2025ABA临床实践指南：烧伤护理中的血液制品输注

2025ABA临床实践指南：烧伤护理中的血液制品输注精准用血，守护生命目录第一章第二章第三章引言与背景输血指征评估血液制品应用规范目录第四章第五章第六章并发症防控措施特殊人群管理质量改进与实施引言与背景1.烧伤病理生理与血液需求微血管通透性改变：严重烧伤后全身炎症反应导致毛细血管渗漏综合征，血浆蛋白外渗引发低血容量，需通过晶体液复苏而非输血优先纠正。红细胞破坏与生成抑制：热力损伤直接破坏红细胞，同时炎症因子（如IL-6）抑制骨髓造血功能，导致进行性贫血，需动态监测血红蛋白水平。凝血功能紊乱：烧伤后组织因子释放激活凝血级联，早期高凝与后期纤溶亢进并存，需个体化评估血小板、FFP及冷沉淀输注指征。GRADE系统分级采用推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）框架，对42项RCT和队列研究进行证据质量评估，明确强/弱推荐等级。多学科专家共识由烧伤外科、输血医学、重症医学专家组成委员会，通过德尔菲法对争议点（如白蛋白使用时机）达成一致性意见。真实世界数据整合纳入美国国家烧伤库（NBR）近5年12,000例病例的输血实践分析，验证限制性策略的安全性。成本-效益分析对比限制性（Hb<8g/dL）与开放性（Hb<10g/dL）输血策略，证明前者可减少28%输血相关并发症且不增加死亡率。01020304指南制定方法与循证依据核心目标与适用范围针对烧伤面积≥20%TBSA的成人患者，通过循证阈值减少非必要输血，降低输血相关循环超负荷（TACO）风险。优化血液资源利用适用于ICU及普通烧伤病房，强调结合乳酸清除率、SvO2等灌注指标而非单一血红蛋白值决策输血。动态监测指标整合明确老年（>65岁）、ACS高风险患者需放宽阈值至Hb<10g/dL，而儿童烧伤输血建议参考单独儿科指南。特殊人群差异化处理输血指征评估2.输血替代容量复苏的误区：明确禁止将红细胞输注作为容量替代手段，仅在活动性出血或ACS高风险时启动输血，避免因血红蛋白稀释性下降而过度输血。晶体液优先策略：新指南强调乳酸林格液（LR）或Plasmalyte作为初始复苏首选，按Parkland公式（4mL/kg/%TBSA）计算，结合尿量（目标0.5-1mL/kg/h）、乳酸水平（<2mmol/L）及碱缺失动态调整，避免早期依赖胶体或血制品。白蛋白补充指征：对TBSA>30%、高龄（>60岁）或晶体液反应不佳者，建议伤后12小时内补充5%白蛋白或FFP，以纠正胶体渗透压下降，减少“液体过量”导致的并发症（如腹腔间隙综合征）。烧伤休克期容量复苏标准限制性血红蛋白阈值推荐血红蛋白<8g/dL为输血启动标准（无ACS风险时），较既往阈值更严格；合并ACS、心衰或严重缺氧者可放宽至10g/dL，但需动态监测心肌酶及氧合指标。FFP应用规范凝血功能障碍（INR>1.5）伴出血或拟行侵入性操作时使用，避免预防性输注；大面积烧伤（>40%TBSA）需联合血栓弹力图（TEG）评估纤溶状态。冷沉淀补充指征纤维蛋白原<100mg/dL且伴出血时输注，尤其适用于电击伤或深度烧伤继发的低纤维蛋白原血症。血小板输注标准活动性出血或拟行手术时，血小板<50×10⁹/L需输注；非出血患者阈值降至<20×10⁹/L，减少不必要的血小板暴露风险。贫血与凝血功能障碍阈值特殊烧伤类型输血需求电击伤患者：因肌肉坏死释放肌红蛋白及溶血风险，需更积极维持血红蛋白>10g/dL，同时监测肌酐激酶（CK）及肾功能，必要时行血浆置换。