内科学总论脑血管疾病诊疗课件

内科学总论脑血管疾病诊疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在神经科病房的走廊里，看着护士站墙上那幅“时间就是大脑”的警示标语，我总会想起三年前参与抢救的一位脑卒中患者——当时他从发病到入院用了4个多小时，虽及时溶栓但仍遗留轻度肢体障碍。这个病例让我深刻意识到：脑血管疾病（CVD）不仅是内科的“急重症堡垒”，更是一场与时间、与神经细胞凋亡速度的“生死赛跑”。根据《中国脑卒中防治报告2022》数据，我国脑卒中发病率以每年8.7%的速度增长，现患病人数超1300万，每5位死亡者中至少1人死于脑卒中；更严峻的是，约70%的幸存者存在不同程度的功能障碍，给家庭和社会带来沉重负担。作为临床护理工作者，我们不仅要配合医生完成急性期救治，更要在康复期、后遗症期全程介入，帮助患者最大程度恢复功能、回归生活——这是我们的责任，更是职业赋予的温度。02病例介绍病例介绍记得去年11月的一个清晨，急诊科用平车推来一位68岁的患者王大爷。他老伴攥着病历本，声音带着哭腔：“早上5点说头疼，左手拿不住筷子，7点发现左边胳膊腿都动不了，说话也含糊……”王大爷有10年高血压病史，平时总说“血压高不难受就不用吃药”，近3个月自行停药；有吸烟史30年，日均10支；否认糖尿病史。查体：体温36.8℃，心率88次/分，血压185/105mmHg（右）、180/100mmHg（左），意识清楚但反应迟钝，混合性失语（能理解简单指令但表达困难），左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级（上肢不能抬起，下肢无主动运动），右侧肌力5级；左侧肢体痛觉减退，腱反射亢进，巴宾斯基征阳性。NIHSS评分12分（中度神经功能缺损）。急诊头颅CT未见高密度影（排除脑出血），CTA提示右侧大脑中动脉M1段重度狭窄，考虑急性缺血性脑卒中（TOAST分型：大动脉粥样硬化型），发病时间窗4.5小时内，符合静脉溶栓指征。03护理评估护理评估面对王大爷，我们的护理评估必须“快而全”。首先是生命体征与神经功能：血压显著升高（需警惕溶栓后出血风险），心率齐无房颤（排除心源性栓塞）；意识状态（嗜睡-清醒波动）、瞳孔（等大等圆，对光反射灵敏）、语言功能（混合性失语）、肢体肌力（左侧0级）是重点监测项。其次是并发症风险评估：患者左侧肢体完全瘫痪，Braden压疮评分12分（中风险）；洼田饮水试验Ⅴ级（重度吞咽障碍，误吸风险高）；D-二聚体0.8μg/mL（正常＜0.5），结合卧床状态，深静脉血栓（DVT）风险为中高危。再者是心理与社会支持：王大爷老伴退休前是小学教师，平时负责照顾家庭，面对突发疾病明显焦虑（反复询问“能恢复吗？会不会瘫了？”）；儿子在外地工作，3天后才能赶回，目前主要照护者为老伴，缺乏照护经验。123护理评估最后是生活方式与基础疾病管理：患者长期高血压未规范服药，吸烟史明确，这些都是脑卒中复发的高危因素，需在后续护理中重点干预。04护理诊断护理诊断1通过系统评估，我们梳理出以下5项核心护理诊断：2躯体活动障碍：与右侧大脑中动脉供血区梗死致左侧肢体肌力0级有关。3吞咽障碍：与中枢性延髓麻痹引起的吞咽反射减弱有关（洼田试验Ⅴ级）。6潜在并发症：颅内出血、肺部感染、深静脉血栓，与溶栓治疗、吞咽障碍、肢体活动减少有关。5焦虑：与突发肢体瘫痪、语言障碍及疾病预后不确定性有关（家属SAS评分52分，轻度焦虑）。4有皮肤完整性受损的危险：与左侧肢体自主活动丧失、长期卧床有关（Braden评分12分）。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“急性期-康复早期-恢复期”分阶段目标，并细化为具体措施：目标1：2周内患者左侧肢体肌力提升至2级（可水平移动），能在辅助下完成床-轮椅转移。措施：良肢位摆放（急性期）：仰卧位时患肩前伸、肘伸直、腕背屈，患侧臀部及大腿下垫软枕防外旋；侧卧位时患侧在上，背部垫枕支撑，避免压迫患侧肢体。每2小时翻身1次，记录体位变化。早期康复介入（溶栓24小时后无出血征象）：由康复治疗师指导进行被动关节活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝），每日3次，每次15分钟；同时进行Bobath握手训练（健手带动患手做上举动作），增强患侧感知。护理目标与措施渐进式主动训练（肌力1级时）：使用弹力带辅助患侧上肢前屈，下肢进行桥式运动（抬臀训练核心肌力），每日2组，每组10次。目标2：1周内洼田饮水试验降至Ⅲ级（能分2次咽下，无呛咳），经口进食时误吸风险降低。措施：吞咽功能训练：指导患者进行空吞咽训练（每日3次，每次10组），冰刺激咽后壁（用冰棉棒轻触软腭、咽后壁，每次5秒，重复10次）以增强吞咽反射。