脊索瘤合并术后复发个案护理

脊索瘤合并术后复发个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，52岁，已婚，汉族，农民，因“骶尾部脊索瘤术后3年，腰背部疼痛伴左下肢麻木1月余，加重3天”于202X年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，3年前因“骶尾部脊索瘤”在我院行“骶尾部脊索瘤切除术”，术后病理提示“经典型脊索瘤，肿瘤侵犯骶骨S3-S5水平”，术后未行放化疗，定期复查（每6个月1次MRI），直至本次症状出现前，复查结果均提示未见明显肿瘤复发征象。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现腰背部持续性隐痛，呈酸胀感，伴左下肢麻木，以小腿后侧及足底明显，活动后症状加重，休息后可稍缓解，未引起重视，未行特殊治疗。3天前上述症状明显加重，腰背部疼痛加剧，呈刀割样疼痛，夜间无法入睡，左下肢麻木范围扩大至大腿后侧，伴左下肢无力，无法独立行走，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“骶尾部脊索瘤术后复发”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，睡眠严重受扰，夜间睡眠时间不足2小时，大小便正常，近1月体重下降约3kg。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，体型消瘦，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。专科检查：腰骶部可见一长约10cm的手术瘢痕，瘢痕处无红肿、渗液及压痛，腰骶部深压痛明显，叩击痛阳性，向左下肢放射。左下肢肌张力正常，左下肢肌力4级（右侧肌力5级），左下肢大腿后侧、小腿后侧及足底皮肤痛觉、触觉减退，双侧膝反射、跟反射正常，双侧巴氏征阴性，直腿抬高试验（左）30°阳性（右侧阴性），加强试验阳性。（四）辅助检查影像学检查：（1）腰椎MRI（202X年X月X日，我院）：骶骨S2-S4水平可见一不规则占位性病变，大小约4.2cm×3.8cm×3.5cm，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描呈不均匀强化，病变侵犯左侧骶神经孔，左侧骶神经受压移位，考虑脊索瘤术后复发；腰椎各椎体边缘可见骨质增生，L4/5、L5/S1椎间盘T2WI信号减低，轻度膨出，相应硬膜囊轻度受压。（2）胸部CT（202X年X月X日，我院）：双肺野清晰，未见明显结节及肿块影，双肺门不大，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液，提示未见肺转移征象。（3）腹部超声（202X年X月X日，我院）：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔内未见肿大淋巴结，未见腹腔转移征象。实验室检查：（1）血常规（202X年X月X日，我院）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白115g/L（参考值120-160g/L），血小板计数235×10⁹/L，提示轻度贫血。（2）生化常规（202X年X月X日，我院）：总蛋白65g/L，白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白33g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，提示轻度低蛋白血症。