继发性间质性肺炎个案护理

继发性间质性肺炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女，62岁，住院号2025061208，因“反复咳嗽、咳痰3月余，加重伴气促1周”于2025年6月12日入院。患者为退休教师，无吸烟史，无粉尘、化学物质接触史，家庭关系和睦，家属陪伴意愿强。既往有类风湿关节炎病史8年，长期口服“甲氨蝶呤10mg/周”治疗，近半年因自觉症状稳定未规律复诊，未调整用药方案。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶咳白色黏痰，量约5-10ml/日，无咯血、胸痛、发热等不适，未重视，自行在药店购买“川贝枇杷膏”口服，症状无明显缓解。1周前受凉后咳嗽加重，痰量增至15-20ml/日，痰液黏稠度增加，伴活动后气促，平地行走50米即感胸闷、气促，休息5-10分钟后可缓解，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难。为进一步诊治，于当地医院就诊，查胸部CT提示“双肺下叶弥漫性磨玻璃影”，为求系统治疗转诊至我院，门诊以“间质性肺炎”收入呼吸内科。（三）入院评估生命体征：入院当日测得体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（未吸氧状态下）88%。一般状况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型偏瘦，身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m²。口唇轻度发绀，无杵状指（趾），全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。专科查体：胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤双侧减弱，以双肺下叶明显。双肺下叶可闻及典型Velcro啰音，无干啰音及胸膜摩擦音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢：双手近端指间关节、掌指关节肿胀，压痛（+），关节活动受限，握拳时指间关节间距约1cm，双下肢无水肿，无关节畸形。辅助检查：血常规（入院当日）：白细胞计数10.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78.5%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例18.2%（参考值20%-40%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数256×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。炎症指标：C反应蛋白（CRP）35.6mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.35ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。血气分析（未吸氧，入院当日）：pH7.43（参考值7.35-7.45），PaO₂65mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂38mmHg（参考值35-45mmHg），HCO₃⁻24.5mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE0.8mmol/L（参考值-3-3mmol/L），提示轻度低氧血症。胸部CT（入院前1天，外院）：双肺下叶可见弥漫性磨玻璃影，伴散在纤维条索影，双肺胸膜轻度增厚，无胸腔积液、气胸及纵隔淋巴结肿大。肺功能检查（入院第2天）：用力肺活量（FVC）2.1L（预计值2.8L，占预计值75%），第一秒用力呼气容积（FEV₁）1.8L（预计值2.3L，占预计值78.3%），FEV₁/FVC85.7%（参考值>70%），肺一氧化碳弥散量（DLco）48%（预计值>80%），提示限制性通气功能障碍伴弥散功能显著下降。风湿免疫指标：类风湿因子（RF）185IU/ml（参考值0-30IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）210U/ml（参考值0-25U/ml），抗核抗体（ANA）阴性，补体C3、C4正常。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（参考值13-35U/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肝功能、肾功能正常。血糖：空腹血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖7.8mmol/L（参考值<7.8mmol/L）。（四）入院诊断继发性间质性肺炎（类风湿关节炎相关）类风湿关节炎活动期轻度低氧血症二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与类风湿关节炎继发肺间质炎症导致肺弥散功能下降（DLco48%）、肺泡-毛细血管膜损伤，进而引起低氧血症（PaO₂65mmHg）有关。