内科学临床技能甲亢的突眼治疗课件

内科学临床技能甲亢的突眼治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为内分泌科的临床护理工作者，我常说“甲亢不只是脖子的问题”。在门诊或病房，总能遇到这样的患者：他们因“眼睛凸得像灯泡”“眼皮闭不上”“看东西重影”而焦虑就诊，掀开衣领时，甲状腺可能只是轻度肿大，甚至触诊无明显异常——这就是甲状腺相关性眼病（Thyroid-AssociatedOphthalmopathy，TAO），俗称“甲亢突眼”。甲亢突眼是格雷夫斯病（Graves病）最常见的甲状腺外表现，约50%的Graves病患者会出现不同程度的眼部症状，其中10%-15%为中重度活动期病变，可导致角膜溃疡、视神经损伤甚至失明。它不仅是生理问题，更直接冲击患者的心理状态：年轻女性因“不敢摘墨镜”回避社交，中年男性因“眼神凶戾”被误解，老年患者因视力下降失去独立生活能力……这些真实的困境，让我深刻意识到：突眼的治疗与护理，绝不能仅关注“眼球突出度”这一指标，更要关注患者的整体感受与功能保全。前言接下来，我将结合临床真实病例，从护理视角梳理甲亢突眼的全程管理，希望能为同仁们提供一些可借鉴的经验。02病例介绍病例介绍记得去年冬天，门诊来了位28岁的张女士。她戴着宽檐帽和大墨镜，坐下后摘下眼镜的瞬间，我心里一紧：双侧眼球明显前突，上眼睑挛缩，角膜暴露约2mm，下睑结膜充血水肿，她自述“眼睛干得像砂纸磨，晚上睡觉闭不上眼，得涂眼膏；最近看电脑重影越来越明显，上周还摔了一跤”。追问病史，她3年前确诊Graves病，当时仅表现为心慌、手抖，规律服用甲巯咪唑后甲状腺功能控制稳定，但近半年因工作压力大自行停药，2个月前开始出现眼胀、流泪，未重视。查体：视力右眼0.8、左眼0.6（矫正无提高），眼压右眼22mmHg、左眼24mmHg（正常≤21mmHg），眼球突出度右眼20mm、左眼21mm（正常≤16mm）；甲状腺Ⅰ度肿大，质软，无压痛；TSH＜0.01mIU/L，FT312.5pmol/L（正常3.1-6.8），病例介绍FT438.2pmol/L（正常12-22），TRAb（促甲状腺素受体抗体）15.6IU/L（正常＜1.75）。眼眶CT提示双侧眼外肌增粗（下直肌最明显），符合TAO活动期表现（临床活动评分CAS5分，≥3分提示活动期）。张女士的情况是典型的中重度活动期TAO：甲状腺功能未控制、TRAb高滴度、眼部症状进行性加重。她哭着说：“我是幼儿园老师，现在孩子们说我‘像外星人’，家长也私下问我是不是‘脾气不好’……”那一刻，我更确信：治疗突眼，要治“眼”，更要治“心”。03护理评估护理评估面对张女士这样的患者，护理评估需要从“眼-甲状腺-全身-心理”四个维度展开，既要抓住关键症状，又要避免遗漏潜在风险。眼部专科评估这是核心。我会用“视、触、问”三步法：视诊：观察眼球突出度（可用Hertel突眼计测量）、眼睑位置（是否挛缩、闭合不全）、结膜充血水肿程度（是否有血管扩张、乳头增生）、角膜是否透明（有无点状浸润、溃疡）、眼位是否对称（有无复视）。张女士的角膜已出现轻度点状上皮缺损（荧光素染色阳性），这是暴露性角膜炎的早期信号。触诊：轻压眼眶周围，询问有无疼痛（活动期患者常诉眶周胀痛）；检查泪腺是否肿大（部分患者泪腺受累）。问诊：重点问“三感一能”——异物感（是否持续？是否夜间加重？）、疼痛感（胀痛还是刺痛？是否影响睡眠？）、视物感（有无模糊、重影？看远/近是否不同？）、闭眼能力（能否完全闭合？需用手指辅助吗？）。张女士夜间闭眼需用胶布粘贴眼睑，说明眼睑闭合不全已影响角膜保护。甲状腺功能与免疫状态评估TAO与Graves病密切相关，必须同步评估甲状腺功能控制情况（TSH、FT3、FT4）、TRAb水平（高滴度提示免疫活动活跃）、是否合并甲状腺肿大或其他自身免疫病（如白癜风、类风湿关节炎）。