继发性骨质疏松症长期激素使用相关个案护理

继发性骨质疏松症长期激素使用相关个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，65岁，因“反复腰背部疼痛3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者2019年因“系统性红斑狼疮”开始规律口服泼尼松治疗，初始剂量60mg/d，后逐渐减量，目前维持剂量15mg/d，已连续服用5年8个月。否认高血压、糖尿病病史，无骨质疏松家族史，否认长期饮酒、吸烟史，近期未服用影响骨代谢的其他药物。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现腰背部酸痛，活动后加重，休息后可部分缓解，无下肢放射痛、麻木感，未予重视。1周前弯腰整理床铺时疼痛突然加剧，VAS评分由3分升至7分，夜间翻身困难，影响睡眠。为进一步诊治就诊于我院，门诊行腰椎MRI提示：L3-L4椎体压缩性骨折（新鲜），腰椎骨密度检查示：L1-L4骨密度T值-3.2SD，股骨颈T值-2.8SD，门诊以“继发性骨质疏松症、腰椎压缩性骨折、系统性红斑狼疮”收入院。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。脊柱生理曲度变直，L3-L4椎体棘突处压痛、叩击痛阳性，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.骨密度检查：L1-L4椎体骨密度T值-3.2SD，股骨颈T值-2.8SD（2025年3月8日，我院门诊）。2.腰椎MRI：L3-L4椎体压缩性骨折（新鲜），椎体骨髓水肿，未见明显椎管狭窄（2025年3月9日，我院门诊）。3.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板220×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（±）；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钙2.15mmol/L（正常范围2.25-2.75mmol/L），血磷1.1mmol/L，血钾3.8mmol/L；甲状旁腺激素（PTH）55pg/ml（正常范围15-65pg/ml）；25-羟维生素D18ng/ml（正常范围20-40ng/ml）；碱性磷酸酶（ALP）85U/L；血沉35mm/h；C反应蛋白12mg/L。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与腰椎压缩性骨折有关患者腰背部疼痛明显，VAS评分7分，夜间翻身困难，影响睡眠，符合急性疼痛的护理诊断。疼痛主要因椎体压缩性骨折导致局部组织损伤、炎症反应刺激神经末梢引起。（二）有受伤的风险：与骨质疏松导致骨密度降低、易发生骨折有关患者骨密度检查示L1-L4椎体T值-3.2SD，股骨颈T值-2.8SD，属于重度骨质疏松，且已发生腰椎压缩性骨折，骨的脆性增加，在轻微外力作用下（如弯腰、转身、跌倒）极易再次发生骨折，故存在受伤的风险。（三）营养失调：低于机体需要量，与钙、维生素D摄入不足有关患者实验室检查示血钙2.15mmol/L（低于正常范围），25-羟维生素D18ng/ml（低于正常范围），日常饮食中奶制品、豆制品摄入较少，存在钙和维生素D摄入不足的情况，长期可加重骨质疏松，故诊断为营养失调：低于机体需要量。（四）焦虑：与疾病疼痛、担心预后有关患者因持续腰背部疼痛影响日常生活和睡眠，担心疾病难以治愈、后续可能再次发生骨折导致活动受限，出现精神萎靡、情绪低落，主动与医护人员沟通较少，表现出明显的焦虑情绪。（五）知识缺乏：与对继发性骨质疏松症的病因、治疗及自我护理知识不了解有关患者长期服用激素治疗系统性红斑狼疮，但对激素可能导致骨质疏松的副作用认识不足，未定期进行骨密度监测，也未采取有效的预防措施（如补充钙和维生素D、适当运动），入院后对治疗方案和康复训练的具体方法不明确，存在知识缺乏的问题。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）1.患者腰背部疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下，夜间能安静入睡，睡眠时间达到6-8小时。2.患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外事件，未出现新的骨折。3.患者能了解钙和维生素D的重要性，主动配合饮食调整，每日钙摄入量达到1000-1200mg，维生素D摄入量达到800IU。