家庭暴力受害者李娟心理个案护理报告

家庭暴力受害者李娟心理个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者李娟，女，45岁，汉族，初中文化，某超市收银员，月收入3200元，户籍为本地城郊，现与丈夫张某（48岁，货车司机）、16岁女儿同住于两居室小区。患者于2025年3月10日因“反复被丈夫殴打3年，近1周情绪低落、失眠加重”由其姐姐陪同就诊于本院心理科门诊，后因存在自我伤害倾向收入院，住院号2025031008。患者与丈夫结婚18年，女儿目前就读高中，学习成绩中等。据患者陈述，丈夫自3年前因货车运输生意亏损后开始出现情绪暴躁，初期仅为言语辱骂，后逐渐升级为肢体暴力，平均每月发作2-3次，施暴多发生于丈夫饮酒后或因家庭琐事争吵时。近1周前，丈夫因女儿考试成绩不佳再次施暴，用拳头击打患者背部、左臂，脚踹右小腿，导致患者多处软组织损伤，此次事件后患者持续情绪低落，夜间无法入睡，反复出现“活着没意思”的想法，其姐姐发现后强行带其就医。（二）身体评估入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸19次/分，血压145/95mmHg（高于正常范围，正常成人收缩压90-139mmHg，舒张压60-89mmHg），身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m²（正常范围）。专科检查：左上肢三角肌区域可见3.0cm×2.2cm瘀斑，颜色青紫，触诊压痛（+）；右小腿胫骨前可见1.1cm×0.9cm表皮擦伤，创面少量渗液，周围皮肤红肿；背部脊柱两侧肌肉紧张，压痛（+），无活动受限。辅助检查：血常规示白细胞计数6.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），血红蛋白125g/L（正常女性110-150g/L），血小板230×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常13-35U/L），血肌酐68μmol/L（正常女性44-97μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（正常2.86-8.2mmol/L），均无异常；心电图示窦性心律，心率92次/分，无ST-T段改变；胸部、腹部X线检查未见明显异常。（三）心理评估症状自评量表（SCL-90）：入院时总分168分（常模129分±38分），阳性项目数42项（常模24项±18项），其中抑郁因子分3.8分（常模1.5±0.5），焦虑因子分3.5分（常模1.4±0.5），人际关系敏感因子分3.2分（常模1.6±0.6），其余因子分均在2.0分以下。抑郁自评量表（SDS）：标准分65分，处于中度抑郁水平（53-62分为轻度，63-72分为中度，＞72分为重度）。患者表现为持续情绪低落，对以往喜欢的广场舞、追剧等活动均无兴趣，自述“觉得自己没用，连家人都保护不了”，存在自责观念。焦虑自评量表（SAS）：标准分62分，处于中度焦虑水平（50-59分为轻度，60-69分为中度，＞70分为重度）。患者表现为莫名紧张、心慌，夜间听到楼道脚步声即以为是丈夫上门，出现手心出汗、心率加快（可达100-110次/分），需反复确认门锁后才能稍作缓解。访谈评估：患者在访谈初期言语迟缓，眼神躲闪，对家暴细节不愿过多提及，经护士耐心倾听后逐渐透露，曾因害怕丈夫报复、担心女儿被影响而多次拒绝报警；对未来生活感到迷茫，既想离婚又担心女儿抚养权及自身经济能力（患者无存款，工资需用于家庭日常开支）；存在明显的安全感缺失，住院期间睡觉时需将病房门反锁，枕头下放置手机以便随时求助。（四）社会支持评估采用社会支持评定量表（SSRS）评估，患者总分28分（常模34分±7.4分），低于常模水平。其中客观支持分8分（常模11分±3.8分），主观支持分12分（常模19分±5.2分），对支持的利用度分8分（常模8分±3.0分）。