内科学临床技能风湿性关节炎的关节置换术课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学临床技能风湿性关节炎的关节置换术课件01前言前言我从事临床护理工作十余年，最常听见风湿性关节炎患者说的一句话是：“这疼不是病，疼起来真要命。”记得有位阿姨攥着变形的手指跟我讲：“夜里翻个身，膝盖像被刀割；早上起床，髋关节硬得像块石头。”这些年，随着风湿免疫学科的发展，虽然生物制剂、靶向药物让部分患者的病情得到控制，但仍有30%左右的中晚期患者因关节严重破坏、功能丧失，最终需要接受人工关节置换术。作为护理人员，我们既是手术团队的“前哨”，也是患者康复路上的“引路人”。从术前评估患者能否耐受手术，到术后帮他们重新站起；从观察切口渗液到预防深静脉血栓；从缓解疼痛到重建生活信心——每一个环节都需要细致入微的专业照护。今天，我想结合一例典型病例，和大家聊聊风湿性关节炎关节置换术的护理全流程。02病例介绍病例介绍去年8月，58岁的李阿姨被轮椅推进了我们科室。她患有风湿性关节炎15年，双手近端指间关节早已呈“天鹅颈”畸形，双膝关节肿胀变形，走路时身体前倾，一步挪半尺。“大夫，我这腿实在撑不住了，晚上疼得整宿睡不着，药也吃了不少，可关节越来越僵……”她攥着我的手，指节因长期肿胀而发亮，掌心全是汗。术前评估显示，李阿姨的双膝X线提示关节间隙完全消失，骨赘增生明显，血沉45mm/h（正常＜20），C反应蛋白28mg/L（正常＜10），类风湿因子阳性。经过风湿免疫科、骨科多学科会诊，排除活动性感染、严重心肺功能不全后，最终决定为她行“双侧膝关节同期置换术”。病例介绍手术当天，我在手术室巡回。主刀医生打开膝关节腔时，我看见原本光滑的软骨面已完全剥脱，露出粗糙的骨面，关节腔内还有大量炎性滑膜组织。历时3小时，两枚钛合金膝关节假体被精准植入。术后李阿姨被送回病房时，双下肢戴着气压泵，切口处敷着负压引流管——这是我们预防深静脉血栓和减少渗液的“第一步棋”。03护理评估护理评估面对李阿姨这样的患者，护理评估必须“立体式”展开，既要关注疾病本身，也要看到“人”的整体状态。术前评估疾病状态：除了X线、CT等影像学检查，我们重点关注关节功能：李阿姨术前膝关节主动活动度仅30（正常0-135），直腿抬高试验阳性（因股四头肌萎缩无法完成），疼痛VAS评分（视觉模拟评分）静息时4分，活动时7分。实验室指标中，虽然她的血沉、C反应蛋白高于正常，但经风湿科调整甲氨蝶呤、生物制剂剂量后，已连续2周稳定，提示病情处于相对缓解期，这是手术的关键前提。全身状况：李阿姨有高血压病史5年，规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右；肺功能检查提示轻度限制性通气障碍（与长期关节疼痛导致活动减少有关）；营养状况：体重指数（BMI）23.5，血清白蛋白40g/L（正常35-55），无明显营养不良，但因长期疼痛食欲差，存在潜在营养风险。术前评估心理与社会支持：李阿姨是退休教师，丈夫早逝，女儿在外地工作。她反复问：“换了关节能走路吗？会不会瘫在床上？”焦虑自评量表（SAS）得分52分（临界值50），提示轻度焦虑。术后评估术后24小时内，我们的评估重点转向生命体征与手术效果：李阿姨血压125/75mmHg，心率88次/分（术前基础心率75次/分），血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）；切口敷料干燥，负压引流管引出血性液体约150ml（24小时总量＜400ml为正常）；双下肢皮温对称，足背动脉搏动有力，踝泵试验（主动勾脚、伸脚）可完成，但股四头肌收缩无力；疼痛VAS评分静息时3分（予帕瑞昔布钠静脉注射后），活动时5分。