进食管理：选择糊状或布丁状食物（如稠粥、鸡蛋羹），避免稀液体；喂食时抬高床头30，头略前倾，从健侧缓慢喂食，每次喂食量5-10mL，观察吞咽后有无咳嗽、声音嘶哑。护理目标与措施误吸应急预案：床旁备负压吸引装置，若发生误吸立即头偏向一侧，启动吸引，必要时通知医生行纤维喉镜检查。目标3：住院期间皮肤完整，无压疮发生。措施：每2小时翻身并记录，使用气垫床（压力30mmHg），骨隆突处（骶尾、足跟）贴泡沫敷料保护。每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁干燥；及时更换潮湿的床单、尿垫（王大爷有尿失禁，使用成人纸尿裤，每4小时检查1次）。评估营养状况（血清白蛋白38g/L，偏低），与营养师协作调整饮食（增加优质蛋白，如鱼肉、乳清蛋白粉）。护理目标与措施目标4：3天内患者及家属焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分）。措施：个体化沟通：王大爷混合性失语，我们用图片卡（如“渴”“疼”）辅助交流，每次沟通前轻触其手背吸引注意力；对老伴，每天晨交班后用10分钟讲解当日治疗护理计划（如“今天会做康复训练，主要是活动胳膊腿，您可以在旁边学手法”）。成功案例激励：带老伴参观同病房一位2周前入院、现能扶拐行走的患者，直观展示康复效果。家庭支持强化：联系王大爷儿子视频通话，让他表达“我们一起努力，爸一定能好起来”，缓解老伴“孤军奋战”的压力。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脑血管疾病的并发症像“暗礁”，稍有疏忽就可能颠覆治疗成果。我们重点关注以下4类：颅内出血（溶栓后最危险的并发症）观察要点：每15-30分钟监测意识（GCS评分）、瞳孔（直径、对光反射）、血压（目标140-160/90-100mmHg，避免过高诱发出血）；若患者突然意识模糊、剧烈头痛、呕吐（喷射性），立即通知医生。应对措施：备齐急救药品（如鱼精蛋白、血小板悬液），紧急复查头颅CT，必要时转神经外科手术。肺部感染（吞咽障碍患者的“隐形杀手”）观察要点：每4小时监测体温，听诊双肺呼吸音（尤其背部）；若出现咳嗽、咳黄痰、呼吸频率＞24次/分，立即查血常规、C反应蛋白。预防措施：每日2次口腔护理（用氯己定含漱液）；指导家属叩背排痰（手掌呈杯状，从下往上、从外往内叩击）；雾化吸入（布地奈德+生理盐水）稀释痰液。深静脉血栓（DVT）观察要点：每日检查双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），若患侧较健侧增粗＞2cm，或出现皮肤发红、皮温升高，警惕DVT。预防措施：使用间歇性气压治疗仪（每日2次，每次30分钟）；指导健侧下肢做踝泵运动（勾脚-伸脚，每日3组，每组20次）；低分子肝素4000IU皮下注射（无出血禁忌时）。肩手综合征（康复期常见并发症）观察要点：注意患侧肩、手部是否肿胀、疼痛，皮肤温度是否升高（患侧＞健侧2℃需警惕）。预防措施：避免患侧肢体受压（如输液时选择健侧）；被动活动肩关节时避免过度牵拉（角度不超过90）；肿胀时用弹性绷带从指尖向近端缠绕（“向心缠绕法”）。07健康教育健康教育王大爷住院第14天，左侧肌力升至2级（能抬离床面），洼田试验Ⅲ级（可小口饮水），准备出院。此时的健康教育不是“说教”，而是帮他和家属建立“终身管理”的意识。1.急性期（住院期间）：重点是“防复发、促配合”。用药指导：强调降压药（氨氯地平5mgqd）需终身服用，不可自行停药；阿司匹林100mgqd抗血小板，注意观察有无黑便、牙龈出血。体位与活动：告知“起床三步曲”（平卧30秒→坐起30秒→站立30秒），避免体位性低血压；回家后继续良肢位摆放（可用枕头固定患侧肢体）。健康教育2.恢复期（出院1-3个月）：核心是“康复训练+生活方式干预”。康复计划：制定“每日训练表”（如上午：被动关节活动20分钟+桥式运动10次；下午：健手带动患手抓握训练15分钟），建议到社区康复中心进行PT/OT治疗。饮食管理：采用“地中海饮食模式”（多吃新鲜蔬果、全谷物，适量坚果，限制红肉），每日盐＜5g，油＜25g；王大爷爱喝浓茶，指导改为淡茶或无糖豆浆。3.长期管理（3个月后）：关键是“定期随访+识别复发信号”。复诊计划：出院后1个月查血脂、肝肾功能（监测他汀类药物副作用），3个月复查颈部血管超声（评估动脉狭窄进展）。快速识别“FAST”：教会王大爷和老伴——F（Face，面部不对称）、A（Arm，手臂无力）、S（Speech，言语不清）、T（Time，立即就医）。08总结总结合上王大爷的出院病历，他老伴塞给我一盒自己包的饺子：“小陈护士，要不是你们每天盯着康复、教我怎么喂饭，老头子现在可能还瘫在床上……”这句话比任何评优证书都珍贵。脑血管疾病的诊疗从来不是“医生开药、护士执行”的单向模式，而是“医疗-护理-康复-患者-家属”的五维协作。从急诊溶栓时的“分秒必争”，到康复期的“寸步必争”，护理贯穿全程——我