2025ATS临床实践指南：社区获得性肺炎的诊断和管理

2025ATS临床实践指南：社区获得性肺炎的诊断和管理精准诊疗，守护呼吸健康目录第一章第二章第三章引言与背景概述诊断标准与方法严重程度评估策略目录第四章第五章第六章治疗原则与方案管理与随访流程预防与未来展望引言与背景概述1.主要致病菌分布：细菌性CAP占主导（50%-60%），肺炎链球菌为最常见病原体，需优先覆盖青霉素类药物治疗。季节性流行特征：病毒性CAP在流感季高发，需结合疫苗接种和快速抗原检测进行鉴别诊断。特殊人群风险：非典型病原体在青少年群体中传播性强，军营/学校等封闭环境易暴发流行。混合感染危害：细菌-病毒复合感染虽占比低（5%-10%），但易导致重症肺炎，需早期联合用药干预。传播途径防控：上呼吸道误吸占感染途径70%以上，强调口腔护理和吞咽功能评估对高危人群的预防价值。病原体类型典型代表感染途径发病率占比高危人群细菌性肺炎链球菌、流感嗜血杆菌上呼吸道定植菌误吸50%-60%老年人、慢性阻塞性肺病患者病毒性流感病毒、呼吸道合胞病毒气溶胶传播20%-30%婴幼儿、免疫缺陷者非典型病原体肺炎支原体、衣原体密切接触传播10%-20%青少年、军营/学校聚集人群混合感染细菌+病毒复合感染多途径协同5%-10%重症监护患者疾病定义与流行病学特征首次将肺部超声（LUS）纳入主要诊断工具推荐，强调其在资源有限地区或特殊人群（如孕妇）中替代胸片的临床价值，但需专业操作人员保障准确性。诊断技术革新提出病毒检测阳性患者的精准化抗生素使用方案，区分无合并症门诊患者与高危人群的不同处理路径，体现抗生素管理（AMS）核心理念。抗感染策略优化明确非重症CAP患者短程抗生素治疗（＜5天）的可行性，建立以临床稳定（体温正常≥48小时、心率≤100次/分等）为核心的停药标准体系。治疗疗程突破首次系统评估皮质类固醇在CAP中的应用，强烈反对非重症患者使用（证据等级A），但对重症患者仍保留个体化考量空间。辅助治疗规范指南更新核心内容目标受众与应用范围主要面向急诊科、呼吸科、感染科及全科医生，提供从门诊到ICU的全程管理决策支持，特别强调基层医疗机构可操作性。临床医师群体为抗生素分级管理、影像学检查路径优化等卫生政策提供循证依据，如推广LUS需配套培训体系建设。医疗政策制定者适用于免疫功能正常成人CAP患者，不包含免疫抑制宿主（HIV、移植后等）及医院获得性肺炎（HAP）等特殊人群。适用人群界定诊断标准与方法2.要点三典型呼吸道症状重点关注持续性咳嗽（>48小时）、咳痰（脓性或铁锈色痰）、胸痛（随呼吸或咳嗽加重）等典型表现，这些症状结合发热（体温≥38℃）可提高CAP诊断特异性。要点一要点二全身炎症反应体征需系统评估体温波动、心率增快（>100次/分）、呼吸频率增加（>20次/分）及意识状态改变（尤其老年人），这些指标反映疾病严重程度。非典型临床表现警惕老年人或免疫抑制患者的非典型表现，如乏力、食欲减退、谵妄等，此类人群可能缺乏典型呼吸道症状但存在显著肺部影像学改变。要点三临床症状评估要点要求后前位和侧位投照（直立位最佳），重点观察肺实变、支气管充气征、胸腔积液等征象，需注意心影后、膈肌后等隐匿部位的病灶检出率限制。胸部X线标准操作采用高频线阵探头（5-10MHz）系统扫描8个胸区，识别B线增多（≥3条）、肺实变伴动态支气管充气征等特征性改变，操作者需完成≥50例规范化培训以保障准确性。肺部超声(LUS)技术要点推荐用于胸片阴性但临床高度怀疑者、评估复杂并发症（肺脓肿/脓胸），或需鉴别间质性肺病等特殊情形，薄层重建（1mm层厚）可提高小叶中心结节和磨玻璃影检出率。CT检查适应症中重度CAP患者应在6-8周后复查胸片确认病灶吸收，持续存在的浸润影需警惕阻塞性肺炎或恶性肿瘤可能，建议进一步支气管镜检查。