4.患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情，情绪状态较入院时改善。5.患者能说出继发性骨质疏松症与长期使用激素的关系，了解常用治疗药物的名称和注意事项。（二）长期护理目标（出院后3-6个月）1.患者腰背部疼痛基本消失，能完成日常活动（如穿衣、洗漱、进食），活动耐力逐渐恢复。2.患者掌握防跌倒技巧，居家环境安全，未发生骨折等意外伤害。3.患者养成良好的饮食习惯，钙和维生素D摄入充足，实验室检查血钙、25-羟维生素D水平恢复正常。4.患者情绪稳定，积极面对疾病，能坚持长期治疗和康复训练。5.患者能独立完成自我护理，定期复查骨密度和相关实验室指标，骨密度水平较入院时有所改善。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.体位护理：指导患者卧床休息时采取仰卧位，在腰部垫一薄枕，维持腰椎生理曲度，减轻椎体压力；侧卧时在两腿之间夹一软枕，避免腰部扭曲。协助患者翻身时采用轴线翻身法，即保持头、颈、躯干成一直线，避免用力扭转腰部，翻身后在背部、腰部垫软枕支撑，增加舒适度。2.药物止痛：遵医嘱给予鲑鱼降钙素注射液50IU肌肉注射，每日1次，抑制破骨细胞活性，减轻骨痛；疼痛剧烈时临时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况，记录VAS评分变化，注意观察药物不良反应，如鲑鱼降钙素可能引起的面部潮红、恶心等，布洛芬可能引起的胃肠道不适等，发现异常及时报告医生处理。3.物理止痛：给予局部热敷，温度控制在40-45℃，每次15-20分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛和疼痛。采用经皮神经电刺激疗法（TENS），将电极片贴于腰部疼痛部位，电流强度以患者感觉舒适、能耐受为宜，每次20分钟，每日1次，通过低频电流刺激神经，阻断疼痛信号传导，达到止痛效果。4.心理干预：与患者沟通交流，倾听其疼痛感受，给予心理安慰和支持，分散患者对疼痛的注意力，如指导患者听舒缓的音乐、看喜欢的书籍等。通过心理干预，帮助患者缓解焦虑情绪，提高疼痛耐受度。（二）防跌倒与防骨折护理1.环境安全管理：保持病房地面清洁干燥，无积水、杂物；病房光线充足，尤其是夜间走廊、卫生间要保证照明良好；病床高度调至合适位置（患者坐起时脚能触及地面），床旁放置呼叫器，并告知患者呼叫器的使用方法；卫生间安装扶手，放置防滑垫，防止患者跌倒。2.活动指导：急性期（入院1-2周）指导患者绝对卧床休息，避免坐起、站立和负重活动，防止骨折加重。卧床期间指导患者进行四肢主动和被动活动，如踝关节屈伸、膝关节屈伸、握拳运动等，每日3-4次，每次15-20分钟，防止肌肉萎缩和深静脉血栓形成。病情稳定后（疼痛缓解，VAS评分≤3分），协助患者佩戴腰围逐渐坐起、站立和行走，腰围选择宽度合适、有足够支撑力的款式，佩戴时间不宜过长，避免影响腰部肌肉锻炼。首次坐起和站立时，医护人员需在旁守护，观察患者有无头晕、乏力等不适，防止体位性低血压和跌倒。3.安全宣教：向患者及家属讲解骨质疏松症易发生骨折的原因和预防措施，强调避免剧烈运动、弯腰提重物、快速转身等危险动作；指导患者穿防滑鞋，衣裤不宜过长，避免绊倒；告知患者如出现头晕、视物模糊等不适时，应立即坐下或躺下休息，避免跌倒。（三）营养支持护理1.饮食指导：根据患者的饮食喜好和营养需求，制定个性化的饮食计划。指导患者增加富含钙的食物摄入，如牛奶（每日500ml）、酸奶、豆腐、虾皮、芝麻酱等；增加富含维生素D的食物，如蛋黄、动物肝脏、深海鱼类（如三文鱼、鳕鱼）等。同时，保证蛋白质的摄入，如瘦肉、鸡蛋、豆制品等，促进骨基质合成。避免食用高盐、高糖、高咖啡因的食物，如咸菜、糖果、咖啡等，以免影响钙的吸收和代谢。2.营养补充剂使用：遵医嘱给予碳酸钙D3片600mg口服，每日2次，补充钙剂；骨化三醇胶丸0.25μg口服，每日1次，促进钙的吸收。指导患者钙剂应在饭后服用，以减少胃肠道刺激；骨化三醇应定期监测血钙水平，避免发生高钙血症。3.饮食监测：每日询问患者饮食情况，记录食物摄入量，评估钙和维生素D的摄入是否达到目标值。定期复查血钙、25-羟维生素D水平，根据检查结果调整饮食计划和营养补充剂剂量。（四）用药护理1.抗骨质疏松药物护理：除上述鲑鱼降钙素、碳酸钙D3、骨化三醇外，遵医嘱给予唑来膦酸注射液5mg静脉滴注，每年1次。用药前详细询问患者过敏史，监测肝肾功能、血钙水平；用药时严格控制输液速度，不少于15分钟，避免快速输液引起不良反应；用药后观察患者有无发热、肌肉酸痛、头痛等流感样症状，一般症状较轻，可自行缓解，必要时给予对乙酰氨基酚对症处理。2.