（更新）慢性癌性疼痛中医诊疗规范专家共识解读课件

慢性癌性疼痛中医诊疗规范专家共识解读中医智慧化解癌痛之道目录第一章第二章第三章共识背景与概述中医理论基础诊断规范解读目录第四章第五章第六章治疗规范解读临床应用指导总结与未来发展共识背景与概述1.慢性癌性疼痛定义与特点定义与范畴：慢性癌性疼痛是指由恶性肿瘤本身或相关治疗引发的持续性疼痛（病程≥3个月），属于中晚期肿瘤患者常见症状，需与急性癌痛区分。其特点包括疼痛性质复杂（如钝痛、刺痛、灼痛）、多部位发作，且常伴随心理障碍。病理机制：中医认为癌痛病机为“癌毒内蕴，气滞血瘀，经络不通”，虚实夹杂，涉及脏腑功能失调（如肝郁脾虚、肾精亏虚），现代医学则归因于肿瘤压迫、炎症因子释放及神经病理性改变。临床影响：疼痛不仅降低患者生活质量，还易引发焦虑、抑郁及睡眠障碍，约30%患者因疼痛未控放弃治疗，凸显规范化诊疗的紧迫性。循证依据整合工作组系统检索CNKI、PubMed等数据库近10年文献，筛选出中医药治疗癌痛的高质量RCT研究及Meta分析，结合《NCCN癌痛指南（2022）》等国际标准，确保方案科学性。跨学科协作江苏省中医院牵头联合肿瘤专科联盟、中西医结合学会等机构，召开4次线下研讨会，针对争议点（如中药与阿片类药物联用时机）达成临床实操共识。历时与成果项目历时2年（2023-2025），最终形成6章32条建议，涵盖内服方剂（如蟾酥制剂）、外治法（穴位贴敷、针灸）及护理规范，发表于《江苏中医药》2025年第7期。德尔菲法论证通过三轮全国30位专家（含肿瘤学、中医内科、针灸学领域）问卷调查，对初稿提出的辨证分型、外治技术等条目进行多轮修订，共识率需达80%以上方采纳。共识制定背景与过程解读目的与意义解决当前中医癌痛诊疗中辨证分型混乱（如气滞血瘀与气血两虚判别标准不一）、技术应用随意（如艾灸选穴差异大）等问题，提供标准化操作流程。规范临床实践首次将中医药治疗癌痛的证据等级（如A级推荐“复方苦参注射液静脉滴注”）与西医指南对接，推动中西医结合疗法进入国际癌痛管理体系。填补循证空白通过优化治疗方案（如“分阶段联合用药”策略），降低阿片类药物用量及副作用，延长镇痛持续时间，改善患者生存质量与社会功能。提升患者获益中医理论基础2.不通则痛：指气血运行受阻、经络瘀滞导致的疼痛，在癌性疼痛中表现为气滞血瘀型（如局部刺痛、痛处固定）、痰瘀互结型（如钝痛伴肿块）或热毒蕴结型（如灼痛伴红肿），需通过活血化瘀、化痰散结或清热解毒法疏通经络。不荣则痛：因气血亏虚、脏腑失养引发的隐痛，常见于癌痛晚期，分气血两虚型（绵绵作痛伴乏力）和脾肾阳虚型（冷痛喜温），需采用益气养血（如八珍汤）或温补脾肾（如右归丸）治法。虚实夹杂：癌性疼痛多呈现本虚标实特点，如肿瘤压迫属实证，而放化疗后体质虚弱属虚证，治疗需攻补兼施，如用鳖甲煎丸软坚散结的同时配伍黄芪补气托毒。疼痛中医病机解析强调望（面色晦暗、舌质紫暗）、闻（痛苦呻吟）、问（疼痛性质、持续时间）、切（脉弦涩或细弱）的综合运用，例如夜间加重的刺痛结合舌下络脉迂曲可判定血瘀证。四诊合参明确划分气滞型（柴胡疏肝散加减）、血瘀型（血府逐瘀汤化裁）、痰湿型（二陈汤合三子养亲汤）等证型，对爆发痛采用蟾酥制剂外敷等急则治标措施。分型论治因时（夏季慎用附子等大热之品）、因地（南方湿热地区加强祛湿药）、因人（老年患者减少虫类破血药用量）调整方案，体现中医动态诊疗思维。三因制宜精选循证证据支持的药物，如延胡索含延胡索乙素镇中枢痛，雷公藤多苷调节免疫痛，外用祖师麻膏药透皮吸收率达60%以上。