急性肾功能衰竭护理管理指南

演讲人：日期:急性肾功能衰竭护理管理指南目录CATALOGUE01概述与定义02诊断评估方法03护理管理策略04并发症监控05患者监测体系06预防与出院指导PART01概述与定义由有效循环血容量减少（如大出血、严重脱水）或心输出量降低（如心衰、休克）导致肾脏灌注不足，肾小球滤过率（GFR）急剧下降。肾前性病因以急性肾小管坏死（ATN）为主，常见于缺血再灌注损伤（如大手术、严重感染）或肾毒性物质（如抗生素、造影剂、重金属）直接损害肾小管上皮细胞。肾实质性病因因尿路梗阻（如结石、肿瘤、前列腺增生）导致尿液排出受阻，肾盂内压力升高，最终影响肾功能。肾后性病因基本概念及病因流行病学特点高发人群老年患者、慢性基础疾病（如糖尿病、高血压）患者、重症监护病房（ICU）住院患者及接受大手术或化疗的肿瘤患者。预后相关因素合并多器官功能障碍综合征（MODS）或脓毒症的患者死亡率显著升高，早期干预可改善预后。地区差异发展中国家因感染性疾病（如疟疾、钩端螺旋体病）和医疗条件限制，肾实质性ARF发病率较高；发达国家则以药物肾毒性和术后ARF为主。以原发病症状为主，肾功能开始下降但尚未出现明显氮质血症，尿量可能减少或正常，持续数小时至数天。初始期（损伤期）尿量显著减少（<400ml/d），血肌酐和尿素氮快速上升，伴随高钾血症、代谢性酸中毒、肺水肿等并发症，通常持续1-2周。维持期（少尿期）肾小管功能逐渐修复，尿量增多（>3000ml/d），电解质紊乱风险仍存在，需密切监测水钠平衡，此期可持续数周至数月。恢复期（多尿期）临床分期标准PART02诊断评估方法实验室检查指标血清肌酐与尿素氮检测尿常规与尿沉渣检查电解质与酸碱平衡分析通过监测血清肌酐和尿素氮水平的变化，评估肾小球滤过功能是否受损，这两项指标是判断肾功能衰竭严重程度的核心参数。重点关注血钾、血钠、血钙及血磷水平，同时结合血气分析结果，判断是否存在代谢性酸中毒或电解质紊乱等并发症。通过尿蛋白、尿比重、尿红细胞及管型等指标，辅助鉴别肾前性、肾性或肾后性肾功能衰竭的病因。肾脏超声检查针对复杂病例，可采用增强CT或MRI进一步评估肾脏血管、肾实质及周围组织的病变范围，辅助诊断肾动脉狭窄或肿瘤压迫等病因。CT或MRI扫描放射性核素肾图通过动态显像技术评估肾脏血流灌注及排泄功能，适用于早期肾功能损害的筛查和分侧肾功能评估。通过超声观察肾脏大小、皮质厚度及血流情况，判断是否存在肾积水、肾结石或肾脏结构异常等病变。影像学诊断技术临床评估流程病史采集与症状分析详细询问患者用药史、既往疾病史及近期体液丢失情况，结合少尿、水肿、乏力等典型症状进行初步判断。体格检查与容量状态评估通过测量血压、心率、颈静脉充盈度及肺部听诊，评估患者容量负荷状态，区分低血容量性或高血容量性肾功能衰竭。分级诊断与病因鉴别根据实验室和影像学结果，结合KDIGO分期标准，明确急性肾功能衰竭的严重程度及潜在病因，制定针对性治疗方案。PART03护理管理策略严格监测出入量每小时记录尿量、引流量及静脉输液量，结合体重变化评估液体潴留或脱水状态，必要时使用中心静脉压监测指导补液。液体平衡调控限制液体摄入根据患者尿量、水肿程度及血钠水平制定个性化限液方案，通常控制在每日尿量加500ml以内，避免容量负荷过重导致心衰或肺水肿。利尿剂应用策略对少尿型患者谨慎使用袢利尿剂（如呋塞米），需监测电解质及肾功能反应，无效时需考虑肾脏替代治疗。高钾血症紧急处理血钾>6.0mmol/L时立即给予葡萄糖酸钙静脉注射稳定心肌，联合胰岛素-葡萄糖输注促进钾离子内移，必要时启动血液透析。低钠血症纠正区分稀释性与缺钠性低钠血症，前者限制水分摄入，后者缓慢补充高渗盐水，避免过快纠正导致渗透性脱髓鞘综合征。钙磷代谢紊乱管理限制高磷饮食，使用磷结合剂（如碳酸镧），补充活性维生素D3以改善低钙血症，维持钙磷乘积<55mg²/dl²。电解质异常处理药物治疗方案肾毒性药物规避禁用NSAIDs、氨基糖苷类等肾毒性药物，调整经肾脏排泄药物剂量（如万古霉素），依据eGFR计算给药间隔。血管活性药物选择提供低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/d）联合必需氨基酸制剂，肠外营养中减少钾、磷负荷，监测氮平衡及前白蛋白水平。在休克合并急性肾损伤时优先选用去甲肾上腺素维持肾灌注压，避免大剂量多巴胺导致肾血管收缩。营养支持调整PART04并发症监控心血管风险干预动态血压监测与调控通过持续血压监测结合利尿剂、血管扩张剂等药物调整，维持血压在目标范围，降低心力衰竭和高血压危象风险。