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5个核心护理诊断：急性疼痛：与手术创伤、关节炎症反应有关（依据：VAS评分活动时5分，患者主诉“膝盖胀疼，像压着块石头”）。躯体活动障碍：与术后疼痛、肌肉萎缩、假体稳定性待验证有关（依据：直腿抬高不能完成，主动活动度仅10）。有感染的风险：与手术切口存在、风湿性关节炎慢性炎症状态、免疫抑制剂使用有关（依据：血沉、CRP未完全正常，长期服用甲氨蝶呤）。焦虑：与担心手术效果、术后康复不确定性有关（依据：SAS评分52分，反复询问“能恢复到什么程度”）。护理诊断潜在并发症：深静脉血栓形成（DVT）：与术后制动、风湿性关节炎高凝状态、年龄＞50岁有关（依据：D-二聚体2.1μg/ml（正常＜0.5），Caprini风险评估量表评分6分，属高风险）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“可量化、可追踪”。我们为李阿姨设定了术后3天、7天、14天的阶段性目标，并针对性落实措施。目标1：术后48小时内疼痛VAS评分≤4分措施：多模式镇痛：术后6小时予帕瑞昔布钠40mg静脉注射（Q12h），联合切口周围罗哌卡因持续浸润泵（2ml/h），夜间疼痛明显时加用塞来昔布200mg口服（避免与甲氨蝶呤联用增加胃肠风险）。非药物干预：指导李阿姨使用“疼痛日记”，记录疼痛时间、程度及缓解方式；播放轻音乐（她偏好古筝曲《渔舟唱晚》），通过分散注意力降低痛觉敏感度；冰敷膝关节（术后24小时内，每次15分钟，间隔1小时），减轻肿胀与炎性反应。目标1：术后48小时内疼痛VAS评分≤4分（二）目标2：术后7天可借助助行器行走10米，膝关节主动活动度达90措施：早期康复介入：术后6小时开始踝泵运动（每小时10次，每次勾脚、伸脚保持5秒）；术后24小时，在康复治疗师指导下进行股四头肌等长收缩训练（收缩大腿肌肉，膝关节下压床面，保持10秒，10次/组，3组/日）。渐进式活动：术后48小时，协助坐于床沿（双腿下垂10分钟/次，2次/日），预防体位性低血压；术后3天，使用CPM机（持续被动运动）辅助膝关节活动（起始角度0-30，每日增加10，速度1次/分钟）；术后5天，在护理人员保护下，扶床栏站立（30秒/次，2次/日）；术后7天，使用助行器行走（每次5米，逐渐增加至10米）。目标1：术后48小时内疼痛VAS评分≤4分（三）目标3：住院期间无感染征象（体温＜38℃，切口无红肿渗液，血常规白细胞＜10×10⁹/L）措施：严格无菌操作：换药时戴无菌手套，使用安尔碘消毒3遍（范围超过切口5cm），观察切口是否有渗液、硬结、皮温升高（李阿姨术后第3天切口周围轻度红肿，触之无波动感，考虑为正常炎性反应，加强换药后第5天消退）。控制基础疾病：与风湿科医生协作，术后暂停甲氨蝶呤1周（避免免疫抑制影响切口愈合），监测血常规（李阿姨术后第2天白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞78%，予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注Q8h，3天后降至正常）。目标4：术后3天焦虑自评量表得分≤45分措施：认知干预：用关节模型向李阿姨演示假体结构（“您看，这是金属的股骨髁，这是聚乙烯的垫片，就像给磨坏的关节换了层光滑的‘保护层’”），播放术后康复患者的视频（有位60岁阿姨术后2周就能自己做饭）。情感支持：每天晨晚间护理时留出10分钟“聊天时间”，听她讲女儿小时候的故事，夸她“退休前教了那么多学生，现在康复也要当‘榜样’”；联系她女儿视频通话，女儿说：“妈，我请了假下周回来陪您康复。”