具体表现为：家庭支持：女儿因害怕父亲而不敢干预家暴，仅能在事后默默陪伴患者；患者父母已故，唯一的姐姐定居邻市，每月探望1次，此次为姐姐发现患者异常后强制带其就医，是目前主要的家庭支持者。社会支持：患者从未向居委会、妇联或派出所求助，自述“怕别人知道后笑话，也怕丈夫被处罚后更报复我”；工作单位同事仅知晓其偶尔“请假养病”，不知晓家暴情况，无工作层面支持。法律支持：患者对家暴相关法律知识了解甚少，不知晓可申请人身安全保护令，对离婚后的财产分割、抚养权归属等问题存在担忧，未寻求法律帮助。二、护理问题与诊断依据上述评估，结合北美护理诊断协会（NANDA）护理诊断标准，确定患者主要护理问题如下：（一）焦虑：与长期家暴威胁、安全感缺乏及未来生活不确定性有关诊断依据：1.SAS标准分62分（中度焦虑），SCL-90焦虑因子分3.5分；2.患者存在莫名紧张、心慌、手心出汗等躯体症状，夜间听到楼道脚步声即出现心率加快；3.住院期间需反锁病房门、枕头下放置手机，存在明显安全防护行为。（二）抑郁：与长期家暴导致情感创伤、自我价值感低下及社会支持不足有关诊断依据：1.SDS标准分65分（中度抑郁），SCL-90抑郁因子分3.8分；2.患者持续情绪低落，对以往兴趣活动丧失，自述“活着没意思”；3.存在自责观念，认为“自己没用，保护不了家人”，言语迟缓、眼神躲闪，社交意愿低。（三）睡眠形态紊乱：与焦虑、恐惧情绪及创伤记忆反复浮现有关诊断依据：1.患者自述近1周每日入睡时间超过2小时，夜间易醒，总睡眠时间仅3-4小时（正常成人需7-8小时）；2.白天表现为精神萎靡、注意力不集中，查体可见眼睑水肿、黑眼圈；3.自述夜间反复回忆家暴场景，难以平静入睡。（四）有自我伤害的风险：与中度抑郁情绪、绝望感及对生活失去信心有关诊断依据：1.患者反复出现“活着没意思”的想法，虽未明确提及自杀计划，但存在消极观念；2.抑郁情绪持续加重，对未来无规划，自述“不知道这样的日子什么时候是头”；3.社会支持薄弱，缺乏应对困境的有效资源与途径。（五）社会支持不足：与社交回避、对家暴的羞耻感及对社会支持系统认知缺乏有关诊断依据：1.SSRS总分28分，低于常模，客观支持与主观支持得分均不足；2.患者从未向居委会、妇联等机构求助，回避与他人谈论家暴话题；3.仅依赖姐姐提供有限支持，缺乏家庭、工作及社会层面的多元支持。（六）皮肤完整性受损：与丈夫暴力行为导致的软组织损伤、表皮擦伤有关诊断依据：1.左上肢可见3.0cm×2.2cm瘀斑，右小腿可见1.1cm×0.9cm表皮擦伤，创面渗液、周围红肿；2.患者主诉受伤部位压痛明显，活动时疼痛加重。三、护理计划与目标根据患者护理问题，结合其病情特点及恢复需求，制定短期（入院1-7天）、中期（入院8-28天）、长期（出院后1-3个月）护理计划与目标，所有目标均遵循SMART原则（具体、可测量、可实现、相关、有时限）。（一）短期目标（入院1-7天）患者焦虑情绪缓解：SAS标准分降至59分以下（轻度焦虑），心慌、紧张等躯体症状发作频率减少至每日≤1次，夜间听到楼道脚步声时可通过深呼吸自我调节，无需反复确认门锁。患者抑郁情绪初步改善：SDS标准分降至62分以下（轻度抑郁），能主动与护士或姐姐交流，每日至少参与1项简单活动（如散步、听轻音乐），不再提及“活着没意思”。睡眠质量提升：每日入睡时间缩短至1小时以内，总睡眠时间延长至5-6小时，夜间易醒次数减少至≤1次，白天精神萎靡症状减轻，眼睑水肿改善。皮肤损伤初步愈合：右小腿擦伤创面渗液停止，周围红肿消退，左上肢瘀斑颜色变浅（由青紫转为淡紫），压痛评分由入院时的4分（NRS评分，0-10分）降至2分以下。建立初步社会支持认知：能主动询问居委会、妇联的求助方式，知晓至少2种家暴求助途径（如12338妇联热线、110报警）。（二）中期目标（入院8-28天）焦虑情绪进一步缓解：SAS标准分降至50分以下（正常范围），无明显心慌、紧张等躯体症状，对病房环境产生安全感，夜间无需反锁房门。