一组病例汇报培训课件

1床王永明2床蒋剑5床修世华10+床邸士青目录13床陆千里

一般资料：1床患者王永明，男性，58岁，汉族，学历初中主管医师：杨明责任护士：李立患者主因“多关节肿痛10年”门诊以“痛风石”于2012-05-29步行收入院现病史：患者10年前无诱因出现左足多处跖趾关节肿痛，不能缓解，就诊外院考虑“痛风”，给予秋水仙碱等药物降尿酸治疗，效果不佳。此后关节肿痛不规律发作，最长1年一次，最短数天发作一次，未规律服药控制。1个月前患者就诊我院风湿免疫内科，行血生化检查提示血尿酸升高，考虑痛风，建议骨科治疗痛风石，我院骨科门诊以“痛风石”收入院。2026/1/5患者近3个月精神好

睡眠尚可

饮食：3餐/日，2两/餐

大小便如常

体重无明显变化。ADL：100分

跌倒：40分2026/1/5既往史：1.黄疸性肝炎已治愈30年2.左小指中节指骨远端骨折，保守治疗，现左小指畸

形，活动轻度受限。10年3.冠心病9年、心脏支架植入术后3年,口服泰嘉150mgQD、拜阿司匹林100mgQD抗凝治疗。

4.高血压、血脂增高3年现。血压最高150/100mmHg，口服马来酸左旋氨氯地平2.5mgBID、欣康20mgBID、安博维150mgQD，倍他乐克25mgBID、阿托伐他汀10mgQN降压降脂药物治疗，血压控制在120/80mmHg。无食物药物过敏史2026/1/5特殊嗜好：喜饮酒，每日饮46度二锅头4两左右。入院：T：37.0℃P：76次/分R：18次/分BP：160/80mmHg入院：T：37.0℃P：76次/分R：18次/分BP：160/80mmHg入院：T：36.5.0℃P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg查体：心界稍向左大，双手多关节畸形，累及右侧第2掌指关节、第3、4、5近端指间关节，左侧第1掌指关节、第2、3、5掌指关节及第5远端指间关节，左侧第5远端指间关节背侧可见破溃，左肘关节肿胀畸形，左足外踝、第1跖趾关节、第五跖骨基底外侧水平畸形肿胀，双足第五趾背伸活动受限。2026/1/5嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良，致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病2026/1/5二级护理低盐低脂低嘌呤饮食口服降压药物来酸左旋氨氯地平2.5mgBID欣康20mgBID安博维150mgQD倍他乐克25mgBID治疗阿托伐他汀10mgQN阳性化验检查心电图：完全右束支传导阻滞生化20（2012-4-18，我院）：血尿酸501mmol/L正常值男：149～416umol/L。女：89～357umo1/L2026/1/52026/1/5现存护理问题：1.疼痛----疼痛评分、相应处理、观察效果2.安全——跌倒----用药3.合并症的治疗与护理---高血压、冠心病4.心理护理---紧张5.健康教育——饮食指导

2026/1/5姓名：蒋剑

男22岁

学生

汉族

本科

一般资料：2床主管医师：杨明责任护士：李立2026/1/5主诉：外伤后右腕疼痛、活动障碍4小时余现病史：患者4小时前打球时摔倒，右手撑地致伤，伤后感右腕疼痛，肿胀，急诊拍片示“右桡骨远端骨折”，建议手术治疗，再就诊于积水潭医院，该院给予手法复位石膏外固定，复查平片示骨折复位不满意，亦建议手术治疗，再来我院，经急诊收入院。2026/1/5患者精神好

睡眠尚可

饮食：3餐/日，2两/餐

大小便如常

体重无明显变化。ADL：分

跌倒：45分2026/1/5既往史：否认高血压病及糖尿病史。否认冠心病史。否认肾病史。否认肝炎及结核病史。否认其他重大外伤及手术史。否认输血史。否认食物及药物过敏史。预防接种按期。入院：T：36.6℃P:80次/分R:20次/分BP：110/80mmHg专科检查右腕石膏外固定，腕部及右手指肿胀，右腕局部触痛，右手指活动略受限，被动活动时疼痛，手指感觉肌力大致正常，桡动脉搏动可，末梢循环好辅助检查：2012-05-26X线右桡骨远端骨折累及关节面（Barton骨折）、伴尺骨茎突撕脱可能

2026/1/5典型餐叉样畸形桡骨远端关节面近端3厘米以内的骨折。桡骨远端骨折是最为常见的骨折，多为摔伤时以手撑地致伤或直接暴力打击致伤2026/1/5简要病史：5.26入院后给予静脉消肿治疗。5.28完善入院常规检查，血化验结果：正常。完善术前准备，给予备皮及术前宣教。术前ADL:分、跌倒：45分。5.29臂丛麻醉下行“右桡骨远端骨折切开复位内固定术”术毕安返病房，抬高患肢，皮温血运正常、感觉运动正常。遵医嘱给予抗炎止痛消肿促进骨愈合治疗补液治疗。固定。2026/1/5治疗术前术后二级护理二级护理普食普食患肢抬高患者抬高石膏固定半导体

QD七叶皂苷钠15mg输液QD冷敷QD明可欣1.5bid2甘露醇250mlQD七叶皂苷钠15mgQD凯纷100mgQ12H鹿瓜多肽24mgQD2026/1/5现存护理问题：1.疼痛----疼痛评分、观察用药后效果2.安全——跌倒3.饮食指导4.术后并发症的预防与观察---神经损伤、肿胀4.健康教育——功能锻炼

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