脊柱侧弯支具佩戴个案护理

脊柱侧弯支具佩戴个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，女性，14岁，汉族，初中二年级学生，因“发现双肩不等高2年，加重3个月”于202X年X月X日入院。患者2年前由母亲偶然发现双肩不等高，无腰背疼痛、肢体麻木、活动受限等不适，未予重视；3个月前患者自述久坐后出现腰背酸胀，双肩不等高较前明显，母亲带其至当地医院就诊，行全脊柱X线片示“T8-T12右侧凸，Cobb角25°”，建议佩戴支具治疗，为进一步规范护理，遂来我院骨科门诊，门诊以“青少年特发性脊柱侧弯（AIS）”收入院。既往史：无高血压、糖尿病、哮喘等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，预防接种按国家计划进行。个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，无长期坐姿不良、单侧负重等习惯，日常参与学校体育课，无剧烈运动史。家族史：父母及兄弟姐妹均无脊柱侧弯、先天性骨骼畸形等疾病史，无遗传病史。（二）身体评估一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，身高162cm，体重48kg，BMI18.3kg/m²，营养状况良好，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。专科评估：（1）站立位外观：双肩左高右低，差值约2.5cm；双侧肩胛骨不对称，右侧肩胛骨下角较左侧低1.5cm；胸廓形态异常，右侧胸廓略塌陷，左侧胸廓饱满，吸气时双侧胸廓扩张度不一致，右侧扩张幅度较左侧小约1.0cm；骨盆无倾斜，双侧髂前上棘等高，双下肢等长，无足内外翻。（2）脊柱触诊：站立位沿脊柱正中线（棘突连线）触诊，T8-T12椎体棘突向右侧偏移，偏移距离约1.8cm；弯腰位（Adam征）：患者弯腰90°，双手自然下垂，观察背部形态，右侧背部明显隆起，隆起高度约3cm，左侧背部平坦，提示脊柱右侧凸畸形。（3）脊柱活动度：颈椎前屈35°、后伸30°、左右旋转各60°，活动正常；胸椎前屈25°、后伸15°、左右侧屈各20°，右侧侧屈时感右侧腰背酸胀；腰椎前屈40°、后伸20°、左右侧屈各30°，活动正常，无疼痛。（4）神经系统评估：双侧上肢、下肢感觉（痛觉、触觉）对称存在，肌力均为5级；双侧膝反射、跟腱反射对称引出，Babinski征阴性，无病理反射，提示脊髓功能正常。（三）辅助检查影像学检查：（1）全脊柱正侧位X线片（202X年X月X日，我院）：①正位片：T8-T12椎体向右侧凸，Cobb角测量为28°（测量方法：在凸侧找出上端椎体上终板延长线的垂线与下端椎体下终板延长线的垂线，两垂线夹角即为Cobb角）；椎体旋转度采用Nash-Moe分级，T10椎体旋转度为Ⅱ度（椎体凸侧椎弓根位于椎体中线与凸侧椎体外缘之间）；②侧位片：腰椎前凸角35°（正常范围30°-50°），胸椎后凸角25°（正常范围20°-40°），未见椎体楔形变、骨质破坏或融合。（2）脊柱CT（202X年X月X日，我院）：T8-T12椎体序列尚可，T10椎体右侧椎弓根间距略窄（约1.2cm，左侧约1.5cm），双侧椎板、横突无异常，椎管有效矢状径约1.8cm，无椎管狭窄，未见椎间盘突出或钙化。（3）脊柱MRI（202X年X月X日，我院）：脊髓自枕骨大孔至马尾信号均匀，无脊髓空洞、脊髓拴系、肿瘤或炎症表现，椎间盘信号正常，无突出或膨出。其他检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能均正常，排除感染、代谢性疾病等禁忌证；肺功能检查示FEV1/FVC88%，肺总量85%预计值，轻度限制性通气功能障碍（与胸廓不对称有关）。（四）心理与社会评估心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估患者心理状态，SAS评分58分（中度焦虑，正常分界值50分），SDS评分45分（无抑郁，正常分界值53分）。患者自述因“肩膀不一样高、后背凸起”不愿参加学校运动会、体育课等集体活动，害怕同学嘲笑，自我评价低，存在自卑心理；夜间偶有失眠，担心支具佩戴后外观更差，影响日常生活。