脊柱侧弯合并截瘫个案护理

脊柱侧弯合并截瘫个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者李某，女性，16岁，中学生，于202X年X月X日因“发现脊柱侧弯5年，双下肢无力伴大小便失禁1周”入院。患者5年前因体态异常（双肩不等高、腰部不对称）就诊于当地医院，诊断为“特发性脊柱侧弯（T10-L2节段）”，当时Cobb角25°，予脊柱支具固定治疗，患者及家属未规律复查。1周前无明显诱因出现双下肢无力，初始表现为行走时“打软腿”，逐渐加重至无法自主站立，伴小便潴留（无法自行排尿）、大便3天未排，遂来我院就诊，门诊完善脊柱X线及MRI检查后，以“脊柱侧弯合并截瘫”收入骨科病房。患者既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史；个人史无特殊，学习成绩良好，否认烟酒接触史；家族史：父母体健，无脊柱疾病及遗传性疾病史。（二）身体评估一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，身高162cm，体重48kg。神志清楚，精神状态焦虑，呈强迫体位（坐起需家属协助），查体合作。脊柱专科检查：脊柱胸腰段（T10-L2）向右侧凸畸形，棘突旁压痛（+）、叩击痛（+），弯腰活动受限（弯腰最大角度30°），双肩不等高（右侧较左侧高2cm），骨盆轻度倾斜（右侧髂前上棘较左侧低1cm）。X线检查示T10-L2节段右侧凸，Cobb角45°，椎体旋转Ⅰ度；CT示T10-L2椎间盘突出，硬膜囊受压变形；MRI示T10-L2段脊髓受压，T2WI序列呈高信号，提示脊髓损伤。神经系统评估：双上肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称引出；双下肢肌力2级（左下肢2+级，右下肢2级），肌张力减低，双侧膝反射、跟腱反射消失，病理征（Babinski征、Chaddock征）未引出。感觉平面：T12节段以下痛温觉、触觉减退（左侧减退更明显），肛周感觉迟钝。大小便功能评估：小便潴留，膀胱叩诊浊音界位于脐下2指，予留置导尿后引出淡黄色尿液约500ml；大便3天未排，腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱（2次/分），肛门指检示直肠内可触及干硬粪块。（三）辅助检查影像学检查：脊柱全长X线（202X年X月X日）：T10-L2节段右侧凸，Cobb角45°，椎体旋转Ⅰ度，未见椎体骨折或骨质破坏；胸腰椎CT（202X年X月X日）：T10-L2椎间盘突出，硬膜囊受压，脊髓横径变细；胸腰椎MRI（202X年X月X日）：T10-L2段脊髓受压，T2WI高信号，提示脊髓水肿或损伤，未见脊髓断裂。实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白112g/L，血小板230×10⁹/L；生化检查：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.5mmol/L，肌酐78μmol/L，白蛋白38g/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.0；尿常规：尿蛋白（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿比重1.020。功能评估：Braden压疮风险评分12分（中度风险）；焦虑自评量表（SAS）评分55分（中度焦虑）；日常生活活动能力量表（Barthel指数）评分20分（重度依赖）。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与T10-L2段脊髓受压导致双下肢肌力减退（2级）、肌张力异常有关。依据：患者双下肢无力，无法自主站立、行走，需家属协助翻身，双下肢肌力2级，肌张力减低，Barthel指数评分20分。（二）尿潴留与脊髓损伤导致膀胱逼尿肌功能障碍、神经源性膀胱有关。依据：患者小便潴留，膀胱叩诊浊音界位于脐下2指，留置导尿引出尿液500ml，MRI示脊髓损伤累及排尿中枢相关神经通路。（三）便秘与截瘫后肠道蠕动减慢（肠鸣音2次/分）、活动量减少、排便反射减弱有关。依据：患者大便3天未排，直肠内触及干硬粪块，肠鸣音减弱，长期卧床导致肠道蠕动动力不足。