李阿姨当时就红了眼眶。（五）目标5：住院期间无DVT发生（双下肢周径差＜2cm，无肿胀、疼痛、皮肤发红目标4：术后3天焦虑自评量表得分≤45分）措施：机械预防：持续使用气压泵（每天3次，每次30分钟），术后24小时穿梯度压力弹力袜（测量腿围选择L码）。药物预防：术后12小时开始皮下注射低分子肝素钠4000IU（Q12h），监测凝血功能（李阿姨术后第3天INR1.2，D-二聚体降至1.2μg/ml）。观察重点：每天测量双下肢髌骨上15cm、髌骨下10cm周径（李阿姨术后第2天右下肢髌骨下10cm周径较左下肢大1cm，予抬高下肢20，增加踝泵次数后第3天恢复对称）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理关节置换术的并发症就像“隐形的关卡”，早发现、早处理是关键。结合李阿姨的情况，我们重点关注以下3类：切口感染——“最棘手的敌人”风湿性关节炎患者因长期使用免疫抑制剂，感染风险比普通患者高2-3倍。我们每天观察切口3次：看颜色（正常淡红色，感染时暗红）、摸温度（正常与周围皮肤一致，感染时灼热）、压有无渗液（正常少量血清样渗液，感染时脓性）。李阿姨术后第5天，我们发现她体温升至37.8℃（基础体温36.5℃），切口周围皮肤发亮，立即汇报医生，急查血常规、降钙素原（PCT），结果PCT0.3ng/ml（正常＜0.5），考虑为吸收热，加强物理降温后第2天体温正常。假体周围骨折——“最危险的意外”李阿姨因长期关节炎导致骨质疏松（骨密度T值-2.8），术后翻身、活动时稍有不慎就可能骨折。我们指导她“三不”：不盘腿（避免髋关节内收）、不深蹲（膝关节屈曲＞90）、不突然扭转（如转身时先挪脚）；协助翻身时用枕头垫在双膝之间（保持双下肢外展）；如厕时使用加高马桶垫（减少膝关节屈曲角度）。关节脱位——“最需要警惕的细节”膝关节置换术后脱位虽少见（发生率＜1%），但一旦发生会严重影响功能。我们重点观察李阿姨的下肢力线：站立时双下肢是否对称，行走时有无“打软腿”；指导她坐椅子时选择有扶手的（方便借力站起），避免坐矮凳（术后3个月内凳子高度需＞40cm）。07健康教育健康教育出院前一天，李阿姨坐在床边，摸着膝盖说：“护士，我现在能自己走到护士站了，就是不知道回家该注意啥？”健康教育不是简单的“发手册”，而是要“把知识种进患者心里”。我们为她制定了“三阶教育计划”：术后1-3个月：“保护期”活动：继续使用助行器（3个月内避免单腿负重），每天行走不超过30分钟（分2-3次）；避免爬楼梯（必要时“好腿先上，坏腿先下”）；禁止跑步、爬山、广场舞。用药：继续服用低分子肝素至术后4周（预防DVT），甲氨蝶呤术后2周恢复原剂量（需每月查肝功能），钙剂（碳酸钙D3片600mg/日）+骨化三醇（0.25μg/日）抗骨质疏松。观察：若出现切口红肿热痛、体温＞38.5℃、关节突然剧痛，立即返院。术后3-6个月：“强化期”康复：在康复师指导下进行平衡训练（单腿站立5秒/次，10次/日）、抗阻训练（使用弹力带做膝关节伸展）；可以游泳（水温＞26℃）、骑自行车（座椅调高，避免膝关节过度屈曲）。生活：逐步恢复轻家务（如擦桌子、择菜），避免提重物（＞5kg）；注意关节保暖（冬季戴护膝，避免空调直吹）。术后6个月以上：“维持期”复查：每6个月拍X线片（观察假体位置），每年查骨密度；若出现关节活动度下降、疼痛复发，及时就诊。心态：鼓励李阿姨参加“关节置换康复群”，分享经验；提醒她“关节是‘工具’，用得太狠会磨损，用得太少会僵硬，找到‘适度’最重要”。08总结总结写这份课件时，我翻出了李阿姨出院时的合影——她站得笔直，笑容比初入院时灿烂了十倍。她说：“现在能自己下楼买菜，还能给外孙女织毛衣，这关节换得值！”