社会支持评估：患者父母均为企业职员，文化程度为高中，对脊柱侧弯疾病认知不足，初期认为“孩子长大就会好”，后因症状加重产生焦虑，担心支具治疗效果及影响孩子生长发育；家庭经济状况良好，能承担支具定制（约8000元）及后续复查费用；患者与父母沟通良好，但缺乏同龄患者交流，对疾病预后信心不足。二、护理问题与诊断（一）躯体意象紊乱与脊柱侧弯导致双肩不等高、胸廓不对称、背部隆起有关患者因脊柱T8-T12右侧凸，出现双肩左高右低（差值2.5cm）、右侧胸廓塌陷、弯腰时右侧背部隆起（3cm），外观异常导致其不愿参与集体活动，自我评价低，存在自卑心理，符合“躯体意象紊乱”的护理诊断标准，该问题直接影响患者的社交活动及心理健康，需优先关注。（二）慢性疼痛（腰背酸胀）与脊柱侧弯导致肌肉失衡、支具压迫有关患者3个月前出现久坐后腰背酸胀，查体时胸椎右侧侧屈受限且伴酸胀感，考虑为脊柱侧弯导致双侧腰背肌肉受力不均（右侧肌肉紧张、左侧肌肉松弛），长期失衡引发疼痛；后续佩戴支具后，支具对T8、T10、T12椎体凸侧的压迫可能加重疼痛，需通过疼痛评估与干预缓解症状，避免影响支具佩戴依从性。（三）知识缺乏（特定的）与患者及家属对脊柱侧弯疾病认知不足、支具佩戴与维护知识缺乏有关患者父母初期对疾病认知错误（认为“长大自愈”），患者及家属均不了解支具佩戴时间、松紧度调节、清洁方法，也不清楚康复锻炼的重要性及具体动作；患者缺乏自我监测皮肤状况、脊柱畸形进展的知识，可能导致支具佩戴不当（如过紧、过松）、康复锻炼依从性差，进而影响治疗效果，属于“知识缺乏”的护理诊断范畴。（四）焦虑与担心支具治疗效果、外观改善不佳、影响生长发育有关患者SAS评分58分（中度焦虑），表现为失眠、害怕同学嘲笑；父母因对疾病预后不了解、担心支具影响孩子生长发育而产生焦虑情绪，患者的焦虑与外观异常及治疗不确定性相关，父母的焦虑可能间接加重患者心理负担，需通过心理干预与健康宣教缓解。（五）有皮肤完整性受损的风险与支具长期压迫局部皮肤、汗液刺激有关患者需长期佩戴支具（初期每天12小时，逐渐增至20小时），支具与皮肤接触部位（尤其是T8、T10、T12椎体凸侧、肩胛骨下方）长期受压，且佩戴期间皮肤汗液分泌增多，若清洁不及时或支具内衬不透气，易导致局部皮肤发红、破损甚至压疮，目前患者皮肤完整，但存在明确风险因素，故确立“有皮肤完整性受损的风险”的护理诊断。（六）有肺功能进一步下降的风险与胸廓不对称加重、长期佩戴支具限制胸廓扩张有关患者肺功能检查示轻度限制性通气功能障碍（FEV1/FVC88%，肺总量85%预计值），与右侧胸廓塌陷导致胸廓扩张受限有关；长期佩戴支具可能进一步限制胸廓活动，若缺乏有效的呼吸训练，可能导致肺功能下降，影响气体交换，故需预防该风险。三、护理计划与目标（一）总体目标通过规范的护理干预，患者及家属掌握支具佩戴与维护知识，支具佩戴依从性≥90%；患者腰背酸胀缓解（疼痛评分≤3分），皮肤保持完整，无压疮发生；躯体意象紊乱改善，焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分）；肺功能维持稳定，脊柱侧弯Cobb角无进展或略有改善，促进患者回归正常学习与社交生活。（二）分阶段护理计划与目标短期目标（入院至出院后1个月）（1）针对“躯体意象紊乱”：计划为与患者建立信任关系、介绍成功案例、鼓励参与小组交流；责任人是责任护士；目标是患者愿意主动提及外观问题，尝试参加1次小组交流，不再刻意回避集体活动。（2）针对“慢性疼痛”：计划为每天用NRS评分评估疼痛、指导避免久坐、调整支具内衬、局部热敷；责任人是责任护士与康复师；目标是出院后1个月内疼痛评分稳定在≤3分，无因疼痛暂停支具佩戴的情况。（3）针对“知识缺乏”：计划为发放护理手册、示范并回示教支具佩戴、出院前知识考核、每周电话随访；责任人是责任护士与骨科医生；目标是患者及家属能正确演示支具佩戴，知识考核正确率≥90%，能识别异常情况。（4）针对“焦虑”：计划为心理护士疏导、向父母讲解预后、指导缓解焦虑方法；责任人是心理护士与责任护士；目标是出院后1个月内SAS评分降至≤50分，失眠次数≤1次/周，父母主动咨询康复进展。（5）针对“有皮肤完整性受损的风险”：计划为指导皮肤检查、教会清洁与涂抹润肤露、支具内衬清洁；责任人是责任护士与患者母亲；目标是出院后1个月内皮肤无发红破损，能正确描述检查方法。（6）针对“有肺功能进一步下降的风险”：计划为指导呼吸训练、吹气球锻炼、出院前复查肺功能；责任人是康复师与责任护士；目标是出院后1个月复查肺功能FEV1/FVC≥85%，无呼吸困难。