药证对应辨证论治核心原则形神共调在止痛同时关注情志因素，肝郁气滞者配合逍遥散疏肝解郁，焦虑明显者加用合欢皮、夜交藤宁心安神，实现生理-心理同步干预。内外同治内服汤药（如癌痛宁协定方）结合外治法（针灸取穴阿是穴+夹脊穴，中药离子导入采用川芎嗪注射液），形成多途径镇痛网络。阶段化管理根据疼痛VAS评分分级干预，1-3分以扶正为主，4-6分攻补兼施，7分以上联用西药镇痛，体现"治未病-既病防变-瘥后防复"全程管理。010203整体与个体化结合理念诊断规范解读3.强调望闻问切四诊的综合运用，尤其注重舌象（如紫暗舌提示血瘀）与脉象（弦脉主气滞、涩脉主血瘀）的客观指标，结合疼痛性质（刺痛属瘀、胀痛属气滞）进行精准辨证。根据疼痛部位关联经络脏腑（如胁痛属肝胆、骨痛责之肾虚），结合寒热虚实属性（得温痛减为寒、拒按为实），需明确标注"毒邪蕴结""气血两虚"等核心病机术语。将疼痛分为轻（不影响睡眠）、中（间歇性影响睡眠）、重（持续剧痛伴功能障碍）三级，对应中医"不通则痛""不荣则痛"的病理层次，指导阶梯治疗方案制定。四诊合参原则病位病性判定分级诊断标准中医诊断标准详解阳虚寒凝型典型表现为冷痛得温则减，畏寒肢冷，小便清长，需用阳和汤合麻黄附子细辛汤温阳通络，配合督脉灸等外治法强化疗效。毒邪蕴结型特征为持续性灼痛伴局部包块，舌质紫绛苔黄腻，需与西医肿瘤进展相鉴别，治法强调半枝莲、白花蛇舌草等解毒散结药配伍活血之品。气滞血瘀型表现为胀痛或刺痛拒按，疼痛部位固定，夜间加重，脉弦涩，治疗需区分气滞为主（选用柴胡疏肝散）或血瘀为主（以身痛逐瘀汤加减）。气血两虚型多见隐痛喜按、面色苍白、脉细弱，常出现在放化疗后患者，推荐八珍汤加阿胶等血肉有情之品，配合艾灸气海、关元等补益要穴。辨证分型关键要点疼痛评估工具应用数字评分法（NRS）本土化改良：在传统0-10分评分基础上，增加中医证候维度（如舌脉变化分值），当评分≥4分时启动针灸等中医干预，≥7分需中西医结合治疗。中医症状积分量表：包含8个核心条目（疼痛性质/程度/持续时间/伴随症状等），每个条目按无、轻、中、重计0-3分，总分≥15分需住院治疗并启动多学科会诊。McGill疼痛问卷中医版：在原有感觉、情感、评价维度外，新增"经络反应"（是否沿经传导）、"时辰规律"（子午流注相关性）等特色评估项，为辨证提供客观依据。治疗规范解读4.中药方剂选择与配伍根据癌痛患者气血阴阳虚实的差异，选用补气活血（如黄芪桂枝五物汤）、疏肝解郁（如柴胡疏肝散）或温阳散寒（如附子理中汤）等方剂，需结合舌脉象动态调整。辨证施治原则在《伤寒论》四逆散基础上加减，针对骨转移疼痛加用骨碎补、续断；对神经病理性疼痛配伍全蝎、蜈蚣等虫类药以通络止痛。经典方剂优化选用具有明确镇痛作用的药材，如延胡索（含延胡索乙素）、徐长卿（含丹皮酚），并配伍茯苓、白术等减轻化疗药物胃肠道副作用。现代药理支持针刺技术规范采用“远近配穴法”，主穴选足三里（补益气血）、合谷（通络止痛），配阿是穴（局部围刺），电针频率设为2/100Hz疏密波以兼顾即刻与持续镇痛。艾灸温通方案对虚寒型癌痛采用隔姜灸神阙、关元，每次40分钟；热毒型则改用艾条雀啄灸涌泉穴，避免助热伤阴。中药外敷标准化将活血化瘀类中药（如乳香、没药）与透皮剂（氮酮）制成凝胶，贴敷于疼痛区域6-8小时，每日1次，皮肤敏感者改用蜂蜜调敷。耳穴综合刺激采用“三联法”（王不留行籽贴压+激光照射+磁疗）作用于耳穴神门、皮质下，每72小时更换，配合患者自行按压增强疗效。