消化内科核心疾病肠扭转治疗课件

消化内科核心疾病肠扭转治疗课件演讲人01前言前言作为消化内科工作近十年的护理组长，我常说：“肠梗阻是消化科的‘急行军’，而肠扭转则是其中最凶险的‘突击手’。”肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转180度以上，导致肠腔梗阻和系膜血管受压的急腹症，好发于小肠、乙状结肠和盲肠，占肠梗阻的10%-15%。我曾见过最年轻的患者是16岁的高中生，因餐后剧烈运动突发肠扭转；也遇到过72岁的独居老人，因长期便秘诱发乙状结肠扭转——这类患者从发病到肠坏死的“黄金救治时间”往往只有6-12小时，每一分钟都在和死神赛跑。护理工作在肠扭转的全程管理中绝非“辅助”，而是与医生、患者、家属共同搭建的“生命桥”。从急诊分诊时对腹痛性质的精准判断，到术前胃肠减压的规范操作；从术后早期活动的耐心指导，到出院后饮食禁忌的反复叮嘱——每个环节都可能影响患者的预后。今天，我想以去年经手的一例小肠扭转患者为例，和大家分享肠扭转治疗中的护理要点。02病例介绍病例介绍记得那是2023年8月的一个周末，急诊绿色通道推进来一位蜷缩着的中年男性。患者张某，45岁，务农，主诉“持续性剧烈腹痛6小时，伴呕吐3次”。家属说他晨起下地劳作前吃了两大碗红薯粥，劳作时突然腹痛，开始以为是岔气，蹲了半小时没缓解，反而越来越疼，还吐了两次胃内容物，最后一次带少量咖啡样液体。查体：T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP95/60mmHg；痛苦面容，皮肤弹性差，全腹膨隆，左侧腹压痛（+），反跳痛（±），肌紧张不明显，未及包块，肠鸣音初听亢进（3-5次/分），但5分钟后复查减弱至1次/分。肛门指检未及肿物，指套无染血。急查血常规：WBC13.2×10⁹/L，中性粒细胞85%；血生化：K⁺3.2mmol/L，HCO₃⁻20mmol/L（提示代谢性酸中毒）；立位腹平片见“咖啡豆征”，CT提示空肠上段系膜扭转约270度，局部肠壁增厚，未见游离气体（图1）。病例介绍结合病史、体征及影像学，急诊诊断“急性小肠扭转（闭袢性肠梗阻）”，立即完善术前准备，1小时后送手术室行“肠扭转复位+部分坏死肠管切除术”。术中见空肠上段系膜顺时针扭转3圈（540度），扭转肠管长约80cm，近端肠管扩张明显，远端肠管塌陷，扭转段肠壁呈紫黑色，无蠕动，系膜血管无搏动——确认肠坏死，遂切除坏死肠管，端端吻合。术后患者转入我科监护，72小时后排气，10天康复出院。03护理评估护理评估面对肠扭转患者，护理评估必须“快、准、全”，既要在短时间内抓住关键信息，又要为后续治疗提供全面依据。结合张某的案例，我们从三方面展开评估：健康史评估通过与患者及家属沟通，我们了解到：患者既往体健，无腹部手术史（排除粘连性肠梗阻）；近3日因农忙饮食不规律，昨日晚餐进食大量红薯（高纤维易产气）；今日晨起未排便（肠道积气加重）；劳作时曾有“突然转身扛化肥”的动作（体位骤变是肠扭转诱因）。这些信息提示：肠内容物增多+体位改变是本次扭转的直接原因。身体状况评估生命体征：入院时血压偏低（95/60mmHg）、心率快（110次/分），提示存在低血容量；体温37.8℃（轻度感染），需警惕感染性休克。01腹部体征：膨隆、压痛、肠鸣音先亢后减，符合“闭袢性肠梗阻”特点——扭转初期肠管强烈蠕动致肠鸣音亢进，随血运障碍加重，肠壁缺血失活，蠕动减弱甚至消失。01呕吐与排泄物：呕吐物从胃内容物转为咖啡样（提示胃黏膜应激性出血），无肛门排气排便（完全性梗阻），需动态观察是否出现血便（肠坏死标志）。