中期目标（出院后1-3个月）（1）针对“躯体意象紊乱”：计划为鼓励参加体育活动、与班主任沟通、组织线上交流会；责任人是责任护士与家属；目标是患者主动参加1项体育活动，交流会发言≥1次，自我评价提高。（2）针对“慢性疼痛”：计划为每2周评估疼痛、必要时调整支具；责任人是责任护士与骨科医生；目标是疼痛评分持续≤3分，能耐受每天20小时佩戴。（3）针对“知识缺乏”：计划为家庭访视、更新康复计划；责任人是责任护士与康复师；目标是患者能独立完成新康复动作，支具无损坏。（4）针对“焦虑”：计划为每2周评估心理状态、鼓励记录康复日记；责任人是心理护士与责任护士；目标是SAS评分维持≤50分，日记记录积极内容。（5）针对“有皮肤完整性受损的风险”：计划为访视检查皮肤、调整支具松紧；责任人是责任护士与支具师；目标是皮肤持续完整，无压疮风险。（6）针对“有肺功能进一步下降的风险”：计划为评估呼吸训练依从性、3个月复查肺功能；责任人是康复师与责任护士；目标是肺功能稳定或改善，无胸闷。长期目标（出院后3-6个月）（1）针对“躯体意象紊乱”：计划为鼓励参与公共活动、评估社交情况；责任人是责任护士与家属；目标是患者正常参与集体活动，无自卑心理。（2）针对“慢性疼痛”：计划为每3个月评估疼痛、调整康复方案；责任人是责任护士与骨科医生；目标是无腰背酸胀，无疼痛限制。（3）针对“知识缺乏”：计划为全面知识评估、制定长期计划；责任人是责任护士与康复师；目标是患者及家属能独立管理支具与锻炼，掌握自我监测。（4）针对“焦虑”：计划为6个月复查SAS、评估疾病认知；责任人是心理护士与责任护士；目标是SAS评分≤45分，对预后有信心。（5）针对“有皮肤完整性受损的风险”：计划为每3个月检查皮肤与支具、调整型号；责任人是责任护士与支具师；目标是皮肤长期完整，支具适配良好。（6）针对“有肺功能进一步下降的风险”：计划为6个月复查肺功能、评估依从性；责任人是康复师与责任护士；目标是肺功能恢复正常，呼吸训练成习惯。四、护理过程与干预措施（一）住院期间护理干预（入院至出院，共7天）躯体意象紊乱干预：入院当天责任护士引导患者表达担忧，展示同龄患者成功案例；入院第3天组织小组交流，患者主动提问支具外观问题，护士解答后患者愿意尝试正常穿校服上学。慢性疼痛干预：入院当天用NRS评分评估疼痛4分，指导调整坐姿、定时活动、局部热敷；入院第5天支具完成后，与支具师调整内衬厚度，佩戴后疼痛评分降至3分，后续持续监测。知识缺乏干预：入院当天发放手册并讲解疾病与支具知识，示范佩戴步骤；入院第6天让家属回示教，纠正卡扣顺序错误；出院日知识考核正确率90%，纠正清洁水温认知，告知复查时间与联系方式。焦虑干预：入院第2天心理护士用认知行为疗法疏导，纠正患者负面认知；入院第3天医生向父母讲解预后，缓解其对支具影响生长的担忧。皮肤完整性保护干预：支具佩戴当天指导皮肤检查方法（触摸压痛、观察发红）与清洁步骤（温水擦拭、涂抹润肤露），告知避免紧身衣物。肺功能保护干预：入院第4天康复师指导腹式呼吸、胸廓扩张与吹气球训练，出院前复查肺功能FEV1/FVC89%，较入院时改善。（二）出院后护理干预（出院后1-6个月）短期干预（出院后1个月）（1）随访管理：每周电话随访，第2周通过视频解决卡扣扣不紧问题，第3周指导课间拉伸缓解酸胀，疼痛评分降至2分。（2）皮肤护理：第4周随访发现T10凸侧轻微发红，指导增加清洁与用药，1周后消退。（3）心理干预：1个月复查时患者参加跳绳比赛，SAS评分48分，失眠消失。（4）知识与技能强化：复查时回示教正确率100%，掌握支具异常识别。（5）肺功能保护：复查肺功能FEV1/FVC90%，康复师增加爬楼梯训练。中期干预（出院后1-3个月）（1）康复锻炼调整：2个月时康复师线上指导施罗特体操难度动作，纠正姿势，2周后患者熟练完成。（2）支具调整：2.5个月患者身高增1.5cm，支具师调整内衬厚度，复查Cobb角27°无进展。（3）心理与社交支持：3个月线上交流会患者主动分享经验，父母反馈患者社交改善。（4）皮肤与疼痛管理：此阶段皮肤完整，疼痛评分1-2分，佩戴依从性95%。长期干预（出院后3-6个月）（1）全面评估与方案调整：4个月家庭访视，患者完成体操正确率95%，支具师调整松紧，肺功能FEV1/FVC92%。（2）心理与社交强化：5个月随访患者参加运动会获奖，SAS评分42分，父母信心充足。（3）长期管理指导：6个月复查Cobb角26°，皮肤完整，肺功能正常，指导后续每3个月复查，持续佩戴支具至16岁。五、护理反思与改进（一）护理过程中的优点