脊柱侧弯后路融合术后神经损伤个案护理

脊柱侧弯后路融合术后神经损伤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，15岁，因“发现脊柱侧弯5年，加重1年”于2025年3月10日入院。患者系青少年女性，既往体健，无手术史、外伤史及药物过敏史。月经初潮13岁，周期规律。否认家族性遗传疾病史。入院时神志清楚，精神状态良好，营养中等，体重42kg，身高158cm。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因被家人发现双肩不等高，当时未予重视。1年前自觉脊柱侧弯程度加重，站立时腰背部酸痛明显，久坐后症状加剧，休息后可缓解。为求进一步治疗，于当地医院行脊柱全长X线检查，提示“特发性脊柱侧弯（Lenke1A型），Cobb角45°”，建议手术治疗。患者及家属为求系统治疗来我院就诊，门诊以“特发性脊柱侧弯”收入骨科。入院后完善相关术前检查，于2025年3月15日在全麻下行“脊柱侧弯后路T4-L2椎弓根螺钉内固定+植骨融合术”。手术历时4.5小时，术中出血约600ml，输红细胞悬液2U。术后安返骨科ICU，给予心电监护、吸氧、补液、抗感染等治疗。术后6小时患者清醒后，主诉双下肢麻木、无力，无法自主活动，伴尿潴留。查体示双下肢肌力：左下肢髂腰肌2级，股四头肌1级，胫前肌1级，腓肠肌1级；右下肢髂腰肌2级，股四头肌1级，胫前肌1级，腓肠肌1级。双下肢痛觉、触觉减退，膝反射、踝反射未引出。急查脊柱MRI提示：T8-L1节段脊髓水肿，未见明显血肿压迫。请神经外科会诊后，考虑为术后脊髓神经牵拉损伤，给予甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗（1000mg/d，连用3天）、甘露醇脱水、甲钴胺营养神经等对症处理。术后第2天转入普通病房，由责任护士进行专人护理。（三）体格检查1.一般检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。2.专科检查：脊柱生理曲度消失，呈“S”形侧弯畸形，T4-L2棘突及椎旁肌压痛（+），叩痛（±）。双下肢无水肿，皮肤温度正常。双下肢肌力：左下肢髂腰肌2级，股四头肌1级，胫前肌1级，腓肠肌1级；右下肢髂腰肌2级，股四头肌1级，胫前肌1级，腓肠肌1级。双下肢痛觉、触觉减退（T10平面以下），位置觉、振动觉存在。膝反射、踝反射未引出，Babinski征（-），Kernig征（-）。肛门括约肌收缩力减弱，肛门反射减弱。（四）辅助检查1.术前检查：脊柱全长X线片（2025年3月11日）：特发性脊柱侧弯，主弯位于T8-T12，Cobb角45°，代偿弯位于L1-L3，Cobb角20°，椎体无明显楔形变。脊柱CT（2025年3月12日）：T4-L2椎体结构完整，椎弓根发育正常，未见骨质破坏。脊柱MRI（2025年3月13日）：脊髓形态正常，无明显受压，未见异常信号影。肺功能检查：轻度限制性通气功能障碍。心电图：窦性心律，大致正常心电图。血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖等实验室检查均正常。2.术后检查：脊柱MRI（2025年3月15日）：T4-L2椎弓根螺钉内固定位置良好，T8-L1节段脊髓水肿，未见明显血肿形成及螺钉松动移位。血常规（2025年3月16日）：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白105g/L，血小板计数220×10⁹/L。电解质（2025年3月16日）：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。肌电图（2025年3月20日）：T8-L1节段神经根性损伤表现，运动神经传导速度减慢，感觉神经传导速度轻度减慢，肌电图可见纤颤电位。