继发性血小板减少性紫癜化疗相关个案护理

继发性血小板减少性紫癜化疗相关个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者女性，58岁，汉族，已婚，农民，因“胃癌术后6个月，化疗后血小板减少3天”于2025年3月10日收入我院血液科。患者主诉近3天无明显诱因出现皮肤瘀点瘀斑，伴牙龈少量渗血，无呕血、黑便、血尿等症状。既往史：2024年9月因“胃腺癌（T3N1M0）”在我院普外科行“腹腔镜下胃癌根治术”，术后恢复良好。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，预防接种史随当地。个人史：无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。家族史：无血液系统疾病及肿瘤病史。（二）现病史患者2024年9月术后病理提示胃腺癌，中分化，侵犯至肌层，淋巴结转移1/12，基因检测提示HER-2阴性，微卫星稳定。术后于2024年10月起行“SOX方案”辅助化疗（奥沙利铂130mg/m²d1+替吉奥40mgpobidd1-d14，每21天为1周期），已完成5周期化疗。2025年3月7日（第5周期化疗后第10天）复查血常规：白细胞3.2×10⁹/L，中性粒细胞计数1.8×10⁹/L，血红蛋白115g/L，血小板25×10⁹/L。当时患者无明显出血症状，门诊予“重组人血小板生成素注射液（rhTPO）15000Uihqd”治疗3天。3月10日再次复查血常规：血小板18×10⁹/L，较前下降，伴双下肢皮肤散在瘀点瘀斑，直径2-5mm，压之不褪色，牙龈轻触后渗血，遂以“继发性血小板减少性紫癜（化疗相关性）”收入院。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg，身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染，双下肢可见散在针尖至米粒大小瘀点瘀斑，以胫前为主，压之不褪色。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。牙龈轻度红肿，轻触可见少量渗血，口腔黏膜无溃疡及出血点。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹部正中可见长约15cm手术瘢痕，愈合良好，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-03-10）：白细胞3.0×10⁹/L，中性粒细胞计数1.6×10⁹/L，淋巴细胞计数0.9×10⁹/L，单核细胞计数0.4×10⁹/L，嗜酸性粒细胞计数0.1×10⁹/L，嗜碱性粒细胞计数0.0×10⁹/L，血红蛋白112g/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，红细胞压积34.5%，平均红细胞体积90.8fl，平均红细胞血红蛋白含量29.5pg，平均红细胞血红蛋白浓度325g/L，血小板18×10⁹/L，血小板压积0.02%，平均血小板体积11.2fl，血小板分布宽度18.5%。2.凝血功能（2025-03-10）：凝血酶原时间11.5s（参考值9-13s），国际标准化比值1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35.2s（参考值25-40s），凝血酶时间16.8s（参考值11-18s），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.35mg/L（参考值0-0.5mg/L）。3.生化检查（2025-03-10）：谷丙转氨酶18U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素3.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素9.3μmol/L（参考值0-15μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），球蛋白25g/L（参考值20-35g/L），白球比1.52（参考值1.2-2.5），肌酐65μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（参考值150-440μmol/L），电解质（钾3.8mmol/L、钠138mmol/L、氯102mmol/L、钙2.2mmol/L）均在正常范围。4.骨髓穿刺检查（2025-03-11）：骨髓增生明显活跃，粒系占58%，红系占25%，粒红比2.32:1。粒系增生明显活跃，各阶段比例及形态大致正常，可见少量中毒颗粒。