影像学随访策略影像学检查技术规范炎症标志物组合必查C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT），CRP>50mg/L支持细菌性CAP诊断，PCT<0.25μg/L提示可停用抗生素，二者动态监测可指导治疗决策。所有住院患者需检测氧合指数（PaO2/FiO2），≤250mmHg提示中重度低氧血症；合并COPD者需加查PaCO2以评估呼吸衰竭类型。门诊患者可选择性检测，住院患者必须进行血培养（2套）、痰培养和军团菌/肺炎链球菌尿抗原检测，重症患者推荐支气管肺泡灌洗液mNGS检测以提高检出率。血气分析指征病原学检测流程实验室检测关键指标严重程度评估策略3.风险评估工具应用CURB-65评分系统：该工具通过评估意识障碍（Confusion）、尿素氮升高（Urea）、呼吸频率（Respiratoryrate）、血压（Bloodpressure）和年龄≥65岁五项指标，将患者分为低、中、高风险组，指导门诊或住院治疗决策，尤其适用于资源有限地区。PSI评分（肺炎严重指数）：包含20项临床指标，通过年龄、合并症、生命体征和实验室结果计算风险等级（I-V级），能更精确预测30天死亡率，但操作复杂，多用于研究或三级医院。SMART-COP评分：专门针对需入住ICU的高危患者，评估收缩压、多叶浸润、白蛋白、呼吸频率、心动过速、意识障碍、氧合和pH值8个参数，敏感性达92%，适合急诊快速识别重症倾向患者。门诊患者筛选标准对于CURB-65评分0-1分或PSII-III级患者，需结合家庭支持、吞咽功能及并发症风险综合判断，确保安全前提下优先选择口服抗生素家庭治疗。ICU过渡指征当出现顽固性低氧（PaO2/FiO2<250）、脓毒性休克或需高级呼吸支持时，应立即启动重症转运流程，并考虑联合血管活性药物和广谱抗生素。动态评估流程建议入院后48小时采用"临床稳定性标准"（体温≤37.8℃、心率≤100次/分、呼吸≤24次/分、收缩压≥90mmHg、氧饱和度≥90%），未达标者需警惕治疗失败风险。普通病房收治标准CURB-65评分2分或PSIIV级患者推荐住院，需监测氧合指数、液体平衡及序贯器官衰竭评分（SOFA），每24小时重新评估治疗反应。分级系统操作指南入院决策标准准则包括呼吸衰竭（PaO2<60mmHg）、血流动力学不稳定、脓毒性休克、意识障碍（GCS<13）或合并脓胸/脑膜炎等严重并发症，需立即住院治疗。绝对入院指征高龄（>80岁）、独居、合并COPD/心衰/糖尿病等基础疾病、或无法耐受口服治疗者，建议短期住院观察直至临床稳定。相对入院指征交通不便、家庭护理能力不足或随访困难患者，即使临床评分较低也应考虑住院，确保治疗连续性和安全性。社会因素考量治疗原则与方案4.第二季度第一季度第四季度第三季度分层治疗原则耐药风险评估本地流行病学参考特殊人群调整根据患者病情严重程度（CURB-65评分或PSI评分）分层选择抗生素，轻症门诊患者推荐β-内酰胺类联合大环内酯类，住院患者需覆盖非典型病原体。对近期使用过抗生素、合并慢性疾病或居住在耐药菌高发区的患者，需考虑覆盖MRSA和铜绿假单胞菌的广谱方案（如万古霉素+哌拉西林他唑巴坦）。强调结合当地病原体分布和药敏数据调整方案，例如在肺炎链球菌高耐药区优先选用呼吸喹诺酮类。免疫抑制患者需增加覆盖真菌/结核分枝杆菌；妊娠期避免使用氟喹诺酮类和四环素类。初始抗生素选择策略建议对炎症风暴患者（CRP>150mg/L）短期使用低剂量糖皮质激素（甲强龙40mg/d×5d），但需密切监测血糖和感染控制情况。辅助治疗考量重症CAP（需机械通气或休克）推荐β-内酰胺类+大环内酯类/喹诺酮类联合治疗，以协同覆盖典型/非典型病原体。