抑郁情绪显著改善：SDS标准分降至53分以下（正常范围），能主动参与心理小组活动（如家暴受害者支持小组），与其他成员分享感受，对未来生活表达初步期待（如“想找份收入更高的工作”）。睡眠形态恢复正常：每日入睡时间≤30分钟，总睡眠时间达到7-8小时，夜间无易醒，白天注意力集中，无明显疲劳感。皮肤损伤完全愈合：右小腿擦伤创面结痂并脱落，左上肢瘀斑完全消退，受伤部位无压痛，活动正常。构建初步社会支持网络：与居委会建立联系，完成家暴情况登记；在姐姐陪同下咨询法律援助，了解人身安全保护令申请流程；与1-2名支持小组成员建立私下联系，可互相倾诉。自我伤害风险消除：无任何消极观念，能主动表达“想好好生活，保护女儿”，制定简单的生活规划（如出院后先住姐姐家，再找新住处）。（三）长期目标（出院后1-3个月）心理状态稳定：SDS、SAS评分持续维持在正常范围，能应对生活中的压力事件（如与丈夫沟通离婚事宜），无焦虑、抑郁复发迹象。睡眠形态持续正常：睡眠质量稳定，无入睡困难、夜间易醒等问题，白天精力充沛，能正常工作与生活。社会支持网络完善：成功申请人身安全保护令（如需）；与妇联、居委会保持定期联系，获得持续支持；女儿能主动与患者沟通，家庭支持增强；在新的工作或生活环境中建立新的社交关系，SSRS评分提升至34分以上（常模水平）。掌握家暴应对能力：能识别丈夫施暴前兆（如饮酒、情绪暴躁），并采取有效应对措施（如及时离开现场、联系求助对象）；知晓离婚后财产分割、抚养权归属的法律流程，能独立处理相关事务。自我价值感提升：能积极参与社区活动（如广场舞、手工小组），重新培养兴趣爱好，对自身能力有正确认知，不再出现自责观念。四、护理过程与干预措施（一）心理干预（贯穿整个护理周期）建立信任关系（入院1-3天）：采用倾听、共情的沟通技巧，每日与患者单独交流30-45分钟，交流时保持眼神温和，坐姿与患者平齐，避免居高临下。初期不主动追问家暴细节，仅回应“我能感受到你现在很痛苦，如果你愿意说，我会一直听”，待患者主动提及后，用“嗯”“我理解”等语言给予回应，不评判、不指责。例如患者提及“怕别人笑话”时，回应“很多经历家暴的人都会有这样的担心，这不是你的错，寻求帮助是很勇敢的事”，逐步消除患者的羞耻感，建立信任。认知行为干预（入院4-28天，每周3次，每次45分钟）：识别负面认知：通过“思维记录表”帮助患者记录家暴发生时的自动思维（如“是我没做好饭，他才打我”“我离婚了就养不起女儿”），分析这些思维的不合理性（如“做饭好坏不是被打的理由，家暴是施暴者的错”“离婚后可申请抚养费，姐姐也会帮忙，你还有工作能力”）。替代负面认知：针对“我没用”的自责观念，引导患者回忆以往成功经历（如“你之前把女儿照顾得很好，她之前说很依赖你”“你在超市工作时，同事说你很认真负责”），帮助建立“我有能力照顾自己和女儿”的积极认知。行为激活：根据患者兴趣，制定每日活动计划，从简单活动开始（如入院4-7天，每日上午散步20分钟、下午听轻音乐30分钟；入院8-14天，参与病房手工活动、观看心理科普视频；入院15-28天，加入家暴受害者支持小组，每周参与2次小组活动，每次60分钟），通过活动提升患者的自我效能感。放松训练（入院4天起，每日2次，每次20分钟）：深呼吸训练：指导患者采用“4-7-8呼吸法”，即吸气4秒、屏息7秒、呼气8秒，每日早晚各1次，护士在旁示范，帮助患者掌握节奏，缓解紧张情绪。患者初期练习时易出现呼吸急促，护士通过轻拍其肩膀、缓慢数数引导，1周后患者可独立完成训练，自述“做深呼吸后，心慌的感觉会减轻”。渐进式肌肉放松：从脚部开始，依次收缩、放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、头部肌肉，每个部位收缩5秒、放松10秒，护士同步讲解动作要领，每日睡前1次，帮助患者缓解肌肉紧张，改善睡眠。患者入院第5天开始练习，第7天反馈“晚上做了放松训练后，入睡比之前快了”。创伤焦点干预（入院15-28天，每周2次，每次60分钟）：在患者心理状态稳定后，采用“叙事疗法”帮助患者梳理家暴经历，将“受害者”身份与自我分离，引导患者表达对家暴的感受（如愤怒、恐惧），而非压抑情绪。