电解质紊乱纠正密切监测血钾、血钙及血镁水平，针对高钾血症采取钙剂、胰岛素-葡萄糖疗法或透析干预，预防心律失常。容量负荷管理严格记录出入量，结合中心静脉压监测，避免液体超负荷导致肺水肿，必要时采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）。心肌保护策略对合并冠心病患者给予β受体阻滞剂或ACEI类药物，减轻心脏负荷并改善心肌氧供。感染预防措施无菌操作规范强化在导管置入、伤口护理等操作中严格执行无菌技术，降低导管相关性血流感染及泌尿系统感染概率。免疫调节支持监测淋巴细胞计数及免疫球蛋白水平，必要时补充胸腺肽或丙种球蛋白，增强患者抗感染能力。环境与手卫生管理病房定期消毒，医护人员接触患者前后需规范手卫生，减少多重耐药菌传播风险。早期感染识别每日评估体温、白细胞计数及降钙素原等指标，对疑似感染者及时进行病原学检查并经验性抗感染治疗。营养支持管理根据患者代谢状态制定营养方案，通常提供25-30kcal/kg/d热量及0.8-1.2g/kg/d优质蛋白，避免负氮平衡与尿毒症加重。个体化热量与蛋白质配比针对性补充水溶性维生素（如B族、C）及锌、硒等微量元素，纠正因肾功能障碍导致的缺乏症。微量营养素补充在胃肠道功能允许时首选肠内营养，采用低磷、低钾配方，必要时联合肠外营养以满足能量需求。肠内营养优先原则定期监测血糖、血脂及前白蛋白水平，调整营养方案以预防高血糖、高甘油三酯血症等并发症。代谢并发症防控PART05患者监测体系生命体征追踪通过动态血压监测设备记录患者血压波动，重点关注高血压或低血压趋势，及时调整血管活性药物或补液方案，预防心血管并发症。01040302持续血压监测实时监测患者心率和血氧变化，警惕心律失常或低氧血症，必要时辅助氧疗或调整呼吸机参数，确保组织氧供平衡。心率与血氧饱和度监测定期测量体温并记录，发热患者需排查感染源并针对性使用抗生素，低体温者需采取保暖措施以避免代谢紊乱。体温异常管理记录呼吸频率、深度及是否存在呼吸困难，结合血气分析结果评估肺功能状态，及时干预急性肺水肿或呼吸衰竭风险。呼吸频率与模式观察肾功能指标分析每日检测血清肌酐和尿素氮水平，评估肾小球滤过率（GFR）变化趋势，为调整透析频率或药物剂量提供依据。严密监测血钾、血钠、血钙及血磷水平，高钾血症需立即处理（如钙剂、胰岛素-葡萄糖疗法），低钠血症需限制液体摄入或补充高渗盐水。记录每小时尿量，少尿或无尿患者需结合尿比重、尿钠排泄分数（FENa）判断肾前性或肾性因素，尿常规中蛋白尿或管型提示肾实质损伤。通过动脉血气分析检测pH值、碳酸氢根及阴离子间隙，纠正代谢性酸中毒（如碳酸氢钠输注）或呼吸性代偿异常。血清肌酐与尿素氮动态监测电解质平衡管理尿量与尿常规分析酸碱状态评估2014护理记录规范04010203标准化电子病历录入采用结构化模板记录生命体征、出入量、用药及护理措施，确保数据完整性和可追溯性，便于多学科团队协作分析。出入量精确统计严格记录24小时液体摄入（口服、静脉）及排出量（尿量、引流液、不显性失水），结合体重变化评估液体平衡，指导利尿剂或透析决策。症状与并发症日志详细描述患者主诉（如乏力、恶心）、体征（如水肿、意识状态）及并发症（如感染、出血），为临床诊疗提供连续性依据。交接班重点内容清单制定标准化交接流程，涵盖关键指标（如最新实验室结果）、未完成医嘱及潜在风险预警，减少信息传递遗漏。PART06预防与出院指导严格管理高血压、糖尿病等原发病，定期监测血压、血糖指标，调整药物剂量以维持稳定状态，降低肾功能进一步恶化的风险。指导患者远离非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物，同时注意避免接触重金属、有机溶剂等环境毒素。根据患者尿量及水肿情况制定个性化补液方案，避免容量负荷过重或脱水，必要时使用利尿剂辅助调节。加强患者免疫力管理，推荐接种流感疫苗等，避免泌尿系统或全身性感染诱发肾功能损伤。风险因素控制控制基础疾病避免肾毒性物质优化液体平衡感染预防教会患者及家属记录每日尿量、体重变化，识别水肿、呼吸困难等容量超负荷症状，及时就医干预。自我监测能力培养明确告知药物作用、剂量及不良反应，使用分药盒或提醒工具确保按时服药，避免擅自停药或调整剂量。药物依从性教育01020304制定低盐、低钾、优质低蛋白饮食计划，控制磷摄入，避免高嘌呤食物，必要时咨询营养师调整膳食结构。饮食管理鼓励家属参与患者情绪疏导，提供心理咨询资源，逐步恢复轻度活动以改善体能状态。心理支持与康复家庭护理建议随访计划制