（五）术前评估患者术前脊柱侧弯Cobb角45°，影响外观及脊柱功能，出现腰背部疼痛症状，具备手术指征。患者年龄15岁，处于生长发育高峰期，手术耐受性尚可，但术后存在神经损伤、出血、感染等风险。患者及家属对手术效果期望较高，但对术后康复过程及可能出现的并发症认识不足，存在焦虑情绪。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与术后脊髓神经牵拉损伤导致双下肢肌力下降有关患者术后双下肢肌力明显下降，左下肢髂腰肌2级，股四头肌1级，胫前肌1级，腓肠肌1级；右下肢髂腰肌2级，股四头肌1级，胫前肌1级，腓肠肌1级，无法自主翻身、坐起及行走，日常生活活动能力严重受限。（二）感知觉紊乱与脊髓神经损伤导致T10平面以下痛觉、触觉减退有关患者术后出现T10平面以下双下肢痛觉、触觉减退，对温度、压力等刺激的感知能力下降，易发生烫伤、压疮等并发症。（三）排尿排便障碍与神经损伤导致膀胱括约肌及肛门括约肌功能障碍有关患者术后出现尿潴留，需留置导尿管引流尿液；肛门括约肌收缩力减弱，术后第3天出现便秘，排便困难，需使用开塞露辅助排便。（四）焦虑与术后神经损伤病情突然、担心预后及康复效果有关患者及家属术前对手术效果期望较高，术后突然出现双下肢瘫痪症状，对病情发展及预后感到担忧，患者表现为精神萎靡、情绪低落，家属出现焦虑、烦躁情绪，频繁向医护人员询问病情。（五）知识缺乏与对脊柱侧弯术后神经损伤的康复知识、功能锻炼方法及注意事项不了解有关患者及家属对术后神经损伤的原因、恢复过程、康复训练的重要性及方法掌握不足，存在不敢活动或盲目活动的情况，影响康复进程。（六）潜在并发症：压疮、深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系感染、内固定松动移位患者术后长期卧床，双下肢活动受限，局部皮肤长期受压易发生压疮；下肢静脉回流减慢，易形成深静脉血栓；卧床期间咳嗽排痰能力减弱，易发生肺部感染；留置导尿管易引起泌尿系感染；术后康复训练不当可能导致内固定松动移位。三、护理计划与目标（一）短期目标（术后1-2周）1.患者双下肢肌力较前有所改善，左、右下肢髂腰肌肌力达到3级，股四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力达到2级。2.患者T10平面以下痛觉、触觉有所恢复，能感知温度及压力刺激。3.患者排尿功能逐渐恢复，拔除导尿管后能自主排尿，残余尿量＜100ml；排便通畅，无需使用开塞露辅助排便。4.患者及家属焦虑情绪有所缓解，能积极配合治疗及护理。5.患者及家属掌握术后基础康复知识及简单功能锻炼方法。6.无压疮、深静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染等并发症发生。（二）中期目标（术后2-4周）1.患者双下肢肌力明显改善，左、右下肢髂腰肌肌力达到4级，股四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力达到3级，能在辅助下翻身、坐起。2.患者T10平面以下痛觉、触觉基本恢复正常。3.患者排尿排便功能完全恢复正常，能自主控制排尿排便。4.患者及家属焦虑情绪基本缓解，对康复充满信心。5.患者能独立完成大部分康复训练动作。6.内固定位置良好，无松动移位等并发症发生。（三）长期目标（术后1-3个月）1.患者双下肢肌力恢复至4-5级，能独立坐起、站立及行走。2.患者感知觉功能完全恢复正常。3.患者日常生活活动能力完全恢复，能完成穿衣、进食、洗漱等日常活动。4.患者及家属掌握全面的康复知识及自我护理方法，能坚持长期康复训练。5.无远期并发症发生，脊柱侧弯矫正效果良好，内固定稳定。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.生命体征监测：术后前3天每2小时监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，平稳后改为每4小时1次。