内科学总论缩窄性心包炎诊疗课件

内科学总论缩窄性心包炎诊疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为心内科工作近十年的护士，我对缩窄性心包炎的“顽固”印象深刻。这种因心包慢性炎症导致心包增厚、粘连甚至钙化的疾病，就像给心脏套上了一层“硬壳”，让心脏舒张受限，全身血液回流受阻。记得刚入职时，带教老师指着超声心动图上“僵硬的心包”说：“别小看这层膜，它能让患者从活动后气短发展到躺不平、吃不下，最后全身水肿。”我国缩窄性心包炎的病因以结核性最常见（约占30%-50%），其次是特发性、化脓性或心脏术后遗留。患者多在急性心包炎后数月至数年发病，起病隐匿，常被误认为“心衰”或“肝硬化”。临床中，我见过太多患者因早期症状不典型（如乏力、食欲差）未及时就医，等到出现颈静脉怒张、腹水才确诊，此时心包已严重增厚，治疗难度大大增加。护理工作在缩窄性心包炎的全程管理中至关重要——从早期识别症状、配合医生明确诊断，到围手术期（心包剥脱术）的监护，再到术后康复指导，每个环节都需要护士细致观察与专业干预。今天，我以近期管过的一位患者为例，和大家分享缩窄性心包炎的护理实践。02病例介绍病例介绍张叔，58岁，建筑工人，2023年9月入院。主诉：“活动后气短3个月，加重伴腹胀、双下肢肿1周。”第一次见他时，他半坐在病床上，呼吸频率26次/分，额角挂着汗珠。家属说：“他最近半个月连爬2层楼都费劲，夜里得垫3个枕头睡觉，肚子胀得吃不下饭，腿肿得袜子都勒出印子。”追问病史：3年前曾患“结核性胸膜炎”，规律抗结核治疗1年，当时未查心包。近3个月无明显诱因出现乏力、食欲减退，未重视。查体：血压105/70mmHg，颈静脉怒张（半卧位时充盈至下颌角），肝肋下3指（有压痛），移动性浊音（+），双下肢凹陷性水肿（++）。心尖搏动弱，未闻及杂音，但可闻及心包叩击音（舒张早期额外心音）。病例介绍辅助检查：NT-proBNP（N末端B型钠尿肽原）680pg/ml（轻度升高），肝肾功能提示白蛋白32g/L（低蛋白血症），结核菌素试验（+）。心脏超声：心包增厚（最厚处约4mm），回声增强，心室舒张期充盈受限，下腔静脉增宽（2.5cm，吸气时塌陷率<50%）。心脏CT：心包钙化（左心室表面见线状高密度影）。结合病史、体征及检查，确诊为“缩窄性心包炎（结核性）”。医生制定方案：先予抗结核（异烟肼+利福平+乙胺丁醇）、利尿（呋塞米+螺内酯）、补充白蛋白等治疗，待一般情况改善后行心包剥脱术。03护理评估护理评估面对张叔，我们从“生理-心理-社会”多维度展开评估：健康史评估重点追溯感染与治疗线索：3年前结核性胸膜炎治疗是否规范？患者回忆：“当时吃了1年药，复查胸片说好了，就没再管。”这可能是心包受累的根源——结核分枝杆菌可经淋巴或直接蔓延至心包，若早期未控制，易进展为缩窄。身体状况评估症状评估：活动耐力下降（平地步行50米即气短）、夜间阵发性呼吸困难（需高枕卧位）、消化道淤血（腹胀、食欲差，近1周体重增加3kg）。体征评估：颈静脉怒张（提示中心静脉压升高）、肝大伴压痛（肝淤血）、腹水（移动性浊音阳性）、双下肢水肿（凹陷性）、心包叩击音（心包增厚导致心室舒张突然受限）。辅助检查解读：超声显示“心室充盈受限”是核心，CT钙化提示病变慢性化，低白蛋白血症加重了水肿（胶体渗透压降低）。心理社会评估张叔是家里顶梁柱，生病后无法工作，每月还要承担药费，反复说“拖累家人”；因腹胀、呼吸困难影响睡眠，情绪低落，查房时总低头沉默。家属虽尽力照顾，但对“心包剥脱术”风险（如出血、低心排）充满担忧，多次问：“这手术到底能不能做？”