢伸直抬高30°，维持5秒后放下，每组10次，每日3组），增强下肢肌力；同时进行腰骶部轻柔活动训练（缓慢前屈、后伸、侧屈，每个动作维持3秒，每组5次，每日2组），入院第7天，患者腰骶部活动度提升至前屈13°、后伸8°、左右侧屈各11°，借助助行器可行走60米。术前准备与感染预防：皮肤准备：术前1天，协助患者进行骶部及会阴部皮肤清洁，先用肥皂水清洗，再用温水擦拭，然后剃除骶部及会阴部毛发（避免损伤皮肤），最后用聚维酮碘溶液消毒皮肤，并用无菌纱布覆盖。肠道准备：术前1天午餐后禁食，晚餐给予流质饮食（米汤、藕粉），20:00遵医嘱给予复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中口服，促进肠道排空，预防术后腹胀及切口污染；术前4小时禁饮，术前30分钟静脉滴注头孢呋辛钠1.5g（皮试阴性），预防手术感染。心理护理与健康宣教：焦虑缓解：每日下午15:00与患者沟通30分钟，倾听其担忧，用通俗易懂的语言解释脊索瘤为低度恶性肿瘤，手术切除是主要治疗方式，介绍我院同类手术成功率（90%以上）及术后恢复良好的案例；指导患者听舒缓音乐（如古典音乐），每次20分钟，每日2次，缓解焦虑情绪。入院第10天，患者SAS评分降至48分，夜间仅出现1次失眠。知识宣教：术前发放《脊索瘤手术护理手册》，讲解手术流程（麻醉方式、手术时间、术后监护要点）、术前禁食禁饮时间（术前12小时禁食、4小时禁饮）、术后可能出现的不适（如疼痛、腹胀）及应对方法；针对家属，重点讲解术前协助患者翻身、术后配合康复训练的要点，确保家属能参与护理。（二）术后护理干预生命体征与病情监测：术后返回病房，立即给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟记录1次，连续6小时；患者术后初期心率85-95次/分，血压130-140/85-90mmHg，血氧饱和度98%-100%，生命体征平稳，6小时后改为每2小时记录1次。每日监测体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），术后第1天患者体温37.8℃（低热），考虑为吸收热，给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟），30分钟后体温降至37.2℃；术后第2-7天，体温维持在36.5-37.3℃，无发热。切口与引流管护理：切口护理：术后切口覆盖无菌敷料，每日更换1次，更换时严格执行无菌操作（戴无菌手套、铺无菌洞巾），观察切口有无红肿、渗液、渗血。术后第1天，切口敷料干燥，无渗液；术后第3天，切口边缘轻微发红，给予红外线照射（距离30cm，每次20分钟，每日2次），促进局部血液循环；术后第7天，切口红肿消退，无渗液，愈合良好。引流管护理：患者术后留置骶部引流管1根，妥善固定引流管（固定于床旁，低于切口水平20cm），避免扭曲、受压；记录引流液颜色、性质、量，术后第1天引流液为暗红色血性液体，量约200ml；第2天量减少至100ml，颜色变淡；第3天量50ml，呈淡红色；术后第4天，遵医嘱拔除引流管，拔除后观察局部无渗液，更换无菌敷料。疼痛护理：术后6小时，患者主诉骶部疼痛VAS评分8分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液100mg静脉滴注，用药后1小时评估VAS评分降至5分；术后第1天，改为口服氨酚羟考酮片（5mg/片），每8小时1次，结合切口周围冷敷（术后48小时内，每次15分钟，每日3次），减轻局部肿胀与疼痛，VAS评分维持在4-5分；术后第3天，疼痛逐渐缓解，改为每12小时口服1片，VAS评分降至3分；术后1周，VAS评分稳定在2-3分，停止口服止痛药，仅通过放松训练缓解轻微疼痛。