红系增生活跃，以中晚幼红细胞为主，形态无明显异常。巨核系增生明显活跃，全片共见巨核细胞120个，其中原始巨核细胞2个，幼稚巨核细胞15个，颗粒型巨核细胞80个，产板型巨核细胞18个，裸核巨核细胞5个，产板功能差，血小板散在少见。骨髓小粒以造血细胞为主，可见少量脂肪细胞。5.肿瘤标志物（2025-03-10）：癌胚抗原5.2ng/mL（参考值0-5ng/mL，轻度升高），糖类抗原19-935U/mL（参考值0-37U/mL），糖类抗原72-46.8U/mL（参考值0-6.9U/mL）。6.腹部超声（2025-03-12）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔未见积液。二、护理问题与诊断（一）有受伤的风险：出血与化疗药物导致血小板生成减少、血小板计数过低有关依据：患者化疗后血小板计数降至18×10⁹/L，双下肢出现散在瘀点瘀斑，牙龈轻触后渗血；骨髓穿刺提示巨核系增生明显活跃但产板功能差，血小板散在少见。（二）有感染的风险与化疗后白细胞及中性粒细胞计数减少、机体免疫力下降有关依据：患者第5周期化疗后第13天，血常规示白细胞3.0×10⁹/L，中性粒细胞计数1.6×10⁹/L，均低于正常参考值下限；化疗后机体免疫功能受抑制，皮肤黏膜存在瘀点瘀斑，为感染提供潜在入口。（三）焦虑与担心出血风险、疾病预后及化疗效果有关依据：患者入院后频繁询问医护人员血小板数值变化，担心出血加重危及生命，夜间睡眠质量差，自述“心里总不踏实，怕病情恶化”。（四）知识缺乏与对化疗相关性血小板减少性紫癜的疾病知识、自我护理方法及用药注意事项不了解有关依据：患者询问“为什么化疗后血小板会降低”“平时该注意什么才能不出血”“打的升血小板针有没有副作用”等问题，对疾病相关知识及自我护理措施掌握不足。（五）营养失调：低于机体需要量的风险与化疗后食欲下降、潜在出血导致营养丢失有关依据：患者近1周自述食欲较前下降，每日进食量约为平时的2/3；血红蛋白112g/L，虽在正常范围但较化疗前（125g/L）有所下降，存在营养摄入不足及潜在营养丢失的可能。三、护理计划与目标（一）出血风险控制目标患者住院期间无严重出血事件（如颅内出血、消化道大出血、泌尿道大出血等）发生，皮肤瘀点瘀斑无增多或逐渐减少，牙龈渗血停止；血小板计数逐渐回升，出院时血小板计数≥50×10⁹/L。（二）感染预防目标患者住院期间体温维持在36.0-37.2℃，无咳嗽、咳痰、咽痛、腹泻等感染症状，血常规中白细胞及中性粒细胞计数逐渐恢复正常。（三）情绪管理目标患者焦虑情绪得到缓解，入院3天后能主动与医护人员沟通病情，夜间睡眠时长达到6-7小时，自述“担心程度减轻”。（四）知识掌握目标患者出院前能正确说出化疗相关性血小板减少性紫癜的常见原因、出血先兆表现及自我护理要点，能列举3种以上易导致出血的危险行为并表示会避免。（五）营养改善目标患者住院期间食欲逐渐恢复，每日进食量恢复至化疗前水平，血红蛋白维持在110g/L以上，体重无明显下降（波动范围±1kg内）。四、护理过程与干预措施（一）出血风险护理干预1.病情观察与监测：建立出血风险评估表，每日早晚各评估1次，重点观察皮肤黏膜瘀点瘀斑的部位、数量、大小变化，牙龈、鼻腔有无出血，有无呕血、黑便、血尿、头痛、视物模糊、意识改变等症状。每4小时监测生命体征1次，若出现血压下降、心率加快、面色苍白等休克前期表现，立即报告医生。每日复查血常规1次，动态监测血小板计数变化，血小板＜20×10⁹/L时遵医嘱增加血常规监测频次至每日2次。2.休息与活动指导：根据血小板计数分级指导活动，血小板＜20×10⁹/L时，嘱患者绝对卧床休息，在床上进行轻微活动，如四肢屈伸、翻身等，避免剧烈翻身、坐起、下床活动；血小板20-50×10⁹/L时，可在床上坐起、床边站立或缓慢行走，避免长时间活动及突然改变体位；血小板＞50×10⁹/L时，可适当增加活动量，但仍避免剧烈运动、提重物、碰撞等。患者卧床期间，协助其更换体位每2小时1次，动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。3.皮肤黏膜护理：保持皮肤清洁干燥，穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、紧身衣物。修剪指甲时避免过短，防止抓伤皮肤。避免使用刺激性强的肥皂、沐浴露洗澡，洗澡水温控制在37-40℃，洗澡时间不宜过长，避免用力搓揉皮肤。口腔护理采用软毛牙刷，每日早晚刷牙，饭后用温盐水或漱口液漱口，动作轻柔，避免损伤牙龈黏膜；若牙龈渗血明显，可遵医嘱使用凝血酶冻干粉调成糊状涂抹于牙龈出血处。鼻腔护理避免用力挖鼻、擤鼻，保持鼻腔湿润，可遵医嘱使用生理盐水滴鼻液滴鼻，每日3-4次。4.饮食护理：给予高蛋白、高维生素、易消化、温凉、细软的饮食，避免食用辛辣、刺激性、坚硬、粗糙、过烫（温度＞50℃）的食物，如坚果、油炸食品、火锅、热汤等。