继发性免疫缺陷病恶性肿瘤化疗后个案护理

继发性免疫缺陷病恶性肿瘤化疗后个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，62岁，已婚，退休工人，于2025年3月10日因“胃癌术后6个月，化疗后发热3天”入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2024年9月因“胃腺癌（T3N2M0ⅢB期）”在全麻下行“腹腔镜辅助根治性远端胃切除术（毕Ⅱ式吻合）”，术后病理示：胃中分化腺癌，侵及肌层，淋巴结转移6/15枚，切缘阴性。术后恢复良好，于2024年10月起行“XELOX方案”辅助化疗（卡培他滨1500mgpobidd1-d14，奥沙利铂150mgivgttd1，每21天为1周期），本次为第6周期化疗后第5天。（二）现病史患者于2025年3月5日在本院完成第6周期XELOX方案化疗，化疗过程顺利，未出现明显恶心呕吐。化疗后第3天（3月8日）无明显诱因出现发热，最高体温38.9℃，伴畏寒、乏力，无咳嗽咳痰、胸闷气促，无腹痛腹泻、尿频尿急。自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至正常，但易反复。3月10日晨起体温再次升至39.2℃，伴咽痛，遂来院就诊。门诊查血常规：白细胞计数2.1×10⁹/L，中性粒细胞绝对值0.8×10⁹/L，淋巴细胞计数0.5×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）85mg/L；降钙素原（PCT）0.5ng/ml。门诊以“胃癌术后化疗后，粒细胞缺乏伴发热，继发性免疫缺陷病”收入肿瘤科病房。患者自发病以来，精神差，食欲减退，进食量较前减少约1/2，睡眠尚可，大小便正常，近3天体重下降0.5kg。（三）身体评估入院时体温38.7℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，身高172cm，体重61kg，体重指数（BMI）20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧颈部可触及数枚黄豆大小淋巴结，质软，活动度可，无压痛。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，可见长约15cm手术瘢痕，愈合良好，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.血常规（2025-03-10门诊）：白细胞计数（WBC）2.1×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞绝对值（NEUT#）0.8×10⁹/L（参考值2-7.5×10⁹/L），淋巴细胞计数（LYMPH#）0.5×10⁹/L（参考值0.8-4×10⁹/L），血红蛋白（Hb）115g/L（参考值120-160g/L），血小板计数（PLT）180×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），中性粒细胞百分比（NEUT%）38.1%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比（LYMPH%）23.8%（参考值20-50%）。2.炎症指标：C反应蛋白（CRP）85mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.5ng/ml（参考值0-0.5ng/ml），血沉（ESR）35mm/h（参考值0-20mm/h）。3.生化检查（2025-03-10入院后）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）28U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）15.2μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），白蛋白（ALB）32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）28g/L（参考值20-35g/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐（Cr）78μmol/L（参考值53-106μmol/L），电解质（K⁺、Na⁺、Cl⁻、Ca²⁺）均在正常范围。4.病原学检查：咽拭子培养（2025-03-10）：未检出致病菌；血培养（双侧双瓶，2025-03-10）：48小时无细菌生长；尿常规、粪常规+潜血均正常。5.影像学检查：胸部CT（2025-03-11）：双肺纹理略增粗，未见明显实变影；腹部彩超：肝脾胰肾未见明显异常，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。6.免疫功能检查：T淋巴细胞亚群（2025-03-11）：CD3⁺T细胞45%（参考值60-80%），CD4⁺T细胞22%（参考值35-50%），CD8⁺T细胞20%（参考值20-30%），CD4⁺/CD8⁺比值1.1（参考值1.4-2.5），NK细胞活性15%（参考值18-40%）。