（四）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、局部皮肤受压（Braden评分12分）、活动能力下降有关。依据：患者需协助翻身，骨隆突处（骶尾部、肩胛部、足跟）皮肤受压风险高，Braden评分低于14分（中度风险），且截瘫后皮肤感觉减退，易忽视局部受压损伤。（五）焦虑与疾病预后不确定（担心无法恢复行走）、学业中断、治疗周期长有关。依据：患者自述“担心以后不能上学、不能走路”，精神焦虑，SAS评分55分（中度焦虑），与家属沟通时频繁询问“什么时候能好”。（六）知识缺乏（患者及家属）与对脊柱侧弯合并截瘫的疾病知识、术后护理要点、康复训练方法不了解有关。依据：家属询问“怎么翻身才不会伤脊柱”“出院后怎么帮她训练”，患者不知如何配合膀胱功能训练，对术后饮食要求不清楚。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）躯体活动障碍：患者能在护士指导下配合轴线翻身，双下肢被动关节活动完成率100%，无关节僵硬；入院7天内双下肢肌力提升至2+级（右下肢）、3级（左下肢）。尿潴留：留置导尿引流通畅，尿液淡黄色澄清，无尿路感染（尿常规无白细胞升高）；入院5天内夹闭导尿管期间能感知尿意，开放时尿量控制在200-300ml。便秘：入院3天内排出成形软便，排便时无腹痛；入院7天内建立规律排便习惯（每日或每2日排便1次），肠鸣音恢复至4-5次/分。皮肤完整性：皮肤完整无红肿、破损，Braden评分提升至14分以上。焦虑：SAS评分降至40分以下，患者能主动沟通康复计划，焦虑情绪缓解。知识缺乏：患者及家属能复述轴线翻身、被动关节活动、饮食要求3项核心知识，家属能正确演示轴线翻身（正确率≥90%）。（二）长期目标（入院8天至出院，约术后14天）躯体活动障碍：出院时双下肢肌力提升至3级（右下肢）、3+级（左下肢），能借助步行架行走5-10米，掌握翻身、直腿抬高、桥式运动3种床上活动方法。尿潴留：出院前拔除导尿管，能通过自主排尿或清洁导尿排空膀胱，残余尿量<100ml，家属掌握清洁导尿操作（正确率100%）。便秘：无需依赖缓泻剂，通过饮食调整、腹部按摩实现自主排便，排便性状正常。皮肤完整性：患者及家属掌握压疮预防方法，出院1个月内无压疮发生。焦虑：SAS评分≤35分，患者以积极心态参与康复训练，接受疾病恢复过程。知识缺乏：患者及家属掌握出院后康复训练、复查时间、并发症预防要点，能独立完成清洁导尿、康复训练（正确率100%）。四、护理过程与干预措施（一）术前护理（入院1-3天）体位护理：严格执行轴线翻身，由2名护士协作：一人托住患者头颈部、肩部，另一人托住腰部、臀部及下肢，保持脊柱呈直线，避免扭曲，每2小时翻身1次，记录翻身时间与体位（仰卧位、左侧卧位、右侧卧位交替）。仰卧位时膝下垫5cm厚软枕，防止膝关节过伸；侧卧位时背部垫10cm厚软枕（匹配侧弯程度）、腹部垫5cm软枕、下肢间垫8cm软枕，维持体位稳定，减轻脊柱压力。神经系统监测：每4小时评估双下肢肌力、肌张力及感觉平面，记录数据。入院当天双下肢肌力2级（左2+、右2），T12以下感觉减退；入院第2天肌力无变化，感觉平面稳定；入院第3天左下肢肌力提升至3级，右下肢仍2级，及时汇报医生调整治疗方案。膀胱护理：入院当天无菌操作下留置14Fr硅胶导尿管，气囊注生理盐水15ml，固定于右侧大腿内侧。每日更换尿袋，每周更换导尿管，用0.9%生理盐水250ml每日1次膀胱冲洗（速度50滴/分），观察尿液颜色、量（入院当天尿量1800ml，淡黄色澄清）。入院第3天夹闭导尿管，每2小时开放1次，开放前询问尿意，首次开放尿量280ml（患者有轻微尿意），逐渐延长夹闭时间至3小时。肠道护理：入院当天予乳果糖15ml口服（每日1次），指导进食高纤维饮食（早餐芹菜鸡蛋面：芹菜50g；午餐菠菜炒瘦肉：菠菜100g+苹果1个；晚餐西兰花炒豆腐：西兰花80g+香蕉1根），每日饮水1800ml（分6次，每次300ml）。每日早餐后30分钟协助患者取坐位（坐便椅+背部软枕），顺时针腹部按摩15分钟（力度以患者舒适为宜）。入院第2天患者排出成形软便150g，无腹痛，肠鸣音3次/分；第3天自主排便，肠鸣音4次/分，停用乳果糖。心理护理：入院当天介绍医护团队、病房环境，减轻陌生感；分享类似康复案例（如“去年患者术后3个月借助助行器行走，6个月返校”），增强信心。每日沟通20分钟，倾听患者担忧，解答“手术疼痛控制”“术后恢复时间”等疑问。入院第3天患者自述焦虑减轻，主动询问训练方法。