01心理社会评估张某是家里的主要劳动力，儿子正读高中，妻子在镇上打零工。入院时他反复说：“耽误不起啊，地里的玉米该收了……”家属眼眶发红却强装镇定——经济压力、对疾病的未知恐惧，让这对夫妻处于高度焦虑状态。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：1急性疼痛：与肠管扭转致缺血、肠腔扩张及手术创伤有关（患者主诉腹痛评分8分，蜷缩体位，呻吟不止）。2体液不足：与呕吐、胃肠减压、禁食及肠壁渗出增加有关（皮肤弹性差，尿量30ml/h，血K⁺3.2mmol/L）。3营养失调（低于机体需要量）：与禁食、消化吸收功能障碍及分解代谢增加有关（术前3日未正常进食，术后需肠外营养支持）。4焦虑：与突发疾病、担心预后及经济负担有关（患者反复询问“会不会留后遗症？”“多久能干活？”）。5潜在并发症：肠坏死、感染性休克、腹腔感染、粘连性肠梗阻（术中已证实肠坏死，术后需警惕感染扩散及粘连）。605护理目标与措施护理目标12小时内腹痛缓解（NRS评分≤4分），48小时内生命体征平稳。224小时内纠正脱水及电解质紊乱（尿量≥0.5ml/kg/h，血K⁺≥3.5mmol/L）。3术后72小时内恢复肠内营养（从流质过渡到半流质）。4患者及家属焦虑缓解（SAS评分下降20%）。5住院期间无严重并发症发生（如感染性休克、吻合口瘘）。06术前（急诊至手术前）术前（急诊至手术前）胃肠减压护理：这是肠扭转的“救命第一步”。我们选择16号胃管，经鼻腔插入（测量长度为鼻尖-耳垂-剑突，约55cm），确认在位后接负压吸引（-50至-80mmHg）。张某的第一次引流出约300ml深绿色液体（含胆汁），我们每2小时检查胃管是否打折，记录24小时引流量（术前共引出800ml），并观察颜色变化（若出现血性液，提示肠坏死加重）。补液与电解质管理：遵医嘱予乳酸林格液1000ml快速静滴（前1小时），后根据CVP（中心静脉压）调整速度（维持CVP5-12cmH₂O）。补钾时严格遵循“见尿补钾”（尿量≥40ml/h），张某术后6小时尿量达50ml/h，予10%氯化钾30ml加入500ml生理盐水中（浓度≤0.3%），泵入速度≤1g/h。术前（急诊至手术前）疼痛管理：肠扭转的腹痛是“绞榨性”的，需与医生确认无肠坏死穿孔后（本例CT未提示游离气体），予哌替啶50mg肌注（注意：诊断未明确前禁用强效镇痛药，以免掩盖病情）。用药后30分钟评估，张某腹痛评分降至5分，能平躺但仍皱眉。病情观察：每15-30分钟监测生命体征，重点看血压是否回升（2小时后BP110/70mmHg）、心率是否下降（100次/分）；每小时触诊腹部（压痛是否扩散，肌紧张是否出现）；观察患者意识（从烦躁转为安静，提示灌注改善）。术后（回病房至出院）体位与活动：全麻清醒后取半卧位（抬高床头30-45度），既减轻腹壁张力，又利于腹腔渗液引流。术后6小时指导床上翻身，24小时协助坐起，48小时鼓励床边站立（家属搀扶），72小时可在病房内短距离行走——早期活动是预防肠粘连的“金标准”，张某起初因切口痛抗拒，我们用“您多走一步，以后肠梗阻风险就少一分”说服他，配合度逐渐提高。术前（急诊至手术前）引流管护理：患者术区留置腹腔引流管1根，我们每日挤压管道（防止凝血块堵塞），观察引流液性质：术后第1天为淡红色渗液（约150ml），第2天转为淡黄色（50ml），第3天少于10ml后拔除。若引流量突然增多、呈脓性或血性，需警惕吻合口瘘或感染（本例未出现）。饮食指导：术后禁食至肛门排气（张某术后72小时排气），先试饮温水10ml/次，无腹胀后过渡到米汤（50ml/次，2小时1次），第5天改半流质（粥、烂面条），避免牛奶、豆浆（产气）。