患者表现为活动后气促、口唇发绀，未吸氧状态下血氧饱和度88%。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠（白色黏痰）、咳嗽无力（患者精神差，呼吸肌力量减弱）、气道湿化不足有关。患者入院时每日咳痰量15-20ml，痰液不易咳出，双肺下叶可闻及Velcro啰音。（三）体温过高与肺部感染（白细胞计数10.8×10⁹/L、中性粒细胞比例78.5%、CRP35.6mg/L）有关。患者入院时体温37.8℃，伴精神萎靡。（四）慢性疼痛与类风湿关节炎活动期导致双手近端指间关节、掌指关节炎症反应有关。采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者疼痛评分为4分，表现为关节肿胀、压痛，活动受限。（五）焦虑与对疾病预后不确定（担心气促症状无法缓解、疾病进展影响生活质量）、对治疗方案不了解有关。采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者SAS评分为6分，表现为频繁询问病情、情绪紧张、睡眠质量下降（每晚入睡时间延长至1-2小时）。（六）知识缺乏与对继发性间质性肺炎的病因、治疗方案及护理要点认知不足，对长期用药（如糖皮质激素、免疫抑制剂）的副作用及注意事项不了解有关。患者入院时询问“我的肺炎是不是癌症”“吃激素会不会有很多副作用”，无法说出常用药物的名称及作用。（七）有皮肤完整性受损的风险与患者因气促导致活动减少、长期卧床或保持半坐卧位，局部皮肤受压（如骶尾部、肩胛部），且营养状况一般（BMI20.8kg/m²）有关。目前患者皮肤完整，但需预防压疮发生。三、护理计划与目标（一）气体交换受损护理计划与目标护理目标短期目标（入院3天内）：患者未吸氧状态下血氧饱和度维持在92%-95%，PaO₂升至80mmHg以上，活动后气促症状减轻，平地行走80米无明显胸闷。长期目标（入院1周内）：患者可耐受日常活动（如自行洗漱、进食），无明显气促，复查血气分析PaO₂稳定在80mmHg以上。护理计划氧疗护理：给予鼻导管吸氧，初始氧流量2L/min，根据血氧饱和度及血气分析结果调整氧流量，每日监测血氧饱和度4次（8:00、12:00、16:00、20:00），入院第2天、第5天、第7天复查血气分析，评估氧合情况。体位护理：指导患者采取半坐卧位（床头抬高30°-45°）或端坐位，减少回心血量，减轻肺部负担，改善通气；每2小时协助患者调整体位1次，避免长时间保持同一姿势。活动管理：限制剧烈活动，入院前3天以卧床休息为主，可在床上进行肢体伸展运动（如屈伸四肢），每次10分钟，每日2次；根据患者耐受情况逐渐增加活动量，如床边站立、缓慢行走，避免过度劳累诱发气促。用药护理：遵医嘱给予甲泼尼龙40mg静脉滴注，每日1次，抑制肺间质炎症反应；用药期间监测血压、血糖（每日测空腹血糖1次），观察有无水钠潴留、情绪波动等副作用。（二）清理呼吸道无效护理计划与目标护理目标短期目标（入院2天内）：患者能掌握有效咳嗽方法，每日咳痰量减少至10ml以下，痰液黏稠度降低。长期目标（入院3天内）：双肺下叶Velcro啰音较前减少，无气道堵塞风险。护理计划雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml+盐酸氨溴索30mg雾化吸入，每日3次（9:00、15:00、21:00），每次15分钟，稀释痰液；雾化前协助患者漱口，雾化后指导患者有效咳嗽，同时协助翻身拍背。拍背排痰：每2小时协助患者翻身1次，翻身时从下往上、从外向内轻拍背部（力度以患者能耐受为宜，避开肾区、脊柱），每次拍背5-10分钟，促进痰液松动排出。有效咳嗽指导：示范并指导患者有效咳嗽技巧：先进行3次深呼吸，在第3次深呼吸末屏气3-5秒，然后用力收缩腹肌，张口用力咳嗽2-3次，将痰液从气道深处咳出；每日练习3次，每次10分钟。病情观察：每日记录痰液的颜色、性质、量，听诊肺部啰音变化，若出现痰液颜色变黄、量增多或呼吸困难加重，及时通知医生。（三）体温过高护理计划与目标护理目标短期目标（入院24小时内）：患者体温降至37.5℃以下。长期目标（入院3天内）：体温稳定在正常范围（36.0-37.2℃），无反复发热，炎症指标（CRP）较前下降。护理计划体温监测：每4小时测量体温1次（采用腋下测温法，测量时间10分钟），体温超过38.5℃时每1小时监测1次，记录体温变化趋势；若体温超过38.5℃，及时通知医生。降温护理：体温在37.5-38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭前额、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位），每次15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部；体温超过38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，观察降温效果及有无胃肠道不适（如胃痛、恶心）。