04护理诊断护理诊断营养失调：低于机体需要量与胃肠淤血致食欲减退、低蛋白血症有关（依据：白蛋白32g/L，近1个月体重下降4kg）。05焦虑与疾病反复、担心手术风险及经济负担有关（依据：情绪低落，反复询问“手术安全吗”）。06活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足有关（依据：活动后气短，平地步行50米即需休息）。03气体交换受损与肺淤血、胸腔积液（潜在）有关（依据：呼吸频率26次/分，半卧位呼吸）。04基于评估，我们梳理出5个主要护理诊断：01体液过多与心包缩窄致静脉回流受阻、低蛋白血症有关（依据：腹水、双下肢水肿，体重增加，颈静脉怒张）。0205护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“缓解症状-改善功能-心理支持”的分层目标，并落实到日常护理中。（一）目标1：2周内体液过多症状减轻（腹围减少5cm，双下肢水肿消退至+，每日尿量≥1500ml）措施：限钠限水：与营养科协作制定饮食（每日钠摄入<2g，相当于酱油10ml或盐5g），告知患者避免腌菜、酱肉，家属送餐时核对菜品。利尿剂管理：呋塞米20mgbid口服，螺内酯40mgqd口服，每日上午8点、下午3点给药（避免夜间频繁排尿影响睡眠）。观察尿量（记录24小时出入量，目标尿量=前1日尿量+500ml），监测血钾（螺内酯保钾，呋塞米排钾，警惕低钾或高钾）。张叔用药第3天尿量达2000ml，护士及时提醒医生复查血钾（3.8mmol/L，正常）。护理目标与措施体位与皮肤护理：协助半卧位（抬高床头30-45），减轻回心血量；双下肢抬高15-20，促进静脉回流。每日同一时间测量腹围（平脐周）、体重（晨起空腹、排尿后），发现腹围从98cm降至93cm，体重从72kg降至69kg，说明液体潴留缓解。（二）目标2：1周内活动耐力提升（可平地步行100米无明显气短）措施：活动分级指导：从床上被动运动（护士协助抬腿、屈伸踝关节，每日3次，每次10分钟）过渡到床边静坐（每日2次，每次10分钟），再到室内慢走（家属陪同，从5米开始，逐步增加）。每次活动前评估心率（<100次/分）、呼吸（<24次/分），活动中监测有无头晕、胸痛，结束后休息15分钟再记录感受。张叔第5天能在病房走2个来回（约80米），说“比之前有力气了”。护理目标与措施氧疗支持：活动时予低流量吸氧（2L/min），改善组织供氧，避免因缺氧加重乏力。（三）目标3：48小时内呼吸频率降至20次/分以下，能平卧（高枕1个）措施：呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时腹部鼓起，呼气时收缩，每分钟8-10次），减轻呼吸肌疲劳。张叔一开始总“用胸使劲”，护士把手放在他腹部，说：“跟我学，吸气——鼓肚子，呼气——慢慢缩，对，就这样！”胸腔积液监测：每日听诊双肺底（若出现湿啰音或呼吸音减弱，提示可能有积液），配合医生行床旁超声，本例未发现明显积液。（四）目标4：1周内白蛋白升至35g/L以上，食欲改善（每日进食量≥1500kc护理目标与措施al）措施：饮食干预：鼓励高蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白粉）、高热量（米饭、面条）、易消化饮食（避免产气食物如豆类、碳酸饮料）。张叔总说“肚子胀吃不下”，护士就把三餐分成5-6小份，建议“每2小时吃一点，比如喝半碗粥加个鸡蛋羹”。静脉补充：遵医嘱输注人血白蛋白10gqod，输注后予呋塞米20mg静推（促进白蛋白进入组织间隙后回吸收）。