继发性血小板减少性紫癜感染控制个案护理

继发性血小板减少性紫癜感染控制个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，56岁，农民，因“皮肤瘀斑、牙龈出血3天，发热1天”于2025年3月10日收入我院血液内科。患者神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。既往有“系统性红斑狼疮”病史8年，长期口服泼尼松片（10mg/次，每日1次）维持治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，育有1子1女，均健康。家族史：无遗传性疾病及血液系统疾病史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现双下肢皮肤散在瘀斑，直径约0.5-2cm，压之不褪色，伴牙龈自发性出血，量少，可自行止住，未予重视。1天前出现发热，体温最高达38.9℃，伴畏寒、乏力、纳差，无咳嗽、咳痰，无咽痛、流涕，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。遂至当地医院就诊，查血常规：白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比20%，血红蛋白115g/L，血小板计数18×10⁹/L。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“继发性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、发热待查”收入院。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查体温38.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。全身皮肤黏膜无黄染，双下肢可见散在瘀斑，呈暗红色，部分融合成片，无皮肤破损及感染灶。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。牙龈轻度肿胀，可见少量渗血，口腔黏膜光滑，无溃疡及白斑。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-03-10我院门诊）：白细胞计数3.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比18%，单核细胞百分比3%，嗜酸性粒细胞百分比1%，血红蛋白112g/L，红细胞压积33.5%，血小板计数15×10⁹/L，平均血小板体积10.2fl，血小板分布宽度18.5%。2.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），凝血酶时间16.8秒（参考值14-21秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（参考值0-0.5mg/L）。3.生化检查：谷丙转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15.6μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6μmol/L），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），球蛋白27g/L（参考值20-30g/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），葡萄糖5.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。4.免疫指标：抗核抗体（ANA）阳性（1:320），抗双链DNA（ds-DNA）抗体阳性（1:100），抗Sm抗体阴性，抗核小体抗体阳性，补体C30.7g/L（参考值0.9-1.8g/L），补体C40.15g/L（参考值0.1-0.4g/L）。5.病原学检查：血培养（需氧+厌氧）待回报，痰培养待回报，尿常规：白细胞（-），红细胞（-），尿蛋白（±）。6.影像学检查：胸部CT示双肺纹理略增粗，未见明显实变影；腹部B超示肝、胆、胰、脾未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）有感染的危险与血小板减少导致机体防御功能下降、长期使用糖皮质激素抑制免疫反应、皮肤黏膜完整性受损有关。患者血小板计数仅15×10⁹/L，皮肤存在瘀斑，牙龈有渗血，且长期服用泼尼松，白细胞计数偏低（3.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比虽正常但绝对值偏低，易发生各种感染。（二）有出血的危险与血小板数量减少（15×10⁹/L）有关。患者已出现皮肤瘀斑、牙龈出血症状，血小板计数显著低于正常范围（100-300×10⁹/L），当血小板计数低于20×10⁹/L时，有发生内脏出血及颅内出血的风险。（三）体温过高与感染有关。患者体温最高达38.9℃，目前体温38.7℃，伴有畏寒、乏力等症状，血常规提示中性粒细胞百分比升高（78%），考虑存在感染性发热。（四）焦虑与对疾病认知不足、担心病情进展及治疗效果有关。患者因皮肤瘀斑、出血及发热症状感到恐惧，对继发性血小板减少性紫癜的治疗和预后不了解，表现为精神紧张、睡眠欠佳。（五）知识缺乏与患者及家属对疾病的病因、治疗方案、自我护理方法及预防感染和出血的知识不了解有关。患者既往虽有系统性红斑狼疮病史，但对其继发血小板减少及相关感染控制的知识掌握不足。