张某妻子总想给他补鸡汤，我们解释：“现在肠道刚‘醒过来’，太油腻会增加负担，等排便正常了再补也不迟。”术前（急诊至手术前）心理支持：针对张某的焦虑，我们做了三件事：一是用手机拍手术视频（经医生同意，隐去敏感画面），告诉他“坏死的肠管已经切除，剩下的肠子很健康”；二是联系同病房康复期患者分享经验（“我也是肠扭转，现在能挑50斤谷子”）；三是和家属单独沟通：“他现在最需要你们的信心，你们淡定，他才敢放心恢复。”07并发症的观察及护理并发症的观察及护理肠扭转的并发症像“连环雷”，一个处理不好可能引发连锁反应。结合张某的情况，我们重点关注以下几点：肠坏死与感染性休克04030102肠扭转超过12小时，肠壁缺血坏死风险达80%。张某术前已出现肠坏死（术中证实），术后需警惕感染扩散。观察要点：体温：术后前3天T≤38.5℃为吸收热，若持续＞39℃或降后复升，提示感染。白细胞：术后WBC应逐渐下降（张某术后第3天WBC9.8×10⁹/L），若持续升高，需做血培养。意识与血压：若出现烦躁、血压＜90/60mmHg、尿量＜0.5ml/kg/h，提示休克，立即通知医生，加快补液并准备血管活性药物。腹腔感染与吻合口瘘吻合口瘘是术后最严重的并发症（发生率约3%-5%），多发生在术后5-7天。张某术后第5天开始进半流质，我们重点观察：引流液：若腹腔引流管引出浑浊液体、粪臭味，或切口渗液增多，需立即禁饮食、胃肠减压，并做好二次手术准备。腹部体征：是否出现持续腹痛、腹胀，局部压痛反跳痛（瘘液刺激腹膜）。血生化：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高提示感染（张某术后PCT0.3ng/ml，正常范围）。粘连性肠梗阻STEP1STEP2STEP3这是腹部手术后的“老朋友”，肠扭转患者因肠管缺血、手术操作，粘连风险更高。预防关键是早期活动（如前所述），观察要点：出院后是否出现“痛、吐、胀、闭”（腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便）。轻度粘连可通过禁食、胃肠减压缓解，若48小时无改善，需警惕再次手术。08健康教育健康教育肠扭转的复发率约10%-15%，健康教育是降低复发、提升生活质量的关键。我们针对张某一家做了分阶段指导：术前（缓解焦虑，配合治疗）“大叔，您现在最需要做的是‘把肠子松一松’——胃管能帮您把肚子里的气和水抽出来，减轻肠管压力；输液是给您‘加油’，等肠子不那么肿了，手术风险就小很多。”术后（促进康复，预防并发症）饮食：“术后1个月内吃‘软、烂、少’——软面条、蒸蛋、豆腐；不吃生冷（如凉拌菜）、不碰辛辣（如辣椒）、不贪油腻（如肥肉）；每顿吃七分饱，一天吃5-6顿。”活动：“3个月内不做‘突然转身、弯腰搬重东西’的动作，比如扛化肥可以分两次，别一下使劲；每天散步30分钟，顺时针揉肚子（避开切口）。”复诊：“如果回家后出现腹痛超过2小时不缓解、呕吐、3天没排便，立刻来医院，别拖！”出院后（改变习惯，降低复发）0102030405张某出院时，我们送了他一张“健康小贴士”：01饮食：少吃易产气食物（红薯、豆类），多吃膳食纤维但要煮软（如南瓜、山药）；02排便：每天固定时间排便，便秘时用开塞露（别硬蹲）；04习惯：饭后1小时再劳作，避免“吃饱了立刻干重活”；03预警：出现“肚子一阵一阵绞痛、放屁变少时”，先禁食，喝温水，尽快就医。0509总结总结从张某的案例中，我深刻体会到：肠扭转的救治是“时间与生命的赛跑”，而护