输注时密切观察有无过敏反应（皮疹、寒战），本例未出现。护理目标与措施（五）目标5：3天内焦虑评分（SAS量表）从60分（中度焦虑）降至50分以下措施：疾病知识讲解：用通俗语言解释“心包像心脏的‘外衣’，现在这件‘外衣’变硬了，手术就是把它剥掉，心脏就能正常跳动”。展示同类患者术后恢复的照片（经家属同意），张叔看后说：“原来做完手术能下地走路啊！”经济支持协调：联系医院社工部，协助申请慢性病补助，减轻家庭负担。家属参与：组织家属沟通会，教他们“多听他说，少提‘别担心’，可以说‘我们一起慢慢来’”。张叔的儿子后来告诉我：“以前我总让他‘放宽心’，现在我陪他聊以前盖房子的事，他话多了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理缩窄性心包炎本身及手术（心包剥脱术）均可能引发严重并发症，护理需“眼尖手快”。术前并发症：心力衰竭急性加重表现：突发端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、心率>120次/分、血压下降。护理关键：立即取半坐位、高流量吸氧（6-8L/min）、遵医嘱静推呋塞米+毛花苷丙，同时准备气管插管（极危重时）。张叔术前未出现此情况，但我们每日听诊肺底、监测BNP（从680降至450pg/ml），防患于未然。术后并发症：低心排综合征（最常见）心包剥脱后，长期受压的心肌突然“解放”，可能收缩无力，导致血压低、尿量少（<0.5ml/kg/h）、皮肤湿冷。护理要点：严密监测：术后24小时持续心电监护，每小时记录血压（目标≥90/60mmHg）、中心静脉压（CVP，目标8-12cmH₂O）、尿量（留置导尿）。容量管理：根据CVP调整补液速度（CVP低、血压低→快速补液；CVP高、血压低→用正性肌力药如多巴胺）。张叔术后第1天CVP15cmH₂O（偏高），血压85/50mmHg，遵医嘱予多巴胺2μg/kg/min泵入，30分钟后血压升至95/60mmHg，CVP降至12cmH₂O。保暖与镇静：用温毯维持体温36-37℃（低体温加重心肌抑制），躁动时予地西泮肌注（避免耗氧增加）。其他并发症：心律失常、出血术后易发生房性早搏、房颤（心肌缺血或牵拉刺激），需持续心电监护，发现频发早搏（>5次/分）或房颤（心率>100次/分）及时通知医生。若引流管每小时引流量>200ml（持续2小时），提示活动性出血，需紧急处理。07健康教育健康教育张叔术后恢复顺利，10天后出院。出院前，我们针对“抗结核治疗、康复锻炼、复诊”做了详细指导：疾病知识：“为什么要坚持抗结核？”“您的心包缩窄和结核有关，虽然现在手术剥脱了心包，但体内可能还有结核菌，必须规律吃抗结核药1年（异烟肼、利福平、乙胺丁醇），漏服可能导致耐药，前3个月每月查肝肾功能（抗结核药可能伤肝）。”用药指导：“利尿剂能随便停吗？”“术后3个月内可能还需要小剂量利尿剂（如呋塞米10mgqd），不能自己停药或加量。如果出现乏力、腿软（可能低钾），或尿量突然减少（<1000ml/天），要及时来医院。”饮食运动：“能干活吗？”“3个月内避免重体力劳动（如搬砖），可以散步（每天2次，每次20分钟）、打太极。饮食还是要少盐（每天盐<5g），多吃鸡蛋、鱼肉（每天至少1个鸡蛋+2两瘦肉），别喝酒。”复诊提醒：“哪些情况要马上来？”“如果又出现气短加重、不能平卧，或者肚子胀、腿肿，或者发烧（>38℃），一定要及时来医院，可能是心包再缩窄或结核复发。”08总结总结从张叔的案例中，我深刻体会到：缩窄性心包炎的护理是“细节决定成