化学烧伤（如氢氟酸）：合并低钙血症时需补充FFP及钙剂，FFP输注量按1-2U/10%TBSA计算，同时监测离子钙水平。儿童烧伤：血红蛋白阈值较成人提高1g/dL（即<9g/dL启动输血），因儿童代偿能力有限；需严格计算输注量（10-15mL/kg），避免循环超负荷。血液制品应用规范3.严格限制性输血阈值：对于无活动性出血或急性冠脉综合征（ACS）风险的成人烧伤患者，血红蛋白水平<8g/dL才考虑输注红细胞，较传统阈值（10g/dL）显著降低，以减少不必要的输血相关并发症。ACS高风险患者特殊处理：合并冠心病、心绞痛或心肌梗死病史的患者，可放宽输血阈值至10g/dL，以保障心肌氧供，但需动态监测心电图和肌钙蛋白水平。剂量个体化计算：推荐按5-10mL/kg输注浓缩红细胞，同时结合持续出血量、组织灌注指标（如乳酸清除率）调整，避免过量输注导致的循环超负荷和免疫抑制。红细胞输注适应症与剂量对于TBSA>30%、高龄（>60岁）或晶体液复苏反应差的患者，在烧伤后12小时内补充5%白蛋白，剂量为0.5-1g/kg/day，以维持胶体渗透压并减少液体渗出。早期白蛋白补充标准仅推荐用于明确凝血功能障碍（PT/APTT>1.5倍正常值）或大量输血（>1倍血容量）伴微血管出血时，初始剂量10-15mL/kg。新鲜冰冻血浆（FFP）应用指征对特定因子缺乏（如纤维蛋白原<1.5g/L）优先使用纤维蛋白原浓缩物或凝血酶原复合物，而非FFP，以减少容量负荷和过敏风险。凝血因子浓缩物替代方案建议对大面积烧伤患者常规采用TEG监测凝血状态，动态调整血浆及凝血因子输注方案，避免经验性使用。血栓弹力图（TEG）指导治疗血浆及凝血因子使用策略预防性输注阈值调整：血小板计数<20×10⁹/L（无出血）或<50×10⁹/L（拟行手术/侵入性操作）时输注，较既往指南更强调临床出血倾向评估而非单一数值。输注后疗效验证：输注1小时后需复查血小板计数，预期增量应≥20×10⁹/L（按1单位/10kg计算），若未达标需排查同种免疫、脾亢或DIC等非免疫性消耗因素。难治性血小板减少处理：对反复输注无效者，推荐联合静脉免疫球蛋白（IVIG1g/kg×2天）或血小板生成素受体激动剂（如罗米司汀），同时加强感染控制和血管内皮保护治疗。010203血小板输注指征与监测并发症防控措施4.在输血前需精确计算患者血容量需求，结合中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP)等血流动力学指标，避免过量输注导致肺水肿。严格容量评估对高风险患者（如老年或心功能不全者）采用缓慢输注（1mL/kg/h）并分次完成，每输注1单位后重新评估临床状态。分阶段输注策略对存在液体潴留倾向的患者，可在输血前静脉注射呋塞米20-40mg，同时监测尿量及电解质平衡。利尿剂预防性使用动态监测BNP、NT-proBNP水平，当其较基线升高>30%时需立即暂停输血并启动利尿治疗。生物标志物监测输血相关循环超负荷预防感染性风险控制要点确保所有血制品经过核酸扩增检测(NAT)筛查HIV、HBV、HCV及细菌污染，对大面积烧伤患者优先选用经病原体灭活处理的成分血。血制品病原体筛查建立专用输血通道，使用0.22μm过滤器，输血前后用生理盐水冲洗管路，避免与其他药物共用静脉通路。无菌操作规范对粒细胞减少患者输注辐照血制品，预防TA-GVHD；对IgG<4g/L者补充静脉免疫球蛋白(IVIG)至10g/L以上。免疫调节管理优先选用男性供体或未生育女性供体的血浆制品，避免使用含HLA/I类抗体的高滴度血浆。供体抗体筛查输血开始后6小时内持续监测氧合指数(PaO2/FiO2)，当降至300mmHg以下伴双侧肺浸润时立即启动TRALI预案。