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000mL，以保持大便通畅，避免便秘时用力排便导致肛周皮肤黏膜损伤及颅内压升高。若患者出现口腔黏膜溃疡，给予温凉的流质或半流质饮食，如牛奶、米汤、藕粉等，避免刺激溃疡面。5.用药护理：遵医嘱准确使用升血小板药物，重组人血小板生成素注射液（rhTPO）15000U皮下注射，每日1次，注射部位选择腹部、大腿外侧等脂肪丰富区域，轮换注射部位，避免同一部位反复注射导致皮下出血。注射后按压穿刺点5-10分钟，观察有无出血情况。同时，遵医嘱给予维生素C片0.2g口服，每日3次，以促进毛细血管壁修复。若血小板计数＜10×10⁹/L或出现严重出血症状，遵医嘱输注单采血小板悬液，输注前严格执行三查七对，输注过程中密切观察患者有无发热、过敏等不良反应，输注速度根据患者情况调整，一般先慢后快，输注完毕后按压穿刺点10-15分钟。6.医疗操作护理：尽量减少侵入性操作，必须进行的操作如静脉穿刺、肌内注射等，应选择细针头，穿刺后延长按压时间至10-15分钟，避免在同一部位反复穿刺。抽血时使用小号针头，避免用力拍打血管，抽血后按压穿刺点5-10分钟。导尿、灌肠等操作需严格掌握适应证，操作时动作轻柔，避免损伤黏膜。（二）感染预防护理干预1.环境管理：保持病室清洁、安静、通风良好，每日开窗通风2次，每次30-60分钟，通风时注意为患者保暖，避免受凉。病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%。每日用含氯消毒剂（有效氯浓度500mg/L）擦拭床头柜、床栏、地面等物体表面2次，每周进行1次病室空气消毒。限制探视人员，每次探视人数不超过2人，探视时间不超过30分钟，探视人员需戴口罩、洗手后方可进入病室，避免患有呼吸道感染、传染病的人员探视。2.体温监测：每4小时监测体温1次，体温超过37.3℃时，增加体温监测频次至每2小时1次，并记录体温变化趋势。若体温超过38.5℃，遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷等）或药物降温（如对乙酰氨基酚片0.5g口服），避免使用阿司匹林等影响血小板功能的退热药物。降温过程中密切观察患者有无出汗过多、虚脱等情况，及时补充水分。3.皮肤黏膜感染预防：除做好皮肤黏膜出血护理外，加强皮肤破损处的护理，若皮肤出现瘀斑破损，及时用碘伏消毒，保持局部清洁干燥，避免感染。加强呼吸道护理，指导患者深呼吸、有效咳嗽，每日协助拍背2-3次，促进痰液排出，预防肺部感染。加强会阴部护理，每日用温水清洗会阴部2次，女性患者月经期勤换卫生用品，保持会阴部清洁干燥，预防泌尿系统感染。4.用药护理：遵医嘱使用升白细胞药物，重组人粒细胞集落刺激因子注射液（rhG-CSF）300μg皮下注射，每日1次，注射部位及护理同rhTPO。若患者出现感染症状，如发热、咳嗽、咳痰等，遵医嘱及时采集血培养、痰培养等标本，根据培养结果及药敏试验选用敏感抗生素治疗，严格按照医嘱剂量、时间、途径给药，观察药物疗效及不良反应。（三）焦虑情绪护理干预1.心理评估与沟通：每日与患者沟通交流2-3次，每次15-20分钟，采用焦虑自评量表（SAS）对患者焦虑程度进行评估，入院时SAS评分为58分（中度焦虑），入院3天后复评。沟通时耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予情感支持和安慰，鼓励患者表达内心感受，对患者的疑问给予及时、准确的解答，避免使用模糊、不确定的语言。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解化疗相关性血小板减少性紫癜的发病机制、治疗方法、预后情况等，用通俗易懂的语言解释血小板减少的原因是化疗药物抑制骨髓造血功能，导致巨核细胞生成减少或产板功能下降，随着化疗药物作用的消退及升血小板药物的使用，血小板计数会逐渐回升，减轻患者对疾病的恐惧。同时，向患者介绍成功治愈的案例，增强其治疗信心。3.放松训练指导：指导患者进行放松训练，如深呼吸放松法、渐进式肌肉放松法等。深呼吸放松法：嘱患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气3-5秒，使腹部膨胀，然后缓慢呼气5-7秒，重复10-15次，每日2-3次。渐进式肌肉放松法：从脚趾开始，依次收缩、放松身体各部位肌肉，每个部位收缩5-10秒，放松10-15秒，直至头部，每日1次，每次20-30分钟。通过放松训练缓解患者的紧张情绪，改善睡眠质量。4.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持和鼓励，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何与患者沟通交流，避免提及引起患者焦虑的话题，协助患者完成日常生活活动，增强患者的安全感。