三、护理计划与目标（一）感染控制目标患者住院期间无新发感染，体温在3天内降至正常范围（36.3-37.2℃），白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复至正常水平，病原学检查阴性。（二）出血预防目标患者住院期间无皮肤黏膜出血加重，无内脏出血、颅内出血等严重出血并发症发生，血小板计数逐渐回升至安全范围（≥50×10⁹/L）。（三）体温控制目标通过有效的护理干预，患者体温在24-48小时内逐渐下降，72小时内稳定在正常范围，无寒战、高热反复出现。（四）心理护理目标患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，了解疾病相关知识，积极配合治疗和护理，睡眠质量改善。（五）健康指导目标患者及家属能够掌握继发性血小板减少性紫癜的病因、治疗原则，学会自我监测出血和感染迹象，掌握预防感染和出血的自我护理方法，出院后能遵医嘱服药及定期复查。四、护理过程与干预措施（一）感染控制护理1.环境护理：将患者安置在单人病房，保持病房清洁、安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。每日定时开窗通风2-3次，每次30分钟，通风时注意为患者保暖，避免受凉。病房地面、床头柜、床栏等每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，每周进行1次彻底的环境消毒，包括空气消毒机消毒2小时。限制探视人员，探视者需戴口罩、洗手，避免与患者密切接触，防止交叉感染。2.皮肤黏膜护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂和沐浴露。擦浴时动作轻柔，避免摩擦皮肤瘀斑处，防止皮肤破损。指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，勤换内衣裤。观察皮肤瘀斑的数量、大小、颜色变化，如有新出现的瘀斑或瘀斑增大，及时报告医生。加强口腔护理，每日用生理盐水或复方氯己定含漱液漱口4次，分别为晨起、三餐后及睡前。牙龈渗血时，可用冰盐水漱口，每次含漱3-5分钟，促进血管收缩止血，同时保持口腔清洁，防止口腔感染。观察口腔黏膜有无溃疡、白斑、出血等情况，发现异常及时处理。3.呼吸道护理：指导患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助患者翻身拍背1次，促进痰液排出，预防肺部感染。患者无明显咳嗽、咳痰，可鼓励其多饮水，每日饮水量1500-2000ml，以保持呼吸道湿润。密切观察患者呼吸、咳嗽、咳痰情况，如出现咳嗽加重、咳黄脓痰、呼吸困难等症状，及时报告医生进行处理。4.尿路护理：鼓励患者多饮水，增加尿量，达到冲洗尿道的目的，预防尿路感染。保持会阴部清洁，每日用温水清洗会阴部2次，女性患者月经期勤换卫生用品。观察尿液的颜色、性状、量，如有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，及时留取尿常规及尿培养检查。5.用药护理：遵医嘱给予广谱抗生素抗感染治疗，选用头孢哌酮舒巴坦钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每12小时1次。严格按照医嘱时间、剂量给药，确保药物疗效。静脉输液时，严格执行无菌操作技术，穿刺部位每日更换敷料，观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗液等感染迹象。用药期间密切观察患者有无药物不良反应，如皮疹、恶心、呕吐、腹泻等，如有异常及时报告医生。待血培养及痰培养结果回报后，根据药敏试验结果调整抗生素种类。6.体温监测与护理：每4小时测量患者体温1次，记录体温变化趋势。当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处），每次擦浴时间15-20分钟，避免擦浴胸前区、腹部、足底等部位，防止不良反应。物理降温后30分钟复测体温，观察降温效果。如体温持续超过39℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服降温，用药后密切观察体温变化及有无出汗过多导致虚脱等情况。患者发热时，及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤干燥舒适，补充水分和电解质，防止脱水。（二）出血预防护理1.病情观察：密切观察患者皮肤瘀斑的数量、范围、颜色变化，有无新出现的出血点或瘀斑。观察牙龈出血情况，记录出血的量和持续时间。注意观察患者有无鼻出血、呕血、黑便、血尿、头痛、呕吐、意识改变等内脏出血及颅内出血的迹象。如出现头痛、呕吐、视物模糊、意识障碍等颅内出血先兆症状，立即报告医生，并做好抢救准备。每日监测血常规，观察血小板计数变化，及时了解病情进展。2.休息与活动指导：嘱患者绝对卧床休息，减少活动，避免剧烈运动和情绪激动，防止因血压升高或血管扩张导致出血加重。卧床期间，协助患者进行床上轻微活动，如四肢屈伸、翻身等，防止压疮和血栓形成。翻身时动作轻柔，避免拖拽，防止皮肤损伤。患者血小板计数回升至50×10⁹/L以上时，可逐渐增加活动量，但仍需避免剧烈运动和重体力劳动。3.饮食护理：给予患者高蛋白、高维生素、易消化的软食，避免食用辛辣、刺激性食物，避免食用过硬、过烫的食物，防止损伤口腔黏膜和消化道黏膜导致出血。鼓励患者多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，避免便秘时用力排便导致腹压升高，诱发内脏出血。