针灸及外治法应用阶梯式干预策略多学科协作流程循证疗效评价体系轻度疼痛（VAS≤3）以耳穴+中药贴敷为主；中重度（VAS≥4）联合毫针透刺、静脉滴注参附注射液，并嵌入心理疏导。由中医肿瘤科牵头，联合疼痛科、营养科制定个体化方案，每周评估疗效，动态调整中药剂量与针灸频次。采用国际通用的NRS评分联合中医证候积分（如面色苍白、舌紫暗等），在治疗第1/2/4周进行多维度疗效判定。综合治疗方案设计临床应用指导5.病例筛选与管理流程适应症评估：优先选择符合国际癌痛诊断标准（如NCCN指南）且对西医镇痛治疗不耐受或效果不佳的中晚期肿瘤患者，需明确疼痛性质（如钝痛、刺痛）、持续时间（≥3个月）及中医证型（气滞血瘀、气血两虚等）。分层分级管理：根据疼痛程度（VAS评分）分为轻、中、重三级，轻度以中药内服+外敷为主，中度联合针灸/艾灸，重度需中西医结合阶梯治疗，并建立动态电子病历档案。多学科协作机制：组建含肿瘤科、中医科、疼痛科、心理科的MDT团队，定期召开病例讨论会，制定个体化方案，确保治疗连贯性。内治辨证要点气滞血瘀证用血府逐瘀汤加减（当归15g、桃仁10g），气血两虚证予八珍汤化裁（人参6g、白术12g），需根据患者化疗后脾胃状态调整煎服法（浓煎/频服）。中药贴敷（蟾酥膏穴位贴敷肝俞、足三里，每次6-8小时）需观察皮肤反应；雷火灸治疗距皮肤3-5cm，以潮红为度，避免烫伤；刺络拔罐每周≤2次。含乌头类中药（制川乌）需与阿片类药物联用时监测心率；活血化瘀药（莪术）与抗凝药同用需调整剂量，定期查凝血功能。指导疼痛日记记录（发作时间、诱发因素）、中药饮食禁忌（忌生冷油腻）、应急处理流程（爆发痛时按压合谷穴并联系主治医师）。外治技术规范药物相互作用预警患者教育重点治疗实施注意事项疗效评价与随访标准采用NRS评分下降≥50%为显效，30%-50%为有效，结合中医证候积分（如舌象、脉象改善）和生存质量量表（EORTCQLQ-C30）综合评价。核心指标设定治疗首周每日评估，稳定后每周1次门诊随访，3个月时进行CT/MRI影像学复查，重点关注疼痛相关肿瘤病灶变化。随访时间节点建立"医院-社区-家庭"三级随访网络，通过微信平台推送中医养生操（八段锦）视频，每半年组织1次癌痛患者交流会分享治疗经验。长期管理策略总结与未来发展6.术语标准化明确定义慢性癌性疼痛的中医术语体系，包括"癌痛""气滞血瘀""正虚邪实"等核心概念，为临床诊断提供统一标准。病因病机阐释系统归纳癌痛的中医病理机制，强调"不通则痛""不荣则痛"双重视角，结合肿瘤患者气血阴阳失衡特点，提出"本虚标实"的动态病机模型。分型辨证体系建立包含气滞血瘀型、痰湿蕴结型、热毒壅盛型、气血两虚型等6类证型的标准化辨证框架，每型均配套典型症状群和舌脉特征。阶梯治疗方案创新性提出"三阶梯四联法"治疗路径，将中药内服、外治、针灸、情志调摄有机结合，明确各阶段主导疗法和转换节点。共识核心内容提炼个体化用药原则强调"辨病-辨证-辨症"三结合用药模式，推荐基础方剂如身痛逐瘀汤、芍药甘草汤的加减规范，并提供剂量调整的循证依据。详细规范穴位贴敷（推荐阿是穴、足三里等）、中药离子导入（川芎、延胡索等药物选择）、雷火灸等技术的操作流程及禁忌证。建议建立中医肿瘤-疼痛科-心理科联合诊疗模式，制定疼痛评估量表的中医特色补充条目，实现疗效的客观化评价。外治技术标准化多学科协作机制临床实践推荐建议01规划开展全国多中心RCT研究，重点评估中药复方（如蟾酥制剂）联合阿片类药物的增效减毒作用，建立中医疗效评价的PRO量表。证据体系完善02探索人工智能辅助