二、护理问题与诊断（一）有感染的危险与化疗后粒细胞缺乏（NEUT#0.8×10⁹/L）、T淋巴细胞亚群紊乱（CD3⁺45%、CD4⁺22%、CD4⁺/CD8⁺1.1）导致继发性免疫缺陷有关。患者已出现发热（最高39.2℃）、咽部充血，CRP及ESR升高，提示存在感染风险或早期感染。（二）营养失调：低于机体需要量与化疗后食欲减退（进食量减少1/2）、肿瘤消耗、白蛋白降低（32g/L）有关。患者近3天体重下降0.5kg，BMI20.8kg/m²，接近低体重标准，存在营养摄入不足的问题。（三）口腔黏膜受损的风险与化疗药物导致口腔黏膜细胞损伤、免疫力低下易继发感染有关。患者目前咽部充血，若不及时干预，可能出现口腔黏膜溃疡、感染等问题，影响进食及营养摄入。（四）体温过高与粒细胞缺乏继发感染有关。患者入院时体温38.7℃，需及时采取降温措施，避免体温持续升高引发并发症。（五）焦虑与担心病情进展、化疗不良反应及治疗效果有关。患者为肿瘤晚期术后化疗患者，本次出现发热、乏力等症状，精神差，对疾病预后存在担忧，表现出焦虑情绪。（六）知识缺乏与对化疗后粒细胞缺乏的危害、自我护理方法及预防感染知识了解不足有关。患者化疗期间未严格执行个人卫生防护措施，发热后自行用药，未及时就医，提示知识掌握欠缺。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间感染得到有效控制，体温恢复正常；营养状况改善，体重稳定或略有增加；口腔黏膜保持完整，无受损；焦虑情绪缓解；掌握化疗后自我护理及预防感染的知识。（二）具体护理计划与目标1.感染预防与控制目标：住院期间感染得到控制，体温恢复至37.3℃以下，血常规白细胞及中性粒细胞计数回升至正常范围，炎症指标（CRP、ESR）降至正常。措施：实施保护性隔离，安置于单人病房，保持病房清洁通风；严格执行手卫生，限制探视人员；密切监测体温变化，每4小时测量一次并记录；遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、广谱抗生素抗感染治疗；加强皮肤、黏膜护理，预防皮肤破损及口腔、肛周感染。实施时间：入院至感染控制、血常规恢复正常。2.营养支持护理目标：患者食欲改善，进食量恢复至化疗前的2/3以上，白蛋白水平升至35g/L以上，体重稳定或增加0.5-1kg/周。措施：评估患者营养状况，与营养师共同制定个性化饮食计划；给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐；遵医嘱给予肠内营养制剂补充营养；监测体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标变化。实施时间：入院至出院。3.口腔黏膜护理目标：住院期间口腔黏膜保持完整，无红肿、溃疡，咽部充血缓解。措施：指导患者使用生理盐水或复方氯己定含漱液漱口，每日4-6次；观察口腔黏膜情况，每日检查2次；避免食用辛辣、刺激性食物，选择温凉、细软的食物。实施时间：入院至出院。4.体温管理目标：体温在24-48小时内降至37.3℃以下，且无反复。措施：体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴）或药物降温（布洛芬）；补充水分，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml；监测降温效果及不良反应。实施时间：体温异常期间。5.心理护理目标：患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，对疾病治疗有信心。措施：主动与患者沟通，倾听其担忧，给予心理疏导；向患者讲解病情及治疗方案，告知目前治疗的有效性；鼓励家属给予情感支持，营造良好的治疗氛围。实施时间：入院至出院。6.健康指导目标：患者及家属掌握化疗后粒细胞缺乏的危害、自我护理方法及预防感染的知识。措施：向患者及家属讲解化疗后常见不良反应及应对措施；指导个人卫生防护，如勤洗手、保持皮肤清洁、避免去人群密集场所等；告知发热时的处理方法，强调及时就医的重要性；制定出院后的饮食、休息计划。实施时间：入院至出院前。四、护理过程与干预措施（一）感染预防与控制护理入院后立即将患者安置于单人隔离病房，病房每日开窗通风2次，每次30分钟，使用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床头柜、床栏、地面等物体表面2次/日。严格限制探视人员，探视者需佩戴口罩、帽子，进行手消毒后方可进入病房。护理人员操作前后严格执行手卫生，操作时佩戴口罩、手套。每4小时为患者测量体温一次，记录体温变化趋势。入院当天遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）300μg皮下注射，每日1次，连续使用3天；同时给予哌拉西林他唑巴坦钠4.5g静脉滴注，每8小时1次抗感染治疗。用药前严格执行三查七对，确保用药安全。密切观察患者有无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等感染症状，每日检查皮肤有无破损、红肿，肛周有无疼痛、渗液。3月12日患者体温降至37.2℃，复查血常规：WBC4.2×10⁹/L，NEUT#2.5×10⁹/L；CRP25mg/L，感染得到初步控制。