如患者出现便秘，可遵医嘱给予乳果糖口服液口服或开塞露塞肛，协助排便。4.用药护理：遵医嘱给予糖皮质激素治疗，甲泼尼龙琥珀酸钠40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次。用药期间密切观察患者有无血糖升高、血压升高、消化道出血、感染加重等不良反应。遵医嘱给予丙种球蛋白20g静脉滴注，每日1次，连续使用3天，以提高患者免疫力，促进血小板生成。静脉输注丙种球蛋白时，严格控制输液速度，初始速度为1-2ml/min，观察30分钟无不良反应后，可逐渐增加至3-4ml/min，防止发生过敏反应。如患者出现寒战、发热、皮疹等过敏症状，立即停止输液，报告医生进行处理。5.输血护理：患者血小板计数15×10⁹/L，有严重出血风险，遵医嘱输注单采血小板1单位。输血前严格执行“三查八对”制度，检查血液质量、有效期等，与患者核对姓名、床号、血型等信息。输血时使用输血器，严格控制输血速度，初始速度为1-2ml/min，观察15分钟无不良反应后，可根据患者情况调整速度。输血过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹、呼吸困难等输血不良反应，如有异常立即停止输血，报告医生，给予抗过敏、吸氧等对症处理。输血后记录输血时间、血量、患者反应等情况，观察患者出血症状有无改善，复查血常规了解血小板计数变化。（三）心理护理1.沟通与倾听：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其内心的恐惧和担忧。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的病因、治疗方案、预后情况，让患者了解疾病是可以控制的，减轻其焦虑情绪。鼓励患者表达自己的感受，对患者的疑问及时给予解答，建立良好的护患关系。2.心理支持：向患者介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持，让患者感受到家庭的温暖。根据患者的兴趣爱好，提供一些娱乐活动，如听音乐、看报纸、聊天等，转移患者的注意力，缓解其紧张情绪。3.睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房光线柔和，温度适宜。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免情绪激动。如患者睡眠欠佳，可遵医嘱给予地西泮片5mg口服助眠，观察患者睡眠情况，调整护理措施。（四）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属详细讲解继发性血小板减少性紫癜的病因、发病机制、临床表现、治疗原则及预后情况，让其了解疾病的相关知识，提高对疾病的认识。告知患者系统性红斑狼疮是导致其继发性血小板减少的主要原因，需积极控制原发病，遵医嘱服药，避免自行停药或调整药物剂量。2.用药指导：向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。告知患者糖皮质激素需长期服用，不可突然停药，应在医生指导下逐渐减量，防止病情反跳。指导患者观察药物不良反应，如出现血糖升高、血压升高、消化道不适、向心性肥胖等症状，及时就医。告知患者避免使用可能引起血小板减少的药物，如阿司匹林、双嘧达莫等。3.自我护理指导：指导患者学会自我监测出血迹象，如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便、血尿等，一旦出现上述症状，及时就医。指导患者预防感染，保持个人卫生，勤洗手，勤换衣物，避免去人群密集的场所，防止交叉感染。注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。指导患者合理饮食，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免食用辛辣、刺激性、过硬、过烫的食物，保持大便通畅。指导患者适当休息，避免剧烈运动和重体力劳动，防止外伤导致出血。4.复查指导：告知患者出院后需定期复查血常规、凝血功能、免疫指标等，以便医生了解病情变化，调整治疗方案。复查时间为出院后1周、2周、1个月、3个月，以后根据病情每3-6个月复查1次。如出现病情变化，如出血加重、发热、乏力等症状，及时就医。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.感染控制措施到位：患者入院后及时采取了环境消毒、皮肤黏膜护理、呼吸道护理、尿路护理等一系列感染控制措施，同时遵医嘱给予抗生素治疗，患者体温在入院后48小时内降至正常范围，住院期间无新发感染，病原学检查结果为阴性，感染控制效果良好。2.出血预防及时有效：密切观察患者出血情况，给予绝对卧床休息、饮食指导、用药护理及输血护理等干预措施，患者住院期间无皮肤黏膜出血加重，无内脏出血及颅内出血等严重并发症发生，血小板计数逐渐回升至65×10⁹/L，出血预防效果满意。3.心理护理与健康指导相结合：在护理过程中，不仅关注患者的生理需求，还重视患者的心理状态，通过沟通交流、心理支持等方式缓解患者的焦虑情绪。同时，针对患者及家属的知识缺乏，进行了系统的健康指导，提高了患者及家属的自我护理能力，为患者出院后的康复奠定了良好的基础。（二）护理不足1.病情观察的细致度有待提高：在患者住院初期，虽然密切监测了患者的体温、血小板计数等指标，但对患者精神状态、食欲变化等细节观察不够细致，未能及时发现患者因食欲欠佳导致的营养摄入不足，在后续护理中才逐渐加强了饮食指导和营养支持。2.健康宣教