张女士的TRAb显著升高，提示眼部病变可能随甲状腺免疫活动进展而加重，这也是制定护理措施时需重点关注的指标。全身状态评估长期甲亢会导致代谢亢进（如体重下降、心悸）、肌肉病变（如近端肌无力）、骨代谢异常（骨质疏松风险），这些都会影响患者的依从性和康复。张女士近3个月体重下降5kg，自述“爬两层楼就喘”，提示需关注营养支持和活动耐力。心理社会评估突眼对患者的心理冲击往往被低估。我会通过开放式提问了解：“眼部变化对你的生活影响最大的是什么？”“家人朋友的反应让你有什么感受？”张女士提到“未婚夫说‘等眼睛好了再结婚’”，这种社会关系的变化比疼痛更让她崩溃。此外，职业需求（如教师需与孩子互动）、社交习惯（是否戴墨镜回避他人）也是评估重点。04护理诊断护理诊断01在右侧编辑区输入内容基于评估结果，张女士的主要护理诊断可归纳为以下4项，每项均需明确“问题-原因-表现”的逻辑链：02依据：患者夜间眼睑不能完全闭合（暴露角膜约2mm），主诉眼干、异物感，荧光素染色可见角膜点状缺损。1.有角膜损伤的危险与眼睑闭合不全、角膜暴露、泪液蒸发过快有关自我形象紊乱与眼球突出、眼睑挛缩导致的外观改变有关依据：患者因“不敢摘墨镜”回避社交，提及职业和婚姻受影响时情绪激动、哭泣。焦虑与眼部症状进行性加重、担心视力丧失及预后有关依据：反复询问“眼睛能恢复吗？”“会不会失明？”，睡眠质量差（因眼痛、异物感夜间觉醒3-4次）。知识缺乏（特定的）缺乏TAO的疾病知识及眼部护理技能依据：自行停用抗甲状腺药物，未规律进行眼部保湿，对激素治疗的副作用认知不足。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可测量、有时限。针对张女士，我们制定了2周内的短期目标（如角膜损伤不进展、焦虑情绪缓解）和3个月的长期目标（如突眼度稳定、生活质量提升），措施则围绕“保角膜、调心理、控病因、强教育”展开。保角膜：预防暴露性角膜炎目标：2周内角膜荧光素染色阴性，眼干、异物感评分（VAS）从7分降至3分以下。措施：夜间保护：指导患者睡前用无刺激性的人工泪液凝胶（如卡波姆眼用凝胶）涂眼，闭合不全严重时用医用胶布轻粘上下睑（避免过紧损伤皮肤），必要时佩戴湿房镜（类似游泳镜，减少泪液蒸发）。张女士第3天反馈“夜间眼干缓解，能连续睡4小时”。日间护理：每1-2小时滴用人工泪液（如玻璃酸钠滴眼液），避免长时间用眼（如看手机、电脑≤30分钟/次），外出戴防紫外线的宽边眼镜（减少风沙、强光刺激）。体位干预：指导患者睡眠时抬高头部15-20（用枕头垫高），减少眶周水肿；避免用力揉眼（防止角膜擦伤）。调心理：重建自我认同目标：1周内患者能主动谈论眼部变化，2周内愿意在病房内不戴墨镜活动。措施：共情沟通：首次交流时，我握住她的手说：“我理解你现在的难受，眼睛的变化就像突然换了张脸，换作是我也会慌。”这句话让她放下戒备，开始倾诉。形象重建：请眼科护士示范“温和妆容”技巧：用浅棕色眼影弱化眼睑肿胀，戴细框眼镜分散对眼球的注意力。她尝试后笑着说：“原来不戴墨镜也能出门。”同伴支持：联系病房里一位已康复的TAO患者（同样是年轻女性），两人通过视频分享“对抗突眼”的经历。张女士后来告诉我：“她告诉我‘眼睛会慢慢好，你要先喜欢现在的自己’，这句话我记一辈子。”控病因：协同控制甲亢与免疫活动目标：3个月内TRAb降至10IU/L以下，甲状腺功能恢复正常（TSH0.5-2.5mIU/L，FT3/FT4正常）。措施：用药督导：与医生协作，指导患者规律服用甲巯咪唑（10mgbid），解释“随意停药会加重眼部病变”的原理（甲亢未控制时，TRAb持续刺激眼眶成纤维细胞，导致眼外肌和脂肪增生）。张女士起初担心药物副作用（如粒细胞减少），我们通过“每日打卡”（拍照发用药记录）和每周血常规监测，帮助她建立信心。