3月14日停用抗生素，复查血常规：WBC6.8×10⁹/L，NEUT#4.1×10⁹/L；CRP8mg/L，炎症指标恢复正常。（二）营养支持护理入院后评估患者营养风险评分（NRS2002）为3分，存在中度营养风险。与营养师沟通后，为患者制定个性化饮食计划：早餐给予小米粥、鸡蛋羹、蒸山药；午餐给予软米饭、清蒸鱼、冬瓜汤、炒时蔬（切碎煮软）；晚餐给予蔬菜粥、肉末豆腐、西红柿蛋花汤；加餐为温牛奶、酸奶、水果泥（如苹果泥、香蕉泥），每日5-6餐，每餐量约200-300ml。患者初期食欲较差，每餐仅能进食100-150ml，护士耐心鼓励患者进食，采用少量多餐的方式，避免强迫进食引起患者反感。对于患者不喜欢的食物及时调整，如患者嫌鸡蛋羹清淡，可适当加入少量生抽调味。3月13日遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素）500ml，分2次鼻饲（因患者进食量仍不足），鼻饲前检查胃内残留量，确保残留量＜100ml，鼻饲时抬高床头30°，防止误吸。鼻饲后用温开水冲洗胃管，保持胃管通畅。每日监测患者体重，记录进食量。3月15日患者进食量恢复至每餐250-300ml，停用肠内营养制剂，复查白蛋白34g/L。3月18日复查白蛋白36g/L，体重增至62kg，营养状况明显改善。（三）口腔黏膜护理入院时患者咽部充血，指导其使用复方氯己定含漱液漱口，每次10-15ml，含漱时间不少于1分钟，每日4-6次，分别在晨起、三餐后及睡前进行。护士每日早晚协助患者检查口腔黏膜情况，使用手电筒及压舌板观察口腔内有无溃疡、白斑、出血点等。告知患者避免食用辛辣、过烫、过硬的食物，选择温凉、细软的食物，如面条、粥、蒸蛋等。患者诉漱口后口腔略有干燥，遵医嘱给予人工唾液喷雾，每日3-4次，缓解口腔干燥症状。3月13日患者咽部充血明显缓解，未出现口腔黏膜溃疡。出院前指导患者出院后继续保持口腔卫生，每日刷牙2次，使用软毛牙刷，避免损伤口腔黏膜。（四）体温管理入院时患者体温38.7℃，遵医嘱给予温水擦浴降温，擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管处，擦浴时间约20分钟，擦浴过程中注意保暖，避免患者受凉。同时鼓励患者多饮水，每日饮水量达2000-2500ml，以促进散热及毒素排出。30分钟后复测体温降至38.1℃，效果不佳，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。用药后1小时复测体温37.5℃，继续观察体温变化。3月11日凌晨2时患者体温再次升至38.5℃，遵医嘱给予柴胡注射液4ml肌肉注射，1小时后体温降至37.3℃。之后患者体温逐渐稳定，3月12日起体温维持在36.8-37.2℃之间，未再出现发热。（五）心理护理患者入院时精神萎靡，不愿与人交流，护士主动坐到患者床边，轻声询问其感受，患者表示担心自己病情加重，害怕化疗无法继续，影响生存期。护士耐心倾听后，向患者详细讲解目前的病情：“您目前是化疗后常见的粒细胞缺乏伴发热，经过抗感染和升白细胞治疗后，大多数患者都能很快恢复，您不用太担心。我们会密切监测您的病情，及时调整治疗方案。”同时向患者介绍同病房类似病情患者的康复案例，增强其治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，与患者聊家常，分散其对疾病的注意力。每日护理查房时，主动与患者沟通治疗进展，如血常规指标回升、体温下降等好消息，让患者感受到治疗的有效性。3月14日患者精神状态明显好转，能主动与护士交流，询问出院后的注意事项，焦虑情绪得到有效缓解。（六）健康指导采用一对一讲解、发放健康宣教手册、示范操作等方式对患者及家属进行健康指导。内容包括：1.化疗后不良反应应对：告知患者化疗后7-14天为骨髓抑制高峰期，易出现粒细胞缺乏，需注意休息，避免劳累；若出现发热、乏力、咽痛等症状，应及时就医。2.个人卫生防护：指导患者勤洗手，使用肥皂或洗手液，流动水冲洗；保持皮肤清洁，勤换衣物，选择棉质宽松衣物；口腔卫生每日刷牙2次，饭后漱口；肛周护理每日用温水清洗，保持干燥，避免便秘。3.饮食指导：出院后继续保持高热量、高蛋白、易消化饮食，避免生冷、不洁食物，水果需洗净去皮，肉类需彻底煮熟。4.休息与活动：保证充足睡眠，每日睡眠时间不少于8小时；适当进行轻度活动，如散步，避免去人群密集场所，预防交叉感染。5.用药指导：继续服用降压药，监测血压变化；告知升白细胞药物的使用方法及注意事项。6.复查时间：出院后3天复查血常规，1周后复查肝肾功能，如有异常及时就诊。患者及家属认真倾听，提出疑问及时解答，最后让患者及家属复述重点内容，确保掌握。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.感染控制及时有效：入院后立即实施保护性隔离，严格执行感染控制措施，遵医嘱及时给予升白细胞药物和广谱抗生素，患者感染在短时间内得到控制，未出现严重并发症。2.营养支持个性化：根据患者食欲情况及营养指标，及时调整饮食计划，必要时给予肠内营养制剂，保证了患者营养摄入，促进了病情恢复。3.心理护理针对性强：通过倾听患者担忧、讲解病情、分享康复案例等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康指导时机稍晚：患者入院时因病情较重，主要精力放在病情观察和治疗上，健康指