健康宣教：入院第2天用“讲解+演示+反馈”模式教轴线翻身：护士示范后让家属操作，纠正“未托腰导致脊柱扭曲”等错误，直至正确；演示被动关节活动（髋关节屈曲30°、膝关节屈曲45°、踝关节背伸15°，每关节10次/组），让患者及家属复述要点。（二）术后护理（入院4-14天，患者入院第4天全麻下行“脊柱侧弯矫形术+脊髓减压术”）生命体征与意识监测：术后返回病房予心电监护，每30分钟测体温、脉搏、呼吸、血压（连续6小时），平稳后改每1小时1次（12小时），再改每2小时1次。术后当天体温37.8℃（吸收热），P92次/分，R21次/分，BP120/80mmHg；6小时后体温37.5℃，生命体征平稳。观察意识状态，患者术后神志清楚，能正确应答，无头晕头痛。伤口护理：伤口位于T10-L2棘突旁（长15cm），每2小时观察渗血渗液。术后当天敷料干燥；第1天有5ml淡红色渗液，更换敷料（碘伏消毒10cm范围，加压包扎）；第3天渗液停止；第7天间断拆线，观察无红肿裂开，指导避免伤口沾水。疼痛护理：用NRS评分每4小时评估，术后当天评分6分，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（每12小时1次），30分钟后降至3分；第2天评分4分，加用深呼吸、听音乐转移注意力，降至2分；第3天减药至0.2g/次；第5天停药，患者耐受疼痛。康复训练：术后第1天（麻醉清醒6小时后）：被动关节活动（每关节10次/组，2组/天），幅度以无疼痛为宜，防关节僵硬。术后第3天：主动训练（直腿抬高，从30°渐至60°，10分钟/次，2次/天），疼痛>3分暂停。术后第5天：加桥式运动（仰卧屈膝，抬臀保持5秒，10个/次，2次/天），增强腰背肌。术后第7天：坐起训练（先摇高床头30°观察5分钟，渐至90°，10分钟/次，2次/天），背部垫软枕支撑。术后第10天：站立训练（步行架协助，先站5分钟，渐至15分钟，2次/天），保持脊柱中立位。术后第14天：患者借助步行架行走5米，双下肢肌力右3级、左3+级。膀胱功能训练：术后第2天继续夹闭导尿管（每3小时开放），第3天患者尿意明显（开放前主动告知），尿量220ml；第7天拔管（拔前夹闭2小时充盈膀胱），拔后测残余尿量150ml，遵医嘱教清洁导尿：用12Fr导尿管，碘伏消毒尿道口，润滑剂涂前端5cm，插入15-20cm（女性），见尿后再插2-3cm，引流后拔出，每日4次（7:00、12:00、17:00、22:00）。第10天残余尿量<100ml，第14天80ml，停导尿，患者自主排尿4-5次/天。饮食护理：术后6小时禁食禁水，6小时后予米汤（50ml/次，2小时1次）；第1天改小米粥（100ml/次，3次/天）；第2天改软食（面条、鱼肉泥），指导高蛋白（鱼肉50g/天、鸡肉50g/天）、高纤维（芹菜30g/天、菠菜30g/天）饮食，每日饮水2000ml。第3天患者排便1次，成形软便，无腹胀。皮肤护理：持续使用交替模式气垫床（压力60mmHg），每4小时查压力。每2小时轴线翻身，避开伤口，观察骨隆突处皮肤。术后第5天骶尾部发红（直径2cm），立即改每1小时翻身，局部涂赛肤润，按摩发红部位，第7天发红消退。每日温水擦浴（水温38℃，避伤口），擦后涂润肤露。健康宣教：术后第1天讲伤口护理、体位要求（术后3个月避弯腰负重>5kg）；第3天讲康复计划，家属协助训练；第7天教清洁导尿，家属反复练习至熟练；第10天讲出院后训练（直腿抬高3组/天×15次、桥式运动3组/天×15次、行走2次/天×10分钟）及复查时间（术后1、3、6个月查X线/MRI），告知异常情况（伤口红肿、下肢无力加重）及时就诊。（三）出院指导（入院第14天）康复训练：每日坚持直腿抬高（3组/天，15次/组）、桥式运动（3组/天，15次/组）、步行训练（2次/天，10-15分钟/次），避免剧烈运动、弯腰、负重。膀胱护理：每日饮水1500-2000ml，分多次饮，观察排尿情况，若出现尿潴留及时清洁导尿。皮肤护理：每2小时翻身，保持皮肤干燥，骨隆突处垫软枕，定期查皮肤。饮食：保持高纤维、高蛋白饮食，忌辛辣刺激，规律排便。复查：术后1、3、6个月返院复查，携带影像学资料；出现伤口感染、下肢肌力下降、大小便异常立即就诊。五、护理反思与改进（一）护理成效患者住院14天期间无压疮、尿路感染、便秘等并发症；术后14天双下肢肌力从右2级、左2+级提升至右3级、左3+级，能借助步行架行走5-10米；成功拔管，自主排尿（残余尿量80ml）；规律排便（无需缓泻剂）；S