（3）肿瘤标志物（202X年X月X日，我院）：癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL（参考值0-5ng/mL），甲胎蛋白（AFP）1.5ng/mL（参考值0-25ng/mL），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/mL（参考值0-37U/mL），均在正常范围。（4）凝血功能（202X年X月X日，我院）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间15秒，纤维蛋白原2.8g/L，均正常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与脊索瘤复发压迫骶神经及周围组织有关证据支持：患者主诉腰背部呈刀割样疼痛，左下肢麻木，疼痛数字评分法（NRS）评分8分，夜间无法入睡；腰骶部深压痛、叩击痛阳性，直腿抬高试验（左）30°阳性，疼痛沿左下肢放射。（二）躯体活动障碍：与肿瘤压迫神经导致左下肢无力、麻木及疼痛有关证据支持：患者左下肢肌力4级，较右侧（5级）减弱；左下肢大腿后侧、小腿后侧及足底感觉减退；无法独立行走，需家属搀扶或借助助行器，日常活动如翻身、坐起需他人协助。（三）有感染的风险：与患者营养状况差（轻度低蛋白血症、轻度贫血）、长期卧床活动减少有关证据支持：患者白蛋白32g/L（低于正常范围），血红蛋白115g/L（低于正常范围），营养储备不足，机体抵抗力下降；长期卧床导致呼吸道分泌物排出不畅，易发生肺部感染；腰骶部及臀部皮肤长期受压，易出现皮肤破损，增加感染风险。（四）焦虑：与担心肿瘤复发预后、治疗效果及疾病导致的生活质量下降有关证据支持：患者精神萎靡，主动与医护人员沟通少，反复询问“肿瘤是不是治不好了”“还能不能走路”；焦虑自评量表（SAS）评分65分，提示中度焦虑；家属反映患者近期情绪暴躁，对治疗存在抵触心理。（五）营养失调（低于机体需要量）：与疼痛导致食欲减退、肿瘤消耗增加有关证据支持：患者近1月食欲减退，每日进食量约为平时的1/2；近1月体重下降3kg；实验室检查提示轻度贫血（血红蛋白115g/L）、轻度低蛋白血症（白蛋白32g/L）；主观全面评定法（SGA）评估为轻度营养不良。（六）排尿困难：与肿瘤压迫骶神经影响膀胱逼尿肌功能有关证据支持：患者入院后主诉排尿费力，尿流细弱，排尿时间延长；B超测定残余尿量为150ml（正常<50ml）；尿常规检查未见白细胞、红细胞，排除尿路感染导致的排尿困难。三、护理计划与目标（一）疼痛护理目标患者入院72小时内，腰背部及左下肢疼痛NRS评分降至≤3分，疼痛相关不适（如夜间失眠）缓解，夜间睡眠时间恢复至6-8小时。患者出院前，能掌握2-3种非药物止痛方法（如放松训练、体位调整），主动配合疼痛评估及治疗。（二）躯体活动障碍护理目标患者入院1周内，左下肢肌力提升至4+级，可独立完成翻身、坐起动作，借助助行器可独立行走10米。患者出院前，可独立借助助行器行走50米以上，日常活动（如穿衣、洗漱）基本能自理，无跌倒、坠床事件发生。（三）感染预防目标患者住院期间，体温维持在36.0-37.2℃，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例维持在正常范围，无肺部感染、皮肤感染等感染征象。患者住院期间，腰骶部、臀部等受压部位皮肤完整，无压疮发生；呼吸道通畅，无咳嗽、咳痰、气促等症状。（四）焦虑缓解目标患者入院1周后，SAS评分降至≤50分（轻度焦虑或正常），主动与医护人员沟通病情及治疗方案的次数增加，对治疗的抵触心理减轻。患者出院前，能正确认识脊索瘤复发的治疗过程，情绪稳定，积极配合康复训练及后续治疗。（五）营养改善目标患者入院2周内，每日进食量恢复至发病前的3/4以上，体重无进一步下降。患者出院前，复查血常规示血红蛋白≥120g/L，生化常规示白蛋白≥35g/L，SGA评估为营养正常。