呼吸功能监测采用低潮气量(6mL/kg)通气+PEEP8-10cmH2O，维持平台压<30cmH2O，必要时采用俯卧位通气。机械通气策略确诊后静脉注射甲强龙1mg/kg/d持续3天，联合输注浓缩抗凝血酶III(ATIII)至活性>80%。抗炎治疗干预TRALI防治方案特殊人群管理5.儿童烧伤输血剂量调整体重与血容量计算：儿童血容量占体重比例高于成人（约80-90mL/kg），输血剂量需严格按实际烧伤面积（%TBSA）和体重调整，通常以10-15mL/kg为初始量，避免循环超负荷。动态监测血红蛋白阈值：建议维持Hb>7g/dL（无并发症）或>10g/dL（伴休克/吸入性损伤），每4-6小时监测一次，结合血流动力学参数调整输注速度。血小板与凝血因子补充：大面积烧伤儿童易出现稀释性凝血病，血小板<50×10⁹/L或PT/APTT延长1.5倍时需输注FFP或血小板，剂量按10-15mL/kg（FFP）或1U/10kg（血小板）计算。01老年烧伤患者常服用华法林或抗血小板药物，需紧急逆转（如维生素K+FFP）或桥接治疗，INR目标值控制在1.5以下以减少出血风险。抗凝药物风险评估02老年微循环障碍易导致组织缺血，输血同时需监测D-二聚体及血栓弹力图（TEG），必要时联合低分子肝素（如依诺肝素0.5mg/kgq12h）预防DVT。低灌注与血栓平衡03老年患者心血管代偿能力下降，Hb<8g/dL即需输注浓缩红细胞，速度控制在1-2mL/kg/h，避免心衰，同时补充铁剂和EPO改善骨髓造血。贫血耐受性差04纤维蛋白原<1.5g/L时优先输注冷沉淀（2-4U/10kg），FFP仅用于多因子缺乏，避免过量输注导致容量负荷过重。凝血因子与冷沉淀应用老年患者凝血管理要点慢性肾病（CKD）患者：GFR<30mL/min时需调整输血策略，避免高钾血症（库存血钾离子蓄积），优先选用洗涤红细胞，并监测血钾及尿素氮水平。肝硬化患者：以血栓弹力图（TEG）指导输血，补充纤维蛋白原（目标>1.8g/L）和血小板（>50×10⁹/L），FFP输注联合利尿剂预防腹水加重。心血管疾病患者：严格控制输血速度（<1mL/kg/h），Hb目标值提高至9-10g/dL以保障氧供，同时监测BNP和液体出入量，必要时使用利尿剂减轻前负荷。合并基础疾病个体化方案质量改进与实施6.要点三严格输血指征判定：建立基于血红蛋白阈值（<8g/dL或ACS高风险者<10g/dL）的客观评估流程，结合临床出血表现、血流动力学参数（如乳酸、碱缺失）综合决策，避免经验性输血。要点一要点二电子化决策支持系统：在电子病历中嵌入指南推荐算法，实时提示输血阈值、白蛋白补充时机（如TBSA>30%且晶体液复苏无效时），减少人为判断偏差。输血前实验室检查规范化：强制要求输血前完成血常规、凝血功能（PT/INR、APTT）、血型交叉配血，并记录输血指征的临床依据，确保可追溯性。要点三输血流程标准化操作烧伤专科主导的输血委员会由烧伤外科医师、输血科、重症医学科、麻醉科组成联合小组，定期审核输血病例，分析非指南依从性原因（如过早输血、过量输注FFP）。设计跨科室交接单，明确标注患者当前血红蛋白水平、累计输血量、下一步输血计划，减少信息传递误差。培训烧伤专科护士识别输血相关并发症（如TACO、TRALI），并建立快速响应流程，确保不良反应及时上报与处理。联合营养科优化铁剂/EPO使用，减少贫血风险；与康复科协作制定个体化活动方案，降低氧耗需求。标准化沟通模板护士主导的输血监测患者血液管理（PBM）整合多学科协作机制01020