密切观察患者意识状态、面色、末梢循环情况，及时发现异常并报告医生。患者术后第1天体温37.8℃，给予物理降温后降至正常；血压、脉搏、呼吸均平稳。2.神经系统症状观察：每2小时评估患者双下肢肌力、肌张力、感觉（痛觉、触觉、温度觉）及反射（膝反射、踝反射）情况，并详细记录。观察患者有无麻木、疼痛加重或感觉异常范围扩大等情况，及时发现神经损伤进展或恢复迹象。术后第3天，患者左下肢髂腰肌肌力恢复至3级，股四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力恢复至2级；右下肢髂腰肌肌力3级，股四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力2级，双下肢痛觉、触觉较前有所改善。术后第7天，双下肢髂腰肌肌力4级，股四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力3级，膝反射、踝反射可引出弱阳性。3.伤口及引流情况观察：观察手术切口有无渗血、渗液，渗液的颜色、性质及量。保持切口敷料清洁干燥，若敷料渗湿及时更换。术后留置伤口引流管1根，妥善固定引流管，保持引流通畅，避免扭曲、受压。记录引流液的颜色、性质及量，术后24小时引流液约200ml，48小时约80ml，72小时后引流液＜50ml，遵医嘱拔除引流管。拔除后观察切口有无肿胀、疼痛加剧等感染迹象。4.脊髓水肿监测：遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，严格按照医嘱控制输液速度，观察患者有无应激性溃疡、血糖升高等药物不良反应。同时给予甘露醇脱水治疗，记录患者24小时尿量，观察有无脱水症状。患者在冲击治疗期间未出现明显不良反应，尿量正常。（二）体位护理与压疮预防1.轴线翻身：术后患者需保持脊柱中立位，避免扭曲、旋转。每2小时协助患者轴线翻身1次，翻身时由2名护士操作，一人固定肩部和胸部，另一人固定腰部和臀部，动作协调一致，使患者身体呈直线翻身，避免脊柱扭曲。翻身后在患者背部、臀部及下肢骨隆突处垫软枕，减轻局部压力。2.体位护理：术后早期以平卧为主，可适当侧卧（左侧卧、右侧卧交替）。平卧时在膝关节下方垫软枕，使膝关节微屈，减轻腰部肌肉紧张；侧卧时在两膝之间垫软枕，保持脊柱中立位。避免长时间保持同一体位，防止局部皮肤长期受压。3.皮肤护理：每日用温水为患者擦浴2次，保持皮肤清洁干燥。检查皮肤情况，特别是骨隆突部位（肩胛部、骶尾部、足跟部、内外踝），观察有无红肿、硬结、破损等压疮先兆症状。使用气垫床，降低局部皮肤压力。指导患者进行主动或被动的肢体活动，促进血液循环，预防压疮发生。患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。（三）康复训练指导与功能锻炼根据患者神经损伤恢复情况，制定个性化康复训练计划，分阶段进行功能锻炼。1.早期康复训练（术后1-7天）：以被动训练为主，主动训练为辅。（1）下肢被动活动：由护士或康复师协助患者进行双下肢髋关节、膝关节、踝关节的被动屈伸训练，每个关节每次活动10-15次，每天3次。活动幅度由小到大，逐渐增加，避免过度用力导致疼痛或损伤。（2）直腿抬高训练：患者平卧，护士协助患者将下肢伸直，缓慢抬高至30°-40°，停留3-5秒后缓慢放下，每次10-15次，每天3次。根据患者肌力恢复情况，逐渐增加抬高角度和次数。术后第3天开始进行，患者刚开始需完全协助，术后第5天可在护士少量协助下完成。（3）腰背肌等长收缩训练：患者平卧，双腿屈膝，双脚踩床，收缩腰背肌肉，使腰部离开床面，停留3-5秒后放松，每次10-15次，每天3次。训练时避免憋气，保持呼吸平稳。2.中期康复训练（术后8-21天）：以主动训练为主，加强肌力训练和平衡功能训练。（1）下肢主动屈伸训练：患者自主进行髋关节、膝关节、踝关节的屈伸训练，每个关节每次20-30次，每天3次。