免疫调节配合：患者活动期CAS5分，需短期使用糖皮质激素（如静脉甲泼尼龙）。护理中重点观察激素副作用（如血压、血糖升高，情绪波动），每日监测血压（张女士用药第5天血压145/90mmHg，及时调整了低盐饮食并联系医生）。强教育：从“被动护理”到“主动管理”目标：出院前患者能复述眼部护理步骤、用药注意事项及复诊时间。措施：可视化教育：制作“眼部护理流程图”（包括滴眼药、涂凝胶、戴湿房镜的步骤），用手机拍摄示范视频发给患者。提问式考核：出院前问她：“如果眼干突然加重，你会怎么做？”她回答：“先滴人工泪液，闭眼休息10分钟，如果没用就联系护士。”这说明她已掌握应急处理。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理TAO的并发症可能在活动期或稳定期出现，护理的关键是“早发现、早干预”。结合张女士的情况，需重点关注以下3类：暴露性角膜炎表现为眼痛加剧、畏光、流泪增多、视力下降，角膜出现片状浸润或溃疡（荧光素染色大片阳性）。护理中需每3天复查角膜情况，一旦发现异常，立即增加人工泪液频次（每30分钟1次），加用促进角膜修复的药物（如重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液），严重时需眼科会诊行睑缘缝合术。压迫性视神经病变（DON）这是最严重的并发症，因增粗的眼外肌或水肿的眶脂肪压迫视神经，表现为视力骤降（如1天内从0.8降至0.3）、视野缺损（如“看东西有黑影”）、色觉异常（辨不清红色）。护理中需每日用视力表监测视力（尤其晨起时，因夜间眶周水肿可能加重压迫），若患者主诉“看手机字模糊”或“过马路看不见红绿灯”，需立即报告医生，可能需紧急激素冲击或眼眶减压手术。复视与斜视活动期眼外肌水肿、纤维化会导致眼球运动受限，患者出现复视（看东西重影），影响日常生活（如端水杯、走路）。护理中可指导患者佩戴单眼遮罩（用透明胶片贴一侧眼镜片），减少复视干扰；避免突然转头或快速移动视线（防止头晕）；鼓励进行眼肌训练（如跟随手指缓慢左右、上下转动眼球），促进肌肉功能恢复。07健康教育健康教育出院时，张女士的角膜已完全修复（荧光素染色阴性），突眼度稳定（右眼19mm、左眼20mm），甲状腺功能接近正常（FT35.2pmol/L，FT418.6pmol/L），她笑着说：“我明天就回幼儿园上班，给孩子们讲‘阿姨的眼睛在休息’。”此时，健康教育的重点是“防复发、保功能、促康复”。用药指导强调“甲状腺药物不能停”——即使眼部症状缓解，也需按医嘱逐渐减量（每4周减2.5-5mg甲巯咪唑），总疗程1.5-2年；若使用激素（如口服泼尼松），需严格按“足量-缓慢减量-小剂量维持”的方案，不可自行停药（突然停药可能导致病情反跳）。眼部护理终身化即使进入稳定期，仍需注意：避免烟酒（吸烟是TAO的独立危险因素，会加重炎症和纤维化）；控制用眼环境（空调房内使用加湿器，保持湿度40%-60%；避免长时间戴隐形眼镜）；定期眼科随诊（每3个月查视力、眼压、突眼度，每年查眼眶CT）。心理调适技巧教她“情绪日记”法：每天记录1件“眼部变化带来的小确幸”（如“今天有孩子说我眼睛像星星”），帮助她从负面关注转向积极体验；建议加入TAO患者互助群（需筛选正规平台），通过分享经验获得支持。复诊预警信号明确告知“哪些情况必须立即就诊”：视力下降＞2行（如从0.8到0.5）、眼痛持续超过2小时不缓解、眼球运动完全受限（如无法向上看）、出现头痛伴恶心呕吐（警惕眶内压急剧升高）。08总结总结从张女士的病例中，我深刻体会到：甲亢突眼的护理，是“医学技术”与“人文关怀”的双重实践。我们不仅要掌握眼部护理的专科技能（如角膜保护、激素副作用观察），更要学会“看见”患者的焦虑、自卑与恐惧——那一双双凸出的眼睛背后，是对正常生活的渴望，是对社交认同的需求，是对未来的迷茫。01临床中，我常提醒年轻护士：“