（六）排尿功能改善目标患者入院1周内，排尿费力症状缓解，尿流变粗，排尿时间缩短，B超测定残余尿量降至≤100ml。患者出院前，排尿功能基本恢复正常，残余尿量降至≤50ml，无需依赖诱导排尿或导尿措施。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预疼痛评估与监测：建立疼痛评估档案，每4小时采用NRS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况；若患者出现疼痛突然加剧（NRS评分≥7分），立即评估并报告医生。同时观察患者面部表情、肢体动作（如辗转反侧、下肢蜷缩）等非语言疼痛表现，避免因患者表述不清导致评估偏差。药物止痛干预：（1）遵医嘱给予氨酚羟考酮片（5mg/片）1片口服，每6小时1次，用药后30分钟评估疼痛缓解情况。入院第1天，患者服药后1小时NRS评分降至6分，仍存在明显疼痛，遵医嘱加用盐酸吗啡缓释片10mg口服，每12小时1次，加药后1小时NRS评分降至4分，夜间可入睡3小时。（2）入院第2天，患者NRS评分维持在4分，遵医嘱将盐酸吗啡缓释片剂量调整为15mg口服，每12小时1次，同时继续服用氨酚羟考酮片。用药后密切观察药物不良反应，患者出现轻度恶心，遵医嘱给予甲氧氯普胺片5mg口服，每日3次，恶心症状缓解；未出现头晕、嗜睡、呼吸抑制等严重不良反应。（3）入院第3天，患者NRS评分降至2分，夜间睡眠时间恢复至7小时，遵医嘱逐渐减少氨酚羟考酮片用量，改为必要时（NRS评分≥4分）口服1片。非药物止痛干预：（1）体位护理：协助患者取侧卧位，在腰骶部垫软枕（厚度约5cm），减轻肿瘤对骶神经的压迫；左下肢下方垫软枕，使髋关节、膝关节微屈，缓解下肢肌肉紧张，减轻麻木感。每2小时协助患者更换体位1次，避免长时间保持同一姿势加重疼痛。（2）物理干预：给予腰骶部冷敷，采用医用冰袋（包裹毛巾后使用），每次15-20分钟，每日3次，冷敷后评估患者疼痛及皮肤情况，未出现皮肤冻伤。入院第4天，患者疼痛进一步缓解，改为腰骶部热敷（温度40-45℃），促进局部血液循环，每次20分钟，每日2次。（3）放松训练：指导患者进行腹式呼吸放松训练，取平卧位，双手置于腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，停留3秒后用口缓慢呼气，使腹部凹陷，每次训练10分钟，每日2次；同时播放舒缓音乐（如古典音乐），帮助患者放松身心，减轻疼痛感知。健康宣教：向患者及家属讲解疼痛管理的重要性，告知“疼痛及时控制有助于促进康复”，纠正“忍痛”观念；指导患者正确使用疼痛评分工具，主动报告疼痛变化，避免因担心药物成瘾而拒绝用药。（二）躯体活动障碍的护理干预体位与安全护理：（1）床旁设置防护栏，地面铺防滑垫，清除病房内障碍物（如电线、杂物），预防跌倒；呼叫器置于患者随手可及处，告知患者有需求时及时呼叫医护人员。（2）协助患者翻身时，保持躯干呈直线，避免扭曲腰骶部，翻身动作轻柔缓慢，一手托住患者肩部，另一手托住臀部，同时指导患者配合用力，减少对肿瘤部位的牵拉；翻身后在受压部位垫软枕，减轻皮肤压力。康复训练指导：（1）踝泵运动：入院第2天开始，指导患者进行踝泵运动，取平卧位，双脚缓慢勾起（背伸），停留5秒后缓慢下压（跖屈），停留5秒，每小时训练10-15次，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓。（2）直腿抬高训练：入院第3天，患者疼痛NRS评分降至2分后，开始直腿抬高训练。取平卧位，左下肢伸直，缓慢抬高至30°，停留5秒后缓慢放下，每次训练10-15次，每日3次；根据患者耐受情况，逐渐将抬高角度增加至45°，训练次数增加至20次/组。训练过程中观察患者有无疼痛加剧，若出现不适立即停止。（3）肌力训练：指导患者进行左下肢股四头肌收缩训练，取坐位，左膝关节伸直，绷紧大腿肌肉，停留5秒后放松，每次训练15-20次，每日3次；同时进行臀大肌收缩训练，取侧卧位，左侧臀部肌肉绷紧，停留5秒后放松，每次训练15次，每日3次，增强下肢肌力。