躯体活动护理：术后早期活动：术后6小时协助患者轴式翻身，每2小时1次；术后第2天，指导患者进行床上四肢活动（屈伸膝关节、踝关节，每组15次，每日3组），预防下肢深静脉血栓；术后第3天，协助患者坐起（先抬高床头30°，适应5分钟后抬高至60°，再坐起），初始坐起时间5分钟，逐渐增加至30分钟，无头晕、乏力等不适；术后第4天，借助助行器开始行走训练，护士陪同在旁保护，每次行走20米，每日2次；术后1周，患者能独立行走50米，腰骶部活动度提升至前屈16°、后伸10°、左右侧屈各13°；术后2周，行走距离达到120米，腰骶部活动度前屈19°、后伸13°、左右侧屈各15°，能自主完成穿衣、如厕。压疮预防护理：压力管理：术后使用气垫床，充气压力调节至22mmHg，每2小时协助患者翻身1次，翻身时重点检查骶尾部、足跟部皮肤，避免局部持续受压；术后第5天，患者骶尾部皮肤发红情况完全消失，按压后立即褪色。皮肤护理：每日用温水清洁皮肤2次（避开切口），保持皮肤干燥，出汗后及时更换衣物与床单；指导患者穿宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤；若患者出现尿失禁（术后暂时现象，持续2天），及时更换纸尿裤，用温水清洁会阴部，涂抹护臀膏保护皮肤，未出现皮肤破损。营养支持：术后6小时开始给予流质饮食（米汤、温开水），每次50ml，每日6次；术后第2天改为半流质饮食（小米粥、鸡蛋羹），逐渐过渡至普通饮食；指导患者进食高蛋白、高维生素食物，如鱼肉（每日100g）、鸡蛋（每日2个）、牛奶（每日500ml）、菠菜（每日200g）、苹果（每日1个），保证每日蛋白质摄入≥1.5g/kg，促进皮肤修复与机体恢复；术后第7天复查白蛋白36g/L，维持在正常范围。心理护理与健康宣教强化：心理干预：术后患者因切口疼痛出现短暂情绪波动，护士每日与患者沟通，告知切口愈合情况（如“今天切口没有渗液，恢复得很好”），鼓励患者分享感受，给予肯定与鼓励；术后1周，患者能主动向护士询问康复训练进度，情绪明显积极。康复与出院宣教：术后10天，再次进行健康宣教，重点讲解出院后切口护理（保持清洁，若出现红肿、渗液及时就医）、康复训练（每日进行腰骶部活动训练3次，每次15分钟，避免剧烈运动）、饮食要求（忌辛辣刺激食物，保持营养均衡）、复查时间（术后1个月、3个月、6个月返院复查骶部MRI）；通过让患者及家属回示教康复训练动作（如直腿抬高、腰骶部侧屈），确认其掌握要点；留下科室联系电话，方便患者出院后咨询。（三）出院前护理评估出院前（2024年3月31日）对患者进行全面评估：疼痛：VAS评分2分，无夜间疼痛，睡眠时长7-8小时，无需服用止痛药。躯体活动：能独立行走150米，腰骶部活动度前屈20°、后伸14°、左右侧屈各16°，日常活动完全自理。切口：甲级愈合，无红肿、渗液，已拆线。皮肤：全身皮肤完整，无压疮及其他皮肤损伤。心理状态：SAS评分42分，情绪稳定，能主动规划术后康复计划。知识掌握：患者及家属能准确说出术后复查时间、康复训练要点及并发症预防措施，能正确演示3项康复训练动作。五、护理反思与改进（一）护理成效总结本次个案护理围绕患者“脊索瘤合并骶部疼痛”的核心问题，通过系统化的护理干预，取得了较好的效果：患者疼痛得到有效控制，从入院时VAS7-8分降至出院时2分；躯体活动能力显著改善，从需他人协助翻身、行走不足10米，恢复至能独立行走150米、日常活动自理；术后未发生切口感染、压疮等并发症；焦虑情绪缓解，疾病知识掌握良好，达到了预期护理目标，为患者术后康复奠定了基础。（二）护理过程中存在的问题疼痛评估及时性不足：术后初期因护士需同时处理多个护理工作（如监测生命体征、更换敷料），曾出现1次疼痛评估延迟1小时的情况，导致患者疼痛未得到及时干预（当时VAS评分7分，延迟评估后才给予止痛药）。康复训练个性化调整不及时：术后第3天，患者在行走训练时出现下肢乏力、面色苍白，护士仍按照原计划让患者行走20米，导致患者出现疲劳感，后续调整训练强度（减少至10米）后，症状缓解，反映出康复训练方案未根据患者实时状态动态调整。家属参与护理的深度不足：虽然