自备药品协议书

自备药品协议书甲方（药品提供方）：姓名：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（药品使用方）：姓名：身份证号：联系地址：联系电话：鉴于乙方有使用自备药品的需求，甲方具备提供相关药品的能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》的相关规定，就乙方自备药品事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.药品清单甲方提供给乙方的自备药品清单如下（详细列出药品名称、规格、剂型、数量等）：[药品名称1]，规格为[X]，剂型为[X]，数量[X]；[药品名称2]，规格为[X]，剂型为[X]，数量[X]；……2.药品质量保证甲方所提供的药品均符合国家药品质量标准，具备有效的药品批准文号，且在有效期内。药品的来源合法合规，不存在假冒伪劣、变质过期等质量问题。3.药品使用指导甲方负责为乙方提供药品使用的相关指导，包括用法用量、用药注意事项、可能出现的不良反应及应对措施等。指导方式包括但不限于书面说明、电话沟通、当面讲解等。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取药品费用及相关服务费用。对乙方自备药品的使用情况进行必要的了解和监督，以确保药品使用安全、合理。2.义务按照本协议约定的药品清单、质量标准及交付时间，向乙方提供合格的自备药品。严格遵守药品储存、运输的相关规定，确保药品在交付乙方前的质量不受影响。药品的储存条件应符合药品说明书要求，运输过程中应采取必要的防护措施，防止药品受损、变质。如因甲方原因导致提供的药品存在质量问题，甲方应承担相应的法律责任，并负责免费更换合格药品或采取其他合理的补救措施。按照约定为乙方提供药品使用指导服务，确保乙方正确、安全地使用药品。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供合格的自备药品及相关服务。在使用药品过程中，如发现药品质量问题或对药品使用有疑问，有权向甲方咨询并要求解决。2.义务按照本协议约定的金额和支付方式，及时向甲方支付药品费用及相关服务费用。严格按照甲方提供的药品使用指导使用自备药品，不得擅自改变用法用量或使用方式。如因乙方未按指导使用药品导致的不良后果，乙方应自行承担责任。妥善保管甲方提供的自备药品，按照药品说明书要求的储存条件进行储存。如因乙方保管不善导致药品受损、变质，乙方应承担相应的责任。乙方应向甲方如实告知自身的健康状况、用药史、过敏史等相关信息，以便甲方提供准确的药品使用指导。如因乙方隐瞒重要信息导致的不良后果，乙方应自行承担责任。三、费用及支付方式1.药品费用乙方应向甲方支付的药品费用总计人民币[X]元。药品费用明细如下：[药品名称1]，单价[X]元，数量[X]，金额[X]元；[药品名称2]，单价[X]元，数量[X]，金额[X]元；……2.服务费用甲方为乙方提供药品使用指导等服务，乙方应支付服务费用人民币[X]元。3.支付方式乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将药品费用及服务费用一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的药品清单、质量标准或交付时间向乙方提供自备药品，每逾期一日，应按照未交付药品价值的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方返还已支付的费用，同时甲方应按照协议总金额的[X%]向乙方支付违约金。如甲方提供的药品存在质量问题，导致乙方人身损害或财产损失的，甲方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金、财产损失等。若甲方未按照约定为乙方提供药品使用指导服务，导致乙方因用药不当造成不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的支付方式和时间支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已使用药品的费用及相应的违约金。如乙方擅自改变药品用法用量或使用方式，导致自身人身损害或财产损失的，乙方应自行承担全部责任。同时，乙方还应赔偿甲方因此遭受的损失。若乙方未妥善保管甲方提供的自备药品，导致药品受损、变质的，乙方应按照受损药品的价值向甲方赔偿。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[X]年。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[X]年。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。