联合用药必要性对脓毒症休克患者应在1小时内启动覆盖ESBL肠杆菌科、MRSA的碳青霉烯类+利奈唑胺/万古霉素强化方案。早期广谱覆盖重症患者特殊治疗路径48-72小时评估标准若体温下降>1℃、氧合改善且白细胞计数下降，提示治疗有效，可考虑降阶梯；持续发热需排查脓胸/耐药菌感染。影像学随访时机建议治疗7-10天后复查胸片，吸收延迟（>50%浸润影）需警惕非感染性病因或潜在恶性肿瘤。微生物学导向治疗血/痰培养阳性时应根据药敏结果窄谱化，病毒阳性且无细菌共感染证据者可停用抗生素。疗程个体化轻症5-7天足够，合并肺脓肿/脓胸需4-6周，且应以临床稳定（心率≤100次/分、体温≤37.8℃）而非影像完全吸收为停药指征。治疗应答调整依据管理与随访流程5.生命体征监测住院CAP患者需每4-6小时监测体温、心率、呼吸频率、血压和氧饱和度，重症患者需更频繁（如每小时）直至临床稳定。持续发热或低氧血症提示治疗失败或并发症可能。实验室指标追踪每日复查血常规（重点关注WBC变化）、C反应蛋白/降钙素原等炎症标志物。对于合并多器官功能障碍者需加测肝肾功能、电解质及动脉血气分析。影像学动态评估初始48-72小时需复查胸片，若病情恶化应立即行胸部CT。对于机械通气患者，建议床旁超声评估肺实变范围和胸腔积液变化。住院患者监测标准01出现持续低血压（收缩压<90mmHg）伴乳酸升高时，立即启动液体复苏（30ml/kg晶体液），并联合血管活性药物（去甲肾上腺素首选），同时进行血培养和感染源控制。脓毒性休克管理02超声引导下穿刺引流脓胸（pH<7.2或革兰染色阳性），复杂性胸腔积液需留置引流管并胸腔内注射纤溶剂。每日引流量>200ml持续3天需胸外科会诊。胸腔积液处理03轻度低氧（SpO290-94%）予鼻导管吸氧，中重度（SpO2<90%）需高流量氧疗或无创通气。PaO2/FiO2<150mmHg且呼吸频率>35次/分考虑气管插管。呼吸衰竭分级干预04对于近期使用抗生素、长期护理机构居住或既往MRSA携带者，应经验性覆盖MRSA（如万古霉素）和铜绿假单胞菌（如哌拉西林他唑巴坦），并根据药敏调整。多重耐药菌感染应对并发症识别与处理出院后随访计划出院后7-10天进行首次随访（评估症状缓解和并发症），30天复查胸片（尤其老年人或初始病变广泛者）。吸烟患者需增加戒烟咨询随访。时间节点安排使用肺炎严重指数（PSI）或CURB-65量表动态评分，监测6分钟步行试验距离改善情况。对于ICU幸存者需筛查ICU后综合征（认知/心理功能障碍）。功能恢复评估出院时接种23价肺炎球菌多糖疫苗（若未接种或距上次>5年），流感疫苗每年接种。建议吸烟者接种新冠疫苗加强针。疫苗接种强化预防与未来展望6.肺炎球菌疫苗建议65岁以上老年人、慢性病患者及免疫功能低下者接种23价多糖疫苗（PPSV23）和13价结合疫苗（PCV13），两种疫苗需间隔至少1年接种，以降低侵袭性肺炎球菌感染风险。流感疫苗推荐所有≥6月龄人群每年接种季节性流感疫苗，尤其对CAP高风险人群（如COPD、心衰患者），可减少病毒性肺炎继发细菌感染的概率。新冠疫苗加强针针对免疫衰减人群（如器官移植受者、肿瘤患者），建议每6-12个月接种含最新变异株成分的mRNA疫苗，预防COVID-19相关CAP的发生。疫苗接种推荐方案症状识别指导患者掌握CAP典型症状（发热、咳嗽、脓痰、胸痛）和预警体征（呼吸困难、意识改变），强调发病72小时内就诊的重要性。用药依从性详细解释抗生素的规范用法（足疗程、定时服用）、常见不良反应（腹泻、皮疹）及停药指征，避免自行调整剂量导致治疗失败。生活方式干预强调戒烟、控制基础疾病（糖尿病、心衰）、保持口腔卫生等综合措施，降低CAP复发风险。疫苗接种计划提供个性化接种时间表，包括流感疫苗（每年秋季）、肺炎疫苗（终身1-2次）及其他推荐疫苗