逐渐增加训练强度和时间。（2）股四头肌收缩训练：患者平卧，双腿伸直，收缩股四头肌，使膝关节伸直，髌骨上抬，停留5-10秒后放松，每次20-30次，每天3次。可在踝关节处放置沙袋增加阻力，逐渐增加沙袋重量（从0.5kg开始，逐渐增至2kg）。（3）平衡功能训练：患者坐在床边，双足着地，保持身体平衡，逐渐过渡到站立位平衡训练。站立时先在护士协助下进行，待平衡能力改善后，可独立站立。每次训练10-15分钟，每天2次。（4）转移训练：指导患者从卧位向坐位、坐位向站立位转移的方法。从卧位向坐位转移时，先翻身至侧卧位，用双手支撑身体坐起；从坐位向站立位转移时，双手扶住床沿或助行器，双脚用力蹬地站起。每次训练10-15分钟，每天2次。3.后期康复训练（术后22天至出院）：加强行走训练和日常生活活动能力训练。（1）行走训练：患者先借助助行器行走，逐渐过渡到独立行走。行走时注意保持脊柱中立位，挺胸抬头，步伐均匀。每次训练20-30分钟，每天2次。根据患者耐受情况逐渐增加行走距离和时间。（2）日常生活活动能力训练：指导患者进行穿衣、进食、洗漱、如厕等日常活动训练，提高患者生活自理能力。例如，穿衣时先穿患侧肢体，再穿健侧肢体；脱衣时先脱健侧肢体，再脱患侧肢体。4.康复训练注意事项：康复训练应遵循循序渐进的原则，避免过度劳累；训练过程中密切观察患者病情变化，若出现头晕、恶心、腰痛加重等不适症状，应立即停止训练，休息后缓解；训练动作要规范，避免不正确的动作导致脊柱损伤或内固定松动。（四）排尿排便护理1.排尿护理：术后患者出现尿潴留，给予留置导尿管引流尿液。妥善固定导尿管，保持尿管通畅，避免扭曲、受压。每日用0.5%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次，更换尿袋1次，预防泌尿系感染。观察尿液的颜色、性质及量，记录24小时尿量。术后第5天开始进行膀胱功能训练，采用定时夹闭尿管的方法，每2-3小时开放1次，让膀胱定时充盈和排空，促进膀胱括约肌功能恢复。术后第7天，遵医嘱拔除导尿管，患者能自主排尿，测残余尿量80ml，排尿功能恢复良好。2.排便护理：术后患者卧床活动减少，胃肠蠕动减慢，易发生便秘。指导患者多饮水（每日1500-2000ml），多进食富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等。每日顺时针按摩腹部2次，每次15-20分钟，促进胃肠蠕动。术后第3天患者出现便秘，给予开塞露40ml塞肛后排出大便。之后通过饮食调整和腹部按摩，患者排便通畅，无需再使用开塞露。（五）心理护理与情绪干预1.沟通与倾听：主动与患者及家属沟通，耐心倾听他们的诉求和担忧，给予情感支持。向患者及家属详细解释术后神经损伤的原因、治疗方案及预后情况，用通俗易懂的语言解答他们的疑问，缓解其焦虑情绪。例如，向他们说明脊髓神经牵拉损伤多为暂时性的，通过积极治疗和康复训练大部分患者可逐渐恢复，增强他们对康复的信心。2.心理疏导：患者因术后双下肢活动受限，担心影响学习和生活，情绪低落。护士多鼓励患者，肯定其每一点进步，如肌力的微小恢复、能完成简单的训练动作等，帮助患者建立积极的心态。邀请康复效果良好的患者与该患者交流经验，分享康复过程中的心得体会，让患者感受到自己不是孤立的，增强其康复的动力。3.家庭支持：鼓励家属参与患者的护理和康复过程，给予患者更多的关心和照顾。指导家属如何协助患者进行康复训练、翻身、皮肤护理等，让家属感受到自己的价值，同时也让患者感受到家庭的温暖和支持，缓解焦虑情绪。患者术后第10天，情绪明显好转，能主动与医护人员沟通，积极配合康复训练。（六）健康教育与出院指导1.疾病知识教育：向患者及家属讲解脊柱侧弯后路融合术后神经损伤的相关知识，包括病因、恢复过程、治疗措施及注意事项，让他们对疾病有全面的认识。2.康复训练指导：详细指导患者及家属出院后的康复训练方法、训练强度、频率及注意事项。制定康复训练计划表，让患者按计划进行训练。