（4）行走训练：入院第5天，患者左下肢肌力提升至4+级后，协助患者借助助行器进行行走训练。首次训练在床边进行，医护人员在旁保护，患者借助助行器行走5米，无不适后逐渐增加行走距离；每日训练2次，每次15-20分钟，训练后评估患者下肢肌力及疲劳程度。辅助器具使用指导：根据患者下肢肌力情况，选择合适的助行器（腋拐），指导患者正确使用方法：双手握住拐柄，身体直立，拐尖距离脚尖约15-20cm，行走时先迈健侧下肢，再迈患侧下肢，同时推动助行器前进，避免身体过度前倾导致跌倒。（三）感染预防的护理干预皮肤护理：（1）每日用温水为患者擦拭皮肤，尤其是腰骶部、臀部、腹股沟等易出汗部位，保持皮肤清洁干燥；更换宽松、柔软的棉质衣物，避免衣物摩擦损伤皮肤。（2）使用气垫床（压力设定为40-60mmHg），每2小时协助患者翻身1次，翻身时观察皮肤颜色、温度及完整性，重点检查骶尾部、足跟等骨隆突部位；若发现皮肤发红，及时用50%乙醇擦拭局部，促进血液循环，避免压疮发生。呼吸道护理：（1）指导患者进行有效咳嗽咳痰训练：取坐位，深吸气后屏气3秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出；每日训练3次，每次10分钟，促进呼吸道分泌物排出，预防肺部感染。（2）每日协助患者拍背2次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，每次5-10分钟，拍背后鼓励患者咳嗽咳痰。（3）保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，病房温度维持在22-24℃，湿度50-60%；每周对病房进行1次空气消毒（紫外线照射30分钟），预防空气传播感染。营养支持：通过改善患者营养状况增强机体抵抗力，具体措施见“营养失调”护理干预部分；同时鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，增加尿量，冲洗尿路，预防尿路感染。感染监测：每日监测患者体温4次，记录体温变化；若患者出现体温≥38.5℃、咳嗽咳痰、皮肤红肿疼痛等感染征象，及时报告医生，完善血常规、C反应蛋白、痰培养等检查，遵医嘱给予抗感染治疗。（四）焦虑的护理干预心理评估与沟通：入院后每日与患者进行30分钟一对一沟通，采用倾听、共情的方式，鼓励患者表达内心感受，如“我知道你现在很担心病情，能和我说说你最担心的是什么吗”；对患者的担忧给予回应，如“脊索瘤复发虽然治疗难度大，但通过积极治疗和康复训练，很多患者都能改善症状，提高生活质量”，避免使用“别担心”“没事的”等敷衍性语言。疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解脊索瘤复发的病因、治疗方案（如手术、放疗、靶向治疗）及预后，展示同类患者康复案例（隐去隐私信息），如“之前有一位和你情况相似的患者，经过治疗和康复训练，现在已经能正常行走了”，增强患者治疗信心。家属支持指导：与患者家属沟通，告知家属患者焦虑情绪的来源，指导家属多给予患者关心和鼓励，如陪伴患者进行康复训练、与患者聊家常转移注意力；避免在患者面前讨论“病情严重”“治疗费用高”等话题，营造积极的家庭氛围。放松疗法干预：除疼痛护理中的腹式呼吸训练外，指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚趾开始，依次绷紧、放松下肢、腹部、胸部、上肢、头部肌肉，每个部位绷紧5秒、放松10秒，每次训练15分钟，每日2次；同时推荐患者使用冥想APP（如“潮汐”），每日进行1次10分钟冥想，缓解焦虑情绪。情绪评估：入院1周后，再次采用SAS量表评估患者焦虑程度，患者SAS评分降至48分，焦虑症状明显缓解；出院前评估SAS评分42分，情绪稳定，能主动与医护人员讨论后续康复计划。