例如患者提及“第一次被打时很害怕，不敢反抗”，护士回应“你当时的害怕是正常的，换成任何人都会有这样的感受，现在你有能力保护自己了”，帮助患者接纳创伤经历，减少创伤记忆对睡眠的影响。（二）生理护理皮肤损伤护理（入院1-14天）：擦伤护理：每日用生理盐水清洁右小腿擦伤创面，去除渗液及坏死组织，涂抹莫匹罗星软膏预防感染，用无菌纱布覆盖，每日换药1次。入院第3天，创面渗液停止；第7天，创面结痂；第14天，痂皮脱落，皮肤完整，无瘢痕形成。瘀斑护理：左上肢瘀斑部位每日用温毛巾热敷2次，每次15分钟，促进局部血液循环，减轻疼痛。入院第5天，瘀斑颜色由青紫转为淡紫；第10天，瘀斑范围缩小；第14天，瘀斑完全消退，压痛消失。疼痛管理：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度，入院时左上肢压痛4分、右小腿压痛3分，疼痛明显时遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（每日2次），同时通过分散注意力（如听音乐、聊天）减轻疼痛感受。入院第7天，患者疼痛评分均降至1分以下，停用止痛药。生命体征监测（入院1-7天，每日3次；入院8-28天，每日1次）：血压监测：患者入院时血压145/95mmHg，高于正常范围，每日早中晚各测1次血压，记录变化趋势。通过放松训练、情绪疏导，患者血压逐渐下降，入院第3天血压138/90mmHg，第7天血压130/85mmHg，第14天起血压维持在125/80mmHg左右，恢复正常，无需药物干预。心率监测：入院时心率92次/分，与焦虑情绪有关，每日监测心率，结合放松训练，入院第7天心率降至80次/分，第14天起维持在70-75次/分，恢复正常。睡眠护理（贯穿整个护理周期）：睡眠环境调整：保持病房安静，夜间关闭走廊灯光，拉上窗帘，调节室温至22-24℃；患者住院期间安排单人病房，减少外界干扰，满足其对安全感的需求。作息规律建立：制定每日作息表，固定起床时间（早7:00）、入睡时间（晚10:00），白天避免午睡超过30分钟，减少卧床时间（仅睡眠时卧床）。睡前干预：睡前1小时协助患者完成渐进式肌肉放松训练，避免观看刺激性视频、使用手机；提供温牛奶（患者无乳糖不耐受），帮助促进睡眠。睡眠记录：每日记录患者入睡时间、夜间易醒次数、总睡眠时间，入院第1天入睡时间2.5小时、易醒3次、总睡眠3小时；第7天入睡时间45分钟、易醒1次、总睡眠5.5小时；第14天入睡时间25分钟、无易醒、总睡眠7小时；第21天起睡眠指标稳定在正常范围。（三）社会支持干预家庭支持强化（入院1-28天）：姐姐支持：每周与患者姐姐电话沟通2次，反馈患者病情变化，指导姐姐与患者沟通的技巧（如多倾听、少指责，避免说“你当初就不该嫁给他”等话，改为“你现在做得很好，我会一直支持你”）；鼓励姐姐增加探望频率，从每月1次改为每周1次，每次陪伴患者2-3小时，共同参与散步、手工等活动，增强患者的主观支持感。女儿支持：在患者同意后，联系其女儿（由姐姐陪同）来院探望，指导女儿与患者沟通（如“妈妈，我相信你，我们一起面对”），帮助女儿表达对患者的支持，而非回避话题。患者入院第10天，女儿首次来院，母女俩相拥而泣，患者自述“看到女儿支持我，我更有勇气了”。社会机构对接（入院7-21天）：妇联对接：联系本地妇联，协助患者填写家暴求助登记表，妇联工作人员于入院第10天来院探望患者，讲解家暴维权流程（如人身安全保护令申请、法律援助申请），为患者提供《反家庭暴力法》宣传手册，告知患者可随时拨打12338热线求助。居委会对接：联系患者所在社区居委会，告知患者家暴情况，居委会工作人员于入院第14天来院，协助患者办理临时救助申请（如生活补贴），承诺患者出院后如需更换住处，可协助联系租房资源。法律援助对接：在患者同意后，联系本院法律援助工作站，律师于入院第17天来院为患者提供免费法律咨询，解答离婚财产分割、抚养权归属问题，协助患者准备离婚相关材料（如家暴证据收集：病历、照片、报警记录等）。