激素治疗护理：患者因系统性红斑狼疮需长期服用泼尼松，告知患者激素是导致继发性骨质疏松症的主要原因之一，但不能自行停药或减量，需严格遵医嘱服药。指导患者定期复查血常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白等指标，医生会根据病情调整激素剂量，尽可能使用最低有效剂量，以减少对骨代谢的影响。3.药物不良反应观察：密切观察患者用药后的反应，如鲑鱼降钙素引起的胃肠道反应、唑来膦酸引起的流感样症状、激素引起的血糖升高、血压升高、消化道溃疡等。定期监测血糖、血压、血钙、肝肾功能等指标，发现异常及时报告医生，调整治疗方案。（五）心理护理1.焦虑评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分65分，属于中度焦虑。根据评估结果制定个性化的心理护理计划。2.沟通与支持：每日与患者进行至少30分钟的沟通交流，了解其内心感受和需求，耐心解答患者关于疾病的疑问，向患者介绍成功治愈的案例，增强其战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，即取舒适体位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩，每次10-15分钟，每日2次，帮助患者缓解紧张、焦虑情绪。4.情绪监测：定期复查SAS评分，入院第7天SAS评分降至50分，属于轻度焦虑，患者情绪状态明显改善，能主动与医护人员沟通病情。（六）健康宣教1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍继发性骨质疏松症的病因（长期使用激素）、临床表现、诊断方法、治疗原则和预后，让患者了解疾病的发生发展过程，提高对疾病的认识。2.用药知识宣教：详细告知患者各种药物的名称、剂量、用法、作用机制和注意事项，指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。告知患者定期复查的重要性，如骨密度检查每年1次，血钙、25-羟维生素D每3个月1次，肝肾功能每6个月1次。3.康复训练宣教：指导患者出院后坚持进行适当的康复训练，如太极拳、散步、腰背肌功能锻炼（如五点支撑法、三点支撑法）等。腰背肌功能锻炼应循序渐进，从简单的动作开始，逐渐增加锻炼强度和时间，避免过度劳累。告知患者锻炼时需佩戴腰围，注意安全，避免跌倒。4.居家护理宣教：指导患者做好居家环境安全管理，如安装扶手、铺设防滑垫、清理障碍物等；告知患者日常生活中应注意的事项，如避免弯腰提重物、避免剧烈运动、避免长时间站立或久坐等；指导患者正确的翻身、坐起、站立和行走姿势，保护腰部免受损伤。五、护理反思与改进（一）护理成效患者住院14天后，腰背部疼痛明显缓解，VAS评分降至2分，夜间能安静入睡，睡眠时间达到7-8小时；住院期间未发生跌倒、坠床等意外事件，未出现新的骨折；能主动配合饮食调整，每日钙摄入量达到1100mg左右，维生素D摄入量达到800IU；SAS评分降至45分，焦虑情绪基本缓解，能积极参与治疗和康复训练；掌握了继发性骨质疏松症的相关知识和自我护理方法。出院时复查血钙2.28mmol/L，25-羟维生素D22ng/ml，指标较入院时明显改善。出院后3个月随访，患者腰背部疼痛基本消失，能完成日常活动，骨密度检查示L1-L4椎体T值-3.0SD，股骨颈T值-2.6SD，较入院时略有改善；未发生骨折等意外伤害；饮食和用药依从性良好，情绪稳定。（二）护理不足1.疼痛评估不够全面：在护理过程中，主要采用VAS评分评估患者的疼痛程度，但对疼痛的性质、持续时间、诱发因素等评估不够详细，可能影响疼痛护理措施的针对性。2.康复训练指导不够个体化：虽然制定了康复训练计划，但在实际指导过程中，未能根据患者的具体情况（如年龄、身体状况、疼痛缓解程度）及时调整训练方案，部分患者在训练过程中出现轻微不适。3.出院随访不够系统：出院后仅通过电话随访了解患者情况，未能进行上门随访或组织患者参加病友交流会，无法直观了解患者的居家护理情况和康复效果，对患者的指导不够及时和全面。（三）改进措施1.完善疼痛评估体系：采用综合疼痛评估量表（如麦吉尔疼痛问卷），从疼痛程度、性质、持续时间、诱发因素、缓解因素等方面进行全面评估，为制定个性化的疼痛护理措施提供依据。同时，增加疼痛评估的频率，尤其是在用药后和物理治疗后，及时了解疼痛缓解情况，调整护理方案。2.制定个体化康复训练方案：在患者入院时，根据其骨密度水平、骨折情况、身体状况等制定初步的康复训练计划，在训练过程中，密切观察患者的反应，如出现疼痛加剧、乏力等不适，及时调整训练强度和内容。邀请康复师参与康复训练指导，提高康复训练的专业性和个体化水平。3.建立系统的