告知患者康复训练是一个长期的过程，需要坚持，不可急于求成。3.体位与姿势指导：指导患者保持正确的坐姿、站姿和睡姿，避免弯腰、驼背、负重及剧烈运动。坐立时选择有靠背的椅子，保持脊柱中立位；站立时挺胸抬头，收腹提臀；睡觉时选择硬板床，保持脊柱直线。4.饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合和骨骼恢复。避免辛辣、刺激性食物，保持大便通畅。5.伤口护理指导：告知患者出院后保持手术切口清洁干燥，避免沾水，术后2周拆线，拆线后观察切口有无红肿、疼痛、渗液等感染迹象，如有异常及时就医。6.复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月、1年定期复查脊柱X线片和肌电图，观察脊柱矫正效果及神经损伤恢复情况。如有双下肢肌力下降、麻木、疼痛加重或其他不适症状，应及时就诊。（七）并发症预防与护理1.深静脉血栓预防：术后指导患者进行踝泵运动（踝关节跖屈、背伸），每次10-15分钟，每天3次，促进下肢静脉回流。遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每天1次，连用7天。观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等深静脉血栓迹象，定期测量双下肢腿围，若发现腿围明显增加，及时报告医生进行超声检查。患者住院期间未发生深静脉血栓。2.肺部感染预防：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小时协助患者翻身拍背1次，促进痰液排出。给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每天2次，稀释痰液。保持病室空气流通，定期开窗通风，温度湿度适宜。患者住院期间无肺部感染发生。3.泌尿系感染预防：严格执行无菌操作，保持尿道口清洁，定时更换尿袋，鼓励患者多饮水，增加尿量，起到冲洗尿道的作用。患者留置导尿管期间尿液清澈，无尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染症状，拔除导尿管后排尿正常。4.内固定松动移位预防：指导患者避免剧烈运动、弯腰、扭转脊柱及负重，康复训练动作要轻柔缓慢，避免过度用力。观察患者有无腰部疼痛加剧、活动受限等内固定松动移位迹象，定期复查脊柱X线片，确保内固定稳定。患者术后1个月复查脊柱X线片，提示内固定位置良好，无松动移位。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.早期评估与干预：术后及时发现患者神经损伤症状，迅速报告医生并配合进行相应治疗，同时制定详细的护理计划，为患者的康复赢得了时间。通过密切的病情观察，准确记录神经功能恢复情况，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。2.个性化康复训练：根据患者神经损伤恢复的不同阶段，制定了循序渐进的个性化康复训练计划，从被动训练到主动训练，再到行走和日常生活活动能力训练，逐步提高患者的肢体功能。训练过程中注重动作的规范性和安全性，避免了二次损伤。3.多学科协作：加强与医生、康复师的沟通协作，及时反馈患者病情变化和康复进展，共同调整治疗和康复方案。例如，康复师定期到病房指导患者进行康复训练，护士根据康复师的指导协助患者训练，形成了良好的协作模式，提高了康复效果。4.全面的心理护理：针对患者及家属的焦虑情绪，采取了沟通、倾听、心理疏导、家庭支持等多种心理干预措施，帮助患者及家属缓解了焦虑，建立了积极的心态，为患者的康复创造了良好的心理环境。（二）护理不足1.康复训练的细化程度有待提高：虽然制定了分阶段的康复训练计划，但在具体训练动作的细节指导上还不够细化，例如在平衡功能训练中，对于患者身体重心的控制、平衡训练的难度梯度设置等方面可以进一步完善，以更好地促