（四）知识缺乏护理干预1.个性化健康宣教：根据患者的文化程度、接受能力，采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式进行健康宣教。制作化疗相关性血小板减少性紫癜健康宣教手册，发放给患者及家属，手册内容包括疾病知识、出血先兆识别、自我护理方法、用药注意事项、饮食指导等。每周组织1次健康宣教讲座，邀请患者及家属参加，针对患者提出的问题进行集中解答。2.出血先兆识别指导：向患者及家属详细讲解常见的出血先兆表现，如皮肤瘀点瘀斑增多、牙龈出血不止、鼻出血、呕血（咖啡色液体）、黑便（柏油样便）、血尿（洗肉水样尿）、头痛、视物模糊、意识改变等，告知患者一旦出现上述症状，应立即告知医护人员。3.自我护理方法指导：指导患者及家属掌握皮肤黏膜护理、饮食护理、休息活动指导等自我护理方法，如正确的口腔护理方法、皮肤清洁方法、活动量控制等。示范如何正确按压注射部位及出血部位，告知按压时间和力度。指导患者避免使用剃须刀剃毛、避免穿紧身衣物、避免剧烈运动等易导致出血的危险行为。4.用药注意事项指导：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及常见不良反应，如rhTPO可能出现的发热、乏力、肌肉酸痛等不良反应，告知患者若出现上述不良反应，一般较轻微，可自行缓解，无需过度担心，若症状明显，及时告知医护人员。指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。（五）营养支持护理干预1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者营养状况进行评估，患者入院时SGA评分为B级（轻度营养不良风险）。每日评估患者食欲情况，记录进食量、进食种类，每周测量体重1次，监测血红蛋白、白蛋白等营养指标变化。2.饮食指导：根据患者的口味和饮食习惯，制定个性化的饮食计划。给予高蛋白食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、豆制品等，每日蛋白质摄入量约1.2-1.5g/kg；给予高维生素食物，如新鲜蔬菜（菠菜、芹菜、西红柿等）、水果（苹果、香蕉、橙子等），以补充维生素C、维生素K等，促进凝血功能恢复。食物制作成温凉、细软的形式，如肉末粥、鸡蛋羹、鱼肉泥、蔬菜泥等，便于患者咀嚼和消化。鼓励患者少食多餐，每日5-6餐，避免空腹时间过长。3.食欲改善干预：若患者食欲下降明显，遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mg口服，每日1次，以促进食欲。创造良好的进食环境，保持病室安静、整洁，进食时协助患者采取舒适的体位，避免在患者进食时进行医疗操作。鼓励家属带来患者平时喜欢的食物（符合饮食原则的前提下），增加患者进食的兴趣。4.营养支持治疗：若患者经口进食量仍不能满足机体营养需求，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）500mL口服或鼻饲，每日1-2次，以补充营养。若患者出现严重出血导致贫血，血红蛋白＜80g/L时，遵医嘱输注红细胞悬液，以改善贫血症状，提高机体携氧能力。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.出血风险分级护理：根据患者血小板计数变化实施分级护理干预，明确不同血小板计数范围的活动限制、病情监测频次及护理重点，使护理措施更具针对性和科学性，有效降低了严重出血事件的发生风险。患者住院期间皮肤瘀点瘀斑逐渐减少，牙龈渗血停止，无严重出血事件发生。2.多维度心理干预：针对患者的焦虑情绪，采用心理评估、疾病宣教、放松训练、家庭支持等多维度干预措施，有效缓解了患者的焦虑程度，入院3天后SAS评分为42分（轻度焦虑），出院时降至35分（无明显焦虑），患者睡眠质量明显改善，积极配合治疗护理。3.个性化健康宣教：根据患者的文化程度和接受能力，采用多种宣教方式，制作通俗易懂的宣教手册，组织健康宣教讲座，使患者及家属能够更好地掌握疾病知识和自我护理方法，出院前患者能正确说出出血先兆表现及自我护理要点，知识掌握率达到90%以上。（二）护理不足1.血小板监测及时性有待提高：患者入院时血小板计数18×10⁹/L，夜间未按医嘱增加血常规监测频次，次日晨复查血小板计数降至15×10⁹/L，虽未出现严重出血，但存在一定的风险。分析原因：夜班护士对血小板监测频次的重要性认识不足，未严格执行医嘱。2.患者活动依从性较差：在血小板20-50×10⁹/L阶段，患者急于下床活动，多次自行坐起、下床行走，经医护人员多次劝说后仍有不遵医嘱