（五）营养失调的护理干预营养评估与计划制定：入院24小时内，联合营养师对患者进行全面营养评估，根据患者体重（60kg）、活动量（卧床休息），计算每日所需热量为1500-1800kcal，蛋白质72-90g；共同制定个性化饮食计划，强调“高蛋白、高热量、易消化、富含维生素”的饮食原则。饮食指导与干预：（1）指导患者少食多餐，每日5-6餐，避免因单次进食量过多导致腹胀；早餐选择牛奶（250ml）、鸡蛋（1个）、小米粥（1碗）；加餐选择酸奶（100ml）、坚果（10g，如核桃、杏仁）；午餐选择米饭（1小碗）、清蒸鱼（100g）、炒青菜（1份）、豆腐汤（1碗）；加餐选择水果（1份，如苹果、香蕉）；晚餐选择面条（1碗）、瘦肉末（50g）、炒西兰花（1份）。（2）为改善患者食欲，与食堂沟通，根据患者口味调整食物烹饪方式，如将肉类制成肉末、肉丸，蔬菜切碎，避免辛辣、油腻食物；若患者进食时出现疼痛，提前30分钟给予止痛药物，待疼痛缓解后再进食。营养支持干预：入院第3天，患者仍存在食欲减退，每日进食量仅为计划的2/3，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素，每100ml含热量150kcal、蛋白质6.7g）500ml口服，分2次服用（午餐后、晚餐后各250ml）；用药期间观察患者有无腹胀、腹泻等消化道反应，患者未出现不适。营养监测：每周监测患者体重1次，记录进食量；入院2周后，患者体重无进一步下降（维持60kg），每日进食量恢复至计划的3/4；复查血常规示血红蛋白118g/L，生化常规示白蛋白33g/L，营养状况有所改善。出院前，患者体重增至61kg，血红蛋白122g/L，白蛋白35g/L，达到营养正常标准。（六）排尿困难的护理干预排尿评估与监测：每日评估患者排尿情况，记录排尿次数、尿量、尿流情况；每周复查B超测定残余尿量1次，监测排尿功能改善情况。诱导排尿干预：（1）协助患者取坐位或立位排尿（借助床边坐便器），利用重力作用促进排尿；打开病房水龙头，让患者听流水声，刺激排尿反射；用温热毛巾热敷下腹部（温度40-45℃），每次15分钟，每日2次，放松膀胱括约肌，促进排尿。（2）指导患者进行膀胱功能训练：定时排尿，每2-3小时鼓励患者尝试排尿1次，无论有无尿意，均进行排尿动作；排尿时指导患者用力收缩腹部肌肉，增加腹压，促进尿液排出。间歇导尿干预：入院第2天，患者经诱导排尿后，残余尿量仍为130ml，遵医嘱进行间歇导尿。导尿前严格执行无菌操作，戴无菌手套，用0.5%聚维酮碘消毒尿道口及周围皮肤；选择12Fr无菌导尿管，润滑后缓慢插入尿道，见尿液流出后再插入2cm，引流尿液，记录导尿量（每次约120-150ml）；导尿后再次消毒尿道口，每日导尿2次（晨起、睡前）。健康宣教：指导患者多饮水，每日2000-2500ml，保持尿液淡黄色，避免尿液浓缩导致尿路感染；告知患者避免憋尿，防止膀胱过度充盈影响膀胱功能恢复；出院前指导患者及家属掌握间歇导尿操作方法（若需继续导尿），强调无菌操作的重要性，避免感染。排尿功能监测：入院1周后，患者排尿费力症状缓解，尿流变粗，B超测定残余尿量降至80ml；入院2周后，残余尿量降至45ml，排尿功能恢复正常，停止间歇导尿；出院前复查残余尿量35ml，排尿功能稳定。五、护理反思与改进（一）护理亮点疼痛管理方面：采用“药物+非药物”联合干预模式，根据患者疼痛变化及时调整药物剂量，同时结合体位护理、物理干预及放松训练，有效控制疼痛，患者NRS评分从8分降至2分，夜间睡眠质量明显改善，为后续康复训练奠定基础。康复训练方面：遵循“循序渐进”原则，在患者疼痛缓解后逐步开展康复训练，从踝泵运动、直腿抬高训练到行走训练，每次训练前评估患者耐受情况，避免因训练强度过大导致不适，患者左下肢肌力从4级提升至4+级，可独立借助助行器行走