支持小组建立（入院15-28天）：组织家暴受害者支持小组，共5名成员（含患者），每周开展2次小组活动，每次60分钟，由心理护士主持，活动内容包括：分享家暴经历、交流应对经验、学习法律知识、进行放松训练等。患者入院第15天首次参与小组活动，初期沉默不语，第2次活动时开始分享自己的感受，第4次活动时主动安慰其他成员，自述“和大家一起交流，觉得自己不是一个人”。建立小组微信群，鼓励成员在群内互相支持，出院后可继续保持联系，患者出院前已在群内主动发言3次，与1名成员约定出院后一起参加社区活动。（四）安全干预安全计划制定（入院10-14天）：与患者共同制定个性化安全计划，包括：施暴者前兆识别（如丈夫饮酒后、提及离婚时情绪暴躁）、安全躲避地点（如姐姐家、居委会办公室）、紧急求助电话（姐姐、妇联、110、护士）、应急物品准备（身份证、银行卡、病历、手机充电器，放置在随身包内）。模拟紧急场景：假设“丈夫来医院找你，情绪激动”，指导患者如何应对（如立即联系护士、锁好病房门、拨打110），患者通过模拟练习，掌握求助流程，自述“知道该怎么做后，没那么害怕了”。出院后安全保障（出院前1-3天）：与居委会、民警沟通，告知患者出院时间及居住计划（暂住在姐姐家），请求民警加强对患者原住处周边的巡逻，如发现施暴者有异常行为及时干预。为患者配备“一键求助”手机APP，绑定姐姐、妇联工作人员的电话，患者遇到危险时可一键发送定位求助，护士指导患者掌握APP使用方法，确保其能独立操作。（五）出院指导与随访出院指导（出院当天）：心理指导：告知患者焦虑、抑郁情绪可能出现反复，如出现情绪低落、睡眠变差，可通过深呼吸、放松训练自我调节，或拨打心理科门诊电话（0XXX-XXXXXXX）咨询，定期复诊（出院后1周、2周、1个月各复诊1次）。生活指导：保持规律作息，继续坚持每日放松训练，避免接触可能诱发负面情绪的场景（如避免单独与丈夫见面，如需见面需在公共场所并有人陪同）。社会支持指导：提醒患者定期与妇联、居委会联系，继续参与支持小组活动，如有法律问题可随时咨询法律援助律师。随访计划（出院后1-3个月）：电话随访：出院后1周内，每日电话随访1次，了解患者睡眠、情绪、生活情况；1-2周，每2天随访1次；2-4周，每周随访2次；1-3个月，每周随访1次，记录患者SDS、SAS评分变化（出院时SDS48分、SAS45分；出院1个月时SDS42分、SAS38分）。上门随访：出院后2周、1个月，护士上门随访1次，观察患者居住环境是否安全，评估患者社会支持情况，协助解决实际问题（如出院2周上门时，患者反映“找租房困难”，护士联系居委会协助，1周后患者成功找到合适住房）。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者共住院28天，出院时及出院后1个月的评估结果显示，各项护理目标均达成：心理状态：出院时SDS标准分48分（正常）、SAS标准分45分（正常），SCL-90总分132分（接近常模），无焦虑、抑郁躯体症状，自述“现在觉得生活有希望了，想好好照顾女儿”；出院1个月时，SDS42分、SAS38分，心理状态持续稳定，能主动参与社区广场舞活动。睡眠情况：出院时每日入睡时间25分钟，总睡眠时间7.5小时，夜间无易醒；出院1个月时，睡眠指标维持正常，无睡眠问题复发。皮肤损伤：出院时右小腿擦伤、左上肢瘀斑均完全愈合，无疼痛、活动受限。社会支持：出院时SSRS总分35分（达到常模），已与妇联、居委会建立稳定联系，成功咨询法律援助，姐姐每周探望2次，女儿能主动与患者沟通；出院1个月时，患者已找到新住处，在姐姐帮助下申请了临时生活补贴，支持小组活动参与率100%。安全情况：出院后未再遭受家暴，已掌握安全计划实施方法，“一键求助”APP使用熟练，未出现安全风险事件。（二）护理不足信任建立周期较长：患者入院前3天对护士存在明显戒备，不愿提及家暴细节，导致初期心理干预进展缓慢，分析原因是护士初期未充分考虑患者的羞耻感与恐惧心理，沟通时过于急切，未能完全做到“以患者为中心”。社会支持对接效率不足：妇联、居委会工作人员来院探望的时间