液体补充：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，以促进散热及痰液稀释；若患者饮水困难，遵医嘱给予静脉补液（5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g），每日1次。感染控制：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时1次，控制肺部感染；输液时严格执行无菌操作，调节输液速度（40滴/分），观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应。（四）慢性疼痛护理计划与目标护理目标短期目标（入院3天内）：患者疼痛评分降至3分以下，关节肿胀程度减轻。长期目标（入院1周内）：患者双手关节活动度改善，可自主完成握拳动作，日常生活（如穿衣、进食）不受限。护理计划疼痛评估：采用NRS评分法，每日早晚各评估1次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素；若疼痛评分超过3分，及时调整护理措施。药物护理：遵医嘱给予塞来昔布胶囊0.2g口服，每日2次，饭后服用，减少胃肠道刺激；告知患者药物起效时间（服药后1-2小时）及可能的副作用（如头痛、胃痛），若出现不适及时告知医护人员。物理干预：给予双手关节热敷，使用热水袋（水温50-60℃，外包毛巾）热敷，每次20分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解炎症疼痛；热敷时观察皮肤情况，避免烫伤。关节功能锻炼：指导患者进行双手关节功能训练，如缓慢伸展、屈曲近端指间关节、掌指关节，每个动作保持5秒，重复10次，每日2次；训练时动作轻柔，避免过度用力加重疼痛。（五）焦虑护理计划与目标护理目标短期目标（入院3天内）：患者SAS评分降至4分以下，能主动与医护人员沟通病情。长期目标（入院1周内）：患者情绪稳定，对治疗有信心，睡眠质量改善（每晚入睡时间缩短至30分钟内，睡眠时间达6-7小时）。护理计划心理评估：入院时及入院1周后各采用SAS量表评估1次焦虑程度，每日与患者沟通30分钟（选择患者精神状态较好的时间段，如上午10点），了解其心理需求及顾虑。健康教育：向患者及家属详细讲解继发性间质性肺炎的病因（与类风湿关节炎相关）、治疗方案（糖皮质激素控制炎症、免疫抑制剂调节免疫、抗感染药物控制感染）及预后，介绍1例类似患者（类风湿关节炎继发间质性肺炎）经治疗后康复出院的案例，缓解其对疾病的恐惧。情感支持：鼓励家属每日来院陪伴，协助患者进食、翻身，给予情感安慰；指导患者采用放松技巧，如深呼吸训练（缓慢吸气5秒，屏气3秒，缓慢呼气7秒，重复10次）、听轻音乐（每次20分钟，每日2次），缓解焦虑情绪。睡眠护理：保持病房安静、光线柔和，夜间关闭不必要的灯光；睡前协助患者温水泡脚（水温40℃左右，时间15分钟），避免睡前饮用浓茶、咖啡，改善睡眠质量。（六）知识缺乏护理计划与目标护理目标短期目标（入院1周内）：患者能复述继发性间质性肺炎的病因、主要症状及治疗原则，说出3种常用药物的名称及作用。长期目标（出院前）：患者能掌握药物副作用的应对措施及出院后自我护理要点（如氧疗、排痰、康复锻炼），能正确演示有效咳嗽方法。护理计划分阶段健康宣教：制定3次健康宣教计划，每次宣教时间20-30分钟：第1次（入院第2天）：讲解疾病知识，包括继发性间质性肺炎与类风湿关节炎的关系、典型症状（咳嗽、气促）、诊断依据（胸部CT、肺功能、血气分析），发放图文并茂的疾病手册。第2次（入院第4天）：讲解用药知识，包括甲泼尼龙（抗炎，可能出现血糖升高、向心性肥胖，需监测血糖）、环磷酰胺（免疫抑制，需定期查血常规防白细胞降低）、氨溴索（化痰）、塞来昔布（止痛）的用法用量、副作用及应对措施，采用提问式互动（如“甲泼尼龙要注意什么”），强化记忆。第3次（入院第6天）：讲解出院后自我护理，包括家庭氧疗（必要时鼻导管吸氧2L/min）、排痰方法（雾化、拍背）、康复锻炼（慢走、关节训练）、预防感染（保暖、避免去人群密集场所），示范有效咳嗽、关节训练动作，让患者回示教。个性化指导：针对患者文化程度（高中），避免使用过于专业的术语，用通俗语言解释（如“肺间质炎症就像肺里的‘小通路’发炎变窄，气不好过，所以会气促”）；对患者疑问（如“激素会不会让我变胖”），耐心解答，告知“短期使用副作用较轻，医生会根据病情调整剂量，避免长期大量使用”。（七）有皮肤完整性受损风险护理计划与目标护理目标住院期间患者皮肤完整，无压疮、红肿、破损等皮肤问题。护理计划体位护理：每2小时协助患者翻身1次，记录翻身时间及体位（如8:00左侧卧位、10:00平卧位、12:00右侧卧位），避免局部皮肤长期受压；翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。压力管理：使用气垫床，降低局部皮肤压力；在患者骶尾部、肩胛部放置软枕，减少骨隆突部位受压；保持床单位平整、干燥，无褶皱、碎屑，及时更换潮湿的床单、衣物。皮肤护理：每日用温水为患者擦浴1次（水温38-40℃），擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤滋润；检查皮肤情况，重点观察骶尾部、肩胛部、足跟部等易受压部位，每日评估1次，记录皮肤颜色、